Nỗi lo về tư thế ngủ trong thai kỳ
Nhiều phụ nữ mang thai thường truyền tai nhau quy tắc phải nằm nghiêng hoàn toàn sang bên trái để thai nhi nhận được nhiều dưỡng chất nhất. Nỗi sợ hãi vô tình nằm ngửa hoặc xoay người sang phải trong lúc ngủ khiến không ít thai phụ căng thẳng, thậm chí mất ngủ kéo dài. Liệu quan niệm này có hoàn toàn chính xác dưới góc nhìn của huyết động học hiện đại?
Câu trả lời ngắn gọn là nằm nghiêng trái mang lại điều kiện giải phẫu thông thoáng nhất cho dòng máu tĩnh mạch trở về tim mẹ. Tuy nhiên, bằng chứng khoa học cho thấy nằm nghiêng bên phải cũng đem lại lưu lượng tuần hoàn tử cung - nhau thai và mức tiêu thụ oxy tương đương. Do đó, thai phụ không cần phải ép mình cố định duy nhất một tư thế suốt đêm dẫn đến kiệt sức.
Vì sao tư thế của mẹ lại ảnh hưởng đến huyết động?
Khi thai nhi và tử cung lớn dần trong các tháng cuối, khối lượng nặng nề này tạo áp lực trực tiếp lên các mạch máu lớn nằm sát cột sống của người mẹ. Tĩnh mạch chủ dưới là mạch máu lớn có thành mỏng, nằm hơi lệch về phía bên phải cột sống thắt lưng, chịu trách nhiệm dẫn máu từ nửa dưới cơ thể về tim. Ngược lại, động mạch chủ bụng có thành cơ dày hơn, chịu áp lực tốt hơn và nằm lệch về phía bên trái.
Nằm ngửa trong giai đoạn cuối thai kỳ khiến tử cung chèn ép trực tiếp lên tĩnh mạch chủ dưới, làm cản trở máu hồi lưu về tim [1]. Tình trạng này có liên quan đến nguy cơ thai chết lưu muộn, xuất phát từ việc suy giảm cung lượng tim và giảm tưới máu tử cung - nhau [2]. Khi máu về tim bị tắc nghẽn, cung lượng tim của mẹ giảm sút, kéo theo huyết áp tụt và giảm lượng máu giàu dưỡng chất đi nuôi các cơ quan cũng như thai nhi [1]. Để giải tỏa áp lực này, cơ thể cần nghiêng sang bên để tử cung trượt khỏi tĩnh mạch chủ.
Bằng chứng từ các nghiên cứu huyết động học chuyên sâu
Các nhà khoa học đã sử dụng nhiều kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tiên tiến như siêu âm và chụp cộng hưởng từ (MRI) để định lượng chính xác sự thay đổi của dòng máu theo từng tư thế.
Trước hết, kích thước tĩnh mạch chủ dưới thay đổi rõ rệt giữa nằm ngửa và nằm nghiêng trái. Một nghiên cứu tiến hành đo đường kính và diện tích tĩnh mạch chủ dưới bằng siêu âm trên 32 phụ nữ không mang thai và 214 thai phụ cho thấy kích thước mạch máu này ở tuần thai 4-7 lớn hơn người không mang thai, rồi giảm dần ở giai đoạn đầu thai kỳ [3]. Đáng chú ý, từ sau tuần thai thứ 16, khi thai phụ nằm ngửa, kích thước tĩnh mạch chủ dưới giữ nguyên không đổi theo tuổi thai [3]. Ngược lại, khi chuyển sang tư thế nằm nghiêng trái hoàn toàn, kích thước tĩnh mạch chủ dưới lại tăng dần theo sự phát triển của thai kỳ, phản ánh sự mở rộng thể tích máu bình thường ở mẹ [3]. Giới hạn của nghiên cứu này là chỉ khảo sát hình thái mạch qua siêu âm mà chưa đo trực tiếp cung lượng tim.
Khi xem xét chi tiết lưu lượng máu bằng máy chụp cộng hưởng từ 3T, một nghiên cứu trên 12 thai phụ mang đơn thai ở tuần 35 đến 38 đã chỉ ra sự sụt giảm nghiêm trọng khi nằm ngửa [1]. Khi nằm ngửa so với nằm nghiêng trái, cung lượng tim của người mẹ giảm 16,4% [1]. Lưu lượng máu qua tĩnh mạch chủ dưới tại vị trí nguyên ủy giảm tới 85,3% và giảm 44,4% tại vị trí ngang mức tĩnh mạch thận [1]. Mặc dù lưu lượng động mạch chủ bụng tại mức tĩnh mạch thận không đổi, dòng máu qua động mạch chủ bụng ở vị trí phân đôi lại giảm 32,3% [1]. Điểm thú vị là cơ thể mẹ tự kích hoạt hệ thống tĩnh mạch đơn để bù trừ, khiến lưu lượng máu qua tĩnh mạch đơn tăng vọt 220% khi nằm ngửa [1].
Để kiểm tra phản ứng này ở những thai phụ gặp triệu chứng khó chịu, một nghiên cứu MRI so sánh 12 thai phụ không triệu chứng và 10 thai phụ có hội chứng hạ huyết áp tư thế nằm ngửa ở tuần 34 đến 38 [4]. Hội chứng này được định nghĩa là tình trạng huyết áp tâm thu tụt từ 15 đến 30 mmHg hoặc nhịp tim tăng 20 nhịp/phút khi nằm ngửa [4]. Kết quả cho thấy nhóm có triệu chứng bị suy giảm đáng kể lưu lượng tĩnh mạch đơn so với nhóm bình thường (chênh lệch -0,15 L/phút) [4]. Nhóm có triệu chứng cũng không thể hiện sự thích ứng bù trừ có ý nghĩa thống kê về nhịp tim (thay đổi 4,5 nhịp/phút) [4]. Tuy vậy, cả hai nhóm đều có đáp ứng chung là giảm lưu lượng tĩnh mạch chủ dưới, giảm cung lượng tim và tăng lưu lượng tĩnh mạch đơn khi nằm ngửa [4].
Không chỉ tư thế nằm ngửa, tư thế nằm sấp cũng được đưa vào đánh giá khoa học. Một nghiên cứu trên 21 phụ nữ mang thai trên 28 tuần tuổi thực hiện theo dõi cung lượng tim không xâm lấn và nhịp tim thai liên tục khi nằm nghiêng trái 20 phút, nằm sấp 30 phút, rồi trở lại nghiêng trái 20 phút [2]. Khi nằm sấp, huyết áp tâm thu tăng từ 104 lên 109 mmHg, huyết áp tâm trương tăng từ 67 lên 74 mmHg, sức cản mạch máu toàn hệ thống tăng từ 1075 lên 1302 dyne.s-1cm-5, trong khi cung lượng tim giảm từ 7,1 xuống 5,7 mL/phút [2]. Mặc dù nhịp tim thai cơ bản và biến thiên không đổi, tỷ lệ nhịp tăng của thai nhi lại giảm từ 95% xuống 86% khi mẹ nằm sấp [2]. Mức độ lo âu của thai phụ giảm sau thử nghiệm nhưng sự thoải mái cũng giảm nhẹ [2].
Nằm nghiêng trái có vượt trội hoàn toàn so với nghiêng phải?
Đây là điểm mấu chốt thường bị hiểu lầm. Giải phẫu học cho thấy tĩnh mạch chủ nằm bên phải, nên về mặt cơ học, nghiêng trái sẽ giải phóng tĩnh mạch hoàn hảo hơn. Tuy nhiên, các đo đạc huyết động học thực tế cho thấy sự khác biệt giữa hai bên không quá lớn như nhiều người vẫn nghĩ.
Một nghiên cứu MRI trên 10 thai phụ có thai kỳ bình thường ở tuần 34 đến 38 nhằm so sánh tư thế nằm nghiêng trái và nghiêng phải [5]. Kết quả ghi nhận lưu lượng máu qua tĩnh mạch chủ dưới ở đoạn trên tĩnh mạch thận khi nằm nghiêng phải giảm 35% so với nằm nghiêng trái (chênh lệch trung bình 1,01 L/phút) [5]. Dẫu vậy, lưu lượng máu qua tĩnh mạch chủ dưới tại vị trí hình thành ban đầu và lưu lượng qua tĩnh mạch đơn không có sự khác biệt đáng kể giữa hai tư thế [5]. Quan trọng hơn hết, cung lượng tim của người mẹ và lưu lượng máu qua động mạch chủ bụng hoàn toàn không bị ảnh hưởng khác biệt giữa nghiêng trái và nghiêng phải [5].
Vấn đề cung cấp oxy trực tiếp cho thai nhi đã được làm sáng tỏ qua một nghiên cứu MRI đánh giá 20 thai phụ khỏe mạnh ở tuần thứ 36 ± 2 [6]. Nghiên cứu đo lường vận chuyển oxy trên nhiều mạch máu bao gồm động mạch chủ ngực, động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ dưới, động mạch tử cung và tĩnh mạch rốn [6]. Kết quả chỉ ra thai phụ nằm ngửa có cung lượng tim và lượng oxy phân phối qua động mạch chủ bụng, động mạch tử cung và động mạch chậu ngoài thấp hơn so với khi nằm nghiêng trái hoặc nghiêng phải [6]. Tuy nhiên, mức tiêu thụ oxy thực tế của tử cung mang thai, thai nhi, bánh nhau và chi dưới không hề bị thay đổi theo tư thế [6]. Đặc biệt, mức độ vận chuyển và tiêu thụ oxy của thai và nhau thai hoàn toàn tương đương nhau giữa tư thế nghiêng trái và nghiêng phải [6]. Mẹ nằm ngửa có sự gia tăng lưu lượng tĩnh mạch cạnh sống và tỷ lệ lưu lượng tĩnh mạch chủ/tĩnh mạch cạnh sống giảm, trong khi lưu lượng tĩnh mạch buồng trứng không đổi, thể hiện đây là đường dẫn lưu vùng chậu không bị tư thế tác động [6].
Độ nghiêng bao nhiêu là đủ để giải phóng chèn ép?
Thai phụ không nhất thiết phải nằm nghiêng dốc đứng 90 độ, một tư thế rất khó duy trì khi ngủ. Các nghiên cứu đã phân tích góc nghiêng tối ưu bằng đệm xốp chuyên dụng.
Một nghiên cứu chụp MRI trên 10 sản phụ đủ tháng và 10 phụ nữ không mang thai để đo thể tích mạch máu ở tư thế nằm ngửa và các góc nghiêng trái 15, 30 và 45 độ [7]. Thể tích động mạch chủ bụng không có sự khác biệt giữa sản phụ và người không mang thai khi nằm ngửa (12,7 mL so với 12,6 mL) và không đổi giữa các góc nghiêng [7]. Ngược lại, thể tích tĩnh mạch chủ dưới ở sản phụ nằm ngửa bị xẹp xuống chỉ còn 3,2 mL so với 17,5 mL ở người không mang thai [7]. Đáng chú ý, nghiêng trái ở góc 15 độ chưa đủ để giải phóng chèn ép khi thể tích tĩnh mạch chỉ đạt 3,0 mL [7]. Thể tích này chỉ thực sự tăng lên đáng kể khi sản phụ nghiêng trái 30 độ (đạt 11,5 mL) và 45 độ (đạt 10,9 mL) [7].
Để so sánh góc nghiêng giữa hai bên, một thử nghiệm MRI khác trên 13 thai phụ ở tuần 31 đến 39 đã so sánh tư thế nằm ngửa với các góc nghiêng trái 15 độ, 30 độ và nghiêng phải 15 độ, 30 độ [8]. Thể tích động mạch chủ không đổi ở tất cả các tư thế [8]. Thể tích trung bình của tĩnh mạch chủ dưới ở tư thế nghiêng trái 30 độ đạt giá trị lớn nhất (10,7 mL), vượt trội rõ rệt so với nghiêng phải 15 độ (5,9 mL), nghiêng phải 30 độ (5,9 mL) và nằm ngửa (5,2 mL) [8]. Trong khi đó, thể tích tĩnh mạch chủ ở góc nghiêng trái 15 độ (5,6 mL) không khác biệt so với nghiêng phải 15 độ hay nghiêng phải 30 độ [8]. Điều này chứng minh góc nghiêng 30 độ sang trái mở rộng thể tích tĩnh mạch chủ dưới tối đa [8].
Hiểu lầm thường gặp và giới hạn của bằng chứng
Nhiều người lầm tưởng rằng chỉ cần ngủ sai tư thế nghiêng trái vài chục phút, thai nhi sẽ lập tức bị thiếu oxy nghiêm trọng. Thực tế sinh lý cho thấy cơ thể mẹ có các cơ chế bù trừ rất linh hoạt thông qua hệ thống tĩnh mạch đơn và tĩnh mạch cạnh sống để duy trì hồi lưu máu [2, 3]. Hơn nữa, mức tiêu thụ oxy của bào thai và bánh nhau được duy trì ổn định trong các điều kiện thay đổi tư thế ngắn hạn [6].
Hiểu lầm thứ hai là cấm tuyệt đối nằm nghiêng bên phải. Như dữ liệu đo lường đã chỉ ra, dù nghiêng phải làm giảm 35% lưu lượng tĩnh mạch chủ dưới đoạn trên thận so với nghiêng trái [5], cung lượng tim của mẹ cũng như khả năng vận chuyển và tiêu thụ oxy của thai nhi giữa hai bên trái - phải là hoàn toàn tương đương [3, 6]. Do đó, nghiêng phải vẫn là một tư thế thay thế an toàn và hợp lý.
Tuy nhiên, các bằng chứng hiện có cũng tồn tại giới hạn nhất định. Đa số các thử nghiệm MRI và huyết động học được tiến hành trên cỡ mẫu nhỏ (từ 10 đến 21 phụ nữ) trong khoảng thời gian ngắn từ vài chục phút [1, 2, 6, 7, 8]. Các đo đạc này phản ánh tức thời tình trạng mạch máu khi thức, chưa thể bao quát trọn vẹn diễn biến kéo dài suốt giấc ngủ sâu 8 tiếng ban đêm.
Ai nên đặc biệt thận trọng với tư thế nằm?
Những phụ nữ mang thai từ tam cá nguyệt thứ hai trở đi, đặc biệt là giai đoạn sau 28 tuần đến lúc đủ tháng, cần hết sức lưu ý tránh tư thế nằm ngửa kéo dài [1, 2].
Nhóm thai phụ có biểu hiện của hội chứng hạ huyết áp khi nằm ngửa cần đặc biệt cảnh giác. Những người này khi nằm ngửa thường có dấu hiệu chóng mặt, vã mồ hôi, hoa mắt do giảm lưu lượng bù trừ qua tĩnh mạch đơn và thiếu phản ứng tăng nhịp tim thích ứng [4]. Ngoài ra, thai phụ mang đa thai, đa ối hoặc thai to khiến kích thước tử cung lớn hơn mức bình thường cũng sẽ chịu áp lực chèn ép mạch máu nặng nề hơn. Phụ nữ có tiền sử thai chậm tăng trưởng hoặc nghi ngờ suy giảm chức năng bánh nhau cần duy trì các tư thế tối ưu để hỗ trợ tưới máu tử cung tốt nhất có thể.
Hướng dẫn áp dụng tư thế ngủ thực tế cho mẹ bầu
Dựa trên các thông số khoa học, việc chăm sóc giấc ngủ trong thai kỳ nên được thực hiện linh hoạt và thoải mái:
- Tư thế ưu tiên: Nằm nghiêng sang bên trái là lựa chọn hàng đầu để tối đa hóa thể tích tĩnh mạch chủ dưới và giảm áp lực cho tuần hoàn [4, 7].
- Thay đổi khi mỏi: Thai phụ hoàn toàn có thể chuyển sang nằm nghiêng bên phải để thư giãn cơ thể và giảm áp lực lên hông, bởi tư thế này vẫn duy trì cung lượng tim và mức tiêu thụ oxy của thai nhi tương tự bên trái [3, 6].
- Tạo góc nghiêng chuẩn: Không cần nằm nghiêng dốc đứng 90 độ gây mỏi khớp. Sử dụng gối ôm hoặc đệm chèn sau lưng và dưới hông để tạo một góc nghiêng khoảng 30 độ là đủ để giải phóng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới [7, 8]. Một chiếc gối mềm kẹp giữa hai đầu gối sẽ giúp cân bằng khung chậu và giảm đau lưng.
- Xử lý khi vô tình tỉnh dậy ở tư thế nằm ngửa: Đừng hoảng sợ nếu nửa đêm phát hiện mình đang nằm ngửa. Cơ thể luôn có cơ chế tuần hoàn phụ trợ bù trừ [2, 3]. Thai phụ chỉ cần bình tĩnh xoay người nghiêng trở lại sang trái hoặc phải rồi tiếp tục ngủ.
- Tránh nằm sấp: Tư thế nằm sấp trong tam cá nguyệt thứ ba làm tăng sức cản mạch máu, tăng huyết áp, giảm cung lượng tim và giảm nhịp tăng của tim thai [2].
Tư thế ngủ nghiêng bên trái thực sự mang lại ưu thế giải phẫu vượt trội trong việc giải phóng tĩnh mạch chủ dưới và hỗ trợ hồi lưu máu [4, 7]. Dẫu vậy, nằm nghiêng bên phải vẫn là giải pháp thay thế rất tốt, đảm bảo đầy đủ oxy nuôi dưỡng thai nhi [6]. Mẹ bầu hãy lắng nghe cơ thể, sử dụng gối hỗ trợ và luân chuyển linh hoạt giữa hai bên nghiêng để có được giấc ngủ trọn vẹn và an toàn nhất cho cả mẹ lẫn con.
