Nhiều người bệnh suy thận mạn khi thấy đau nhức xương khớp thường có thói quen tự ý tìm mua các loại viên uống canxi để bồi bổ, tương tự như người lớn tuổi bị loãng xương thông thường. Tuy nhiên, việc đưa thêm canxi vào cơ thể người có tổn thương chức năng thận lại tiềm ẩn nhiều hiểm họa khôn lường đối với tính mạng nếu không được kiểm soát chặt chẽ. Thận hư tổn không chỉ làm mất khả năng đào thải độc chất mà còn phá vỡ thế cân bằng khoáng chất mong manh trong toàn bộ hệ tuần hoàn.
Đối với người bệnh suy thận mạn, tổng lượng canxi nạp vào cơ thể mỗi ngày—bao gồm cả thức ăn hằng ngày và thuốc uống—cần được kiểm soát nghiêm ngặt ở mức khoảng 1.000 mg mỗi ngày thay vì bổ sung tự do [1], [2]. Việc nạp quá nhiều canxi không giúp xương chắc khỏe hơn mà có nguy cơ cao dẫn đến tích tụ canxi ở các mô mềm và thành mạch máu [1]. Hậu quả của tình trạng này là xơ cứng mạch máu, suy tim và làm tăng nguy cơ tử vong sớm do biến cố tim mạch [3], [4].
Hiểu đúng về rối loạn khoáng chất và xương ở người suy thận
Thận đóng vai trò tối quan trọng trong việc duy trì trạng thái cân bằng giữa môi trường nội mô bên trong và các yếu tố hấp thu từ bên ngoài [1]. Khi chức năng thận suy giảm, hàng loạt cơ chế điều hòa tự nhiên đối với nồng độ canxi huyết thanh và sự chuyển hóa xương bình thường sẽ bị phá vỡ hoàn toàn [1]. Tình trạng phức tạp này trong y khoa được định danh là rối loạn khoáng chất và xương do bệnh thận mạn (CKD-MBD) [1].
Những bất thường trong việc giữ cân bằng canxi và phosphat cùng với các rối loạn chuyển hóa xương phát sinh từ rất sớm trong tiến trình của bệnh thận mạn [5]. Khi thận không còn lọc thải hiệu quả, nồng độ phosphat trong máu có xu hướng tăng cao, kéo theo sự xáo trộn nghiêm trọng của nồng độ canxi tuần hoàn [6], [7]. Lúc này, cơ thể người bệnh rơi vào tình thế tiến thoái lưỡng nan khi hệ xương bị mất khoáng chất nhưng khoáng chất thừa lại không thể đào thải ra ngoài theo nước tiểu.
Một vấn đề nan giải là khái niệm cân bằng canxi ở bệnh nhân thận thường bị hiểu sai trong đời sống hằng ngày [1]. Trạng thái cân bằng âm tính xảy ra khi lượng canxi đào thải vượt quá lượng hấp thu, làm tăng nguy cơ loãng xương và gãy xương [1]. Ngược lại, trạng thái cân bằng dương tính xảy ra khi lượng canxi tích lũy nhiều hơn mức cơ thể cần, dẫn đến nguy cơ vôi hóa mạch máu và các tai biến tim mạch nghiêm trọng [1].
Cơ chế khiến canxi lắng đọng và gây vôi hóa mô mềm
Trước đây, hiện tượng vôi hóa mạch máu từng bị xem là một quá trình thụ động đơn thuần do ion canxi và phosphat kết tủa tự do khi nồng độ của chúng trong máu vượt quá ngưỡng hòa tan [6]. Thế nhưng, các nghiên cứu chuyên sâu đã làm sáng tỏ rằng sự khoáng hóa ngoài xương thực chất là một quá trình sinh học chủ động và được điều hòa vô cùng phức tạp [6], [8].
Khi nồng độ canxi và phosphat trong huyết thanh tăng cao mạn tính, chúng sẽ kích thích các tế bào cơ trơn thành mạch máu chuyển hóa bất thường [6]. Quá trình này được gọi là sự biệt hóa dạng xương của tế bào cơ trơn mạch máu, khiến các tế bào vốn có nhiệm vụ co giãn mạch máu lại bắt đầu hoạt động tương tự như các tế bào tạo xương [6]. Khi đó, các tinh thể canxi phosphat sẽ lắng đọng dần tại lớp nội mạc và lớp trung mạc của thành mạch máu [7].
Sự xuất hiện của các mảng xơ hóa giàu khoáng chất này làm cho thành mạch bị xơ cứng và mất đi độ đàn hồi tự nhiên [7]. Ở cấp độ tế bào, sự tích tụ khoáng chất làm gia tăng tình trạng xơ hóa, thúc đẩy phản ứng viêm mạn tính và gây mất cân bằng oxy hóa [7]. Ngoài sự dư thừa các yếu tố kích thích vôi hóa như canxi, phosphat và cytokine gây viêm, quá trình này còn trở nên trầm trọng hơn khi cơ thể thiếu hụt các chất ức chế vôi hóa tự nhiên [6], [8].
Nghiên cứu khoa học nói gì về gánh nặng canxi ở bệnh thận?
Gánh nặng canxi đối với hệ thống tim mạch của bệnh nhân suy thận đã được ghi nhận qua nhiều công trình nghiên cứu trong nhiều năm qua. Một nghiên cứu tổng quan công bố năm 2005 về sự tích lũy canxi ở người bệnh lọc máu đã chỉ ra rằng trạng thái cân bằng canxi dương tính là hoàn toàn không thích hợp ở người trưởng thành [4]. Sự hấp thu canxi từ các hợp chất gắn phosphat chứa canxi rất dễ đẩy người bệnh vào tình trạng cân bằng dương tính này [4]. Đáng chú ý, hiện tượng vôi hóa mô mềm và mạch máu vẫn có thể tiến triển âm thầm ngay cả khi xét nghiệm không thấy tăng canxi máu [4].
Cũng theo nghiên cứu năm 2005, việc canxi tích tụ ở mô tim và hệ mạch máu là yếu tố dự báo mạnh mẽ về tỷ lệ tử vong do tim mạch cũng như tử vong do mọi nguyên nhân ở người bệnh thận mạn giai đoạn 5 [4]. Nghiên cứu đưa ra con số báo động khi có hơn hai phần ba số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn 5 có điểm số vôi hóa vượt trên bách phân vị thứ 75 so với nhóm đối chứng tương đồng [4]. Mức điểm số này đồng nghĩa với nguy cơ cực kỳ cao đối với các biến cố tim mạch và tử vong [4].
Tiếp tục làm rõ vấn đề này, một nghiên cứu tổng quan công bố năm 2014 tập trung vào việc bổ sung canxi và sử dụng thuốc gắn phosphat gốc canxi ở bệnh nhân tổn thương thận [2]. Dữ liệu từ các nghiên cứu cân bằng và thử nghiệm lâm sàng cho thấy việc dung nạp canxi liều cao làm dấy lên mối lo ngại lớn về nguy cơ thúc đẩy vôi hóa mạch máu và tử vong [2]. Các tác giả nhận định rằng mức khuyến cáo giới hạn canxi lên tới 2.000 mg mỗi ngày trước đây của tổ chức KDOQI cần phải được xem xét lại [2]. Thay vào đó, giới hạn an toàn tối đa cho tổng lượng canxi nạp vào (tính cả từ thức ăn và thuốc bổ sung) chỉ nên ở mức 1.000 mg mỗi ngày [2].
Nghiên cứu về cân bằng canxi năm 2017 ở người lớn mắc bệnh thận mạn cũng củng cố thêm phát hiện trên [1]. Công trình chỉ ra rằng trạng thái cân bằng canxi trung tính có thể đạt được khi lượng canxi nạp vào gần với mức khuyến nghị hàng ngày, khoảng 1.000 mg mỗi ngày [1]. Việc gia tăng canxi qua chế độ ăn hoặc viên uống bổ sung sẽ dẫn đến cân bằng canxi dương tính ở mức cao, khiến người bệnh đối mặt với nguy cơ vôi hóa mạch [1].
Một công trình tổng quan công bố năm 2021 tiếp tục nhấn mạnh vôi hóa mạch máu là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong do tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn [7]. Sự tích tụ tinh thể canxi phosphat ở thành mạch làm trầm trọng thêm tiên lượng điều trị bệnh động mạch vành và bệnh động mạch ngoại biên [7]. Nghiên cứu chỉ ra rằng vôi hóa mạch vành khiến kết quả sau can thiệp mạch vành qua da trở nên kém hơn [7]. Đồng thời, tình trạng vôi hóa mạch ở bệnh động mạch chi dưới làm gia tăng đáng kể nguy cơ phải cắt cụt chi sau phẫu thuật tái thông mạch máu [7].
Bằng chứng về vai trò của các chất ức chế và điều hòa chuyển hóa
Bên cạnh sự dư thừa canxi và phosphat, sự suy giảm các cơ chế phòng vệ tự nhiên của cơ thể cũng đóng vai trò quyết định trong việc hình thành các mảng vôi hóa [5], [6]. Bình thường, lòng mạch được bảo vệ nhờ một hệ thống các chất ức chế vôi hóa mô mềm, trong đó nổi bật là protein nền Gla (matrix Gla protein - MGP), fetuin-A, pyrophosphate, osteoprotegerin và osteopontin [5], [8].
Đặc biệt, nghiên cứu công bố năm 2019 nhấn mạnh vai trò của vitamin K đối với sự toàn vẹn của trục xương - mạch máu ở bệnh nhân suy thận mạn [3]. Protein MGP là một trong những chất ức chế vôi hóa mạch máu mạnh mẽ nhất nhưng protein này bắt buộc phải có vitamin K để kích hoạt chức năng sinh học [3], [5]. Nghiên cứu năm 2019 cho thấy người bệnh thận mạn thường xuyên bị thiếu hụt vitamin K cận lâm sàng [3]. Tình trạng này xuất phát từ việc cơ thể cạn kiệt nguồn dự trữ vitamin K do nhu cầu huy động quá lớn của các protein phụ thuộc vitamin K nhằm chống chọi lại quá trình vôi hóa mạch máu đang diễn ra dữ dội [3].
Cho đến nay, y học vẫn chưa tìm ra một liệu pháp đặc hiệu nào có thể ngăn chặn hoàn toàn sự tiến triển hoặc làm thoái triển các mảng vôi hóa ngoài việc chú ý kiểm soát cân bằng canxi và phosphat [3]. Sự tiến triển của quá trình khoáng hóa thành mạch ở bệnh nhân thận diễn ra năng động và phức tạp hơn rất nhiều so với người bình thường [5]. Do đó, việc duy trì sự cân bằng giữa các chất kích thích và chất ức chế vôi hóa là mục tiêu sống còn trong điều trị [6].
Những hiểu lầm thường gặp khi dùng canxi ở người bệnh thận
Hiểu lầm phổ biến nhất là quan niệm "cứ đau xương là phải uống thêm canxi". Người bệnh thận thường bị đau nhức do biến chứng loạn dưỡng xương, nhưng việc tự ý uống thêm viên canxi liều cao sẽ gây ra trạng thái cân bằng canxi dương tính [1]. Lượng canxi dư thừa không đi vào xương mà sẽ nhanh chóng đi vào thành mạch máu, làm tăng tốc độ vôi hóa [1], [4].
Một ngộ nhận nguy hiểm khác là cho rằng "xét nghiệm canxi máu bình thường thì không lo bị vôi hóa". Thực tế khoa học chứng minh sự tích tụ canxi và tiến triển vôi hóa tim mạch vẫn diễn ra rất mạnh mẽ ngay cả khi nồng độ canxi huyết thanh hoàn toàn bình thường, không hề có tình trạng tăng canxi máu [4]. Cân bằng canxi dương tính ở người trưởng thành có thể âm thầm gây tổn thương mô mềm mà không biểu hiện rõ qua các xét nghiệm máu thông thường [4].
Nhiều người cũng nghĩ rằng các loại thuốc gắn phosphat chứa canxi chỉ có tác dụng tại ruột để đào thải phosphat nên vô hại. Trên thực tế, các thuốc gắn phosphat gốc canxi vẫn giải phóng một lượng canxi đáng kể để cơ thể hấp thu vào máu [4], [2]. Nếu người bệnh vừa ăn uống thực phẩm giàu canxi, vừa dùng thuốc gắn phosphat gốc canxi liều cao, tổng lượng canxi nạp vào sẽ vượt xa ngưỡng an toàn, trực tiếp làm tăng nguy cơ tổn thương tim mạch [4], [2].
Ai nên đặc biệt thận trọng với lượng canxi nạp vào?
Nhóm đối tượng cần thận trọng cao độ đầu tiên là những người mắc bệnh thận mạn giai đoạn tiến triển và người bệnh đang phải lọc máu chu kỳ [3], [4]. Tuổi cao và thời gian gắn bó với lọc máu càng dài thì nguy cơ vôi hóa mạch máu càng tăng lên rõ rệt [3], [5]. Ở nhóm bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn 5, phần lớn đã có mức độ vôi hóa rất nặng nề, đòi hỏi việc tính toán canxi phải hết sức khắt khe [4].
Những bệnh nhân suy thận có bệnh lý tim mạch đi kèm, tiền sử xơ vữa động mạch, từng can thiệp mạch vành hoặc mắc bệnh động mạch ngoại biên cũng cần kiểm soát canxi cực kỳ chặt chẽ [7]. Ở nhóm này, việc để canxi tích tụ thêm sẽ làm nặng thêm tình trạng hẹp tắc lòng mạch, làm giảm hiệu quả điều trị và tăng nguy cơ biến chứng cắt cụt chi [7]. Ngoài ra, những người bệnh kiểm soát kém nồng độ phosphat máu cũng cần được theo dõi sát sao vì sự kết hợp giữa phosphat cao và canxi cao là ngòi nổ mạnh nhất kích hoạt tế bào mạch máu biến đổi thành tế bào dạng xương [5], [6].
Người bệnh tuyệt đối không được tự ý mua thêm bất kỳ loại thực phẩm chức năng, viên uống bổ sung khoáng chất hay vitamin nào khi chưa có sự đồng ý của bác sĩ điều trị chuyên khoa thận học.
Gợi ý kiểm soát và áp dụng chế độ canxi an toàn trong thực tế
Để kiểm soát canxi an toàn, người bệnh cần phối hợp chặt chẽ giữa chế độ ăn uống, việc sử dụng thuốc và xét nghiệm định kỳ.
Về tổng lượng nạp: Mục tiêu an toàn hiện nay là duy trì tổng lượng canxi dung nạp từ tất cả các nguồn (cả thức ăn, nước uống và thuốc điều trị) quanh mức khoảng 1.000 mg mỗi ngày [1], [2]. Người bệnh cần trao đổi với chuyên gia dinh dưỡng để đánh giá khẩu phần ăn hằng ngày của mình, từ đó đưa ra mức điều chỉnh cá nhân hóa phù hợp nhằm đạt trạng thái cân bằng canxi trung tính [1].
Về việc sử dụng thuốc gắn phosphat: Bệnh nhân lọc máu thường phải dùng thuốc hạ phosphat trong bữa ăn [4]. Nếu đang dùng các loại thuốc gắn phosphat chứa canxi, người bệnh phải tuân thủ nghiêm ngặt liều lượng bác sĩ kê đơn để tránh nạp canxi quá mức [4], [2]. Trong nhiều trường hợp nguy cơ vôi hóa cao, bác sĩ có thể cân nhắc chuyển sang các hoạt chất gắn phosphat không chứa canxi và không chứa kim loại, ví dụ như sevelamer hydrochloride, để vừa giảm phosphat máu vừa hạn chế nạp thêm canxi vào cơ thể [4].
Về lựa chọn thực phẩm và theo dõi sức khỏe: Khi lựa chọn thực phẩm giàu đạm, cần lưu ý rằng đạm động vật thường đi kèm với lượng phosphat rất cao. Việc kiểm soát phosphat huyết thanh là chìa khóa then chốt có thể can thiệp được để ngăn chặn quá trình vôi hóa [6]. Bệnh nhân cần tái khám đúng hẹn, làm các xét nghiệm theo dõi định kỳ nồng độ canxi, phosphat và các chỉ số chuyển hóa xương theo chỉ định của bác sĩ chuyên khoa để kịp thời điều chỉnh phác đồ.
Kiểm soát canxi ở bệnh nhân suy thận mạn là bài toán cân bằng đòi hỏi sự chuẩn xác và kiên trì. Quá ít canxi có thể đe dọa sức khỏe của xương, nhưng quá nhiều canxi lại trực tiếp đầu độc hệ thống tim mạch qua quá trình vôi hóa mô mềm và thành mạch [1], [4]. Người bệnh hãy luôn tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa trước khi thay đổi bất kỳ thành phần nào trong chế độ ăn uống hay thuốc dùng để bảo vệ trọn vẹn sức khỏe của cả xương và trái tim.
