Bệnh tiểu đường tuýp 2 làm tăng tốc độ xơ hóa gan như thế nào?

Nhiều người mắc bệnh tiểu đường tuýp 2 thường chỉ chú ý đến chỉ số đường huyết hay nỗi lo biến chứng tim mạch, suy thận mà bỏ quên một cơ quan âm thầm chịu tổn thương là lá gan. Không ít bệnh nhân chỉ tình cờ phát hiện gan nhiễm mỡ khi đi khám sức khỏe định kỳ và xem đây là tình trạng vô hại của tuổi tác. Tuy nhiên, sự xuất hiện đồng thời của đường huyết cao và gan thoái hóa mỡ tiềm ẩn mối nguy hiểm lớn hơn rất nhiều đối với tính mạng.

Bệnh tiểu đường tuýp 2 đóng vai trò như một bộ tăng tốc sinh học, đẩy nhanh quá trình viêm nhiễm và hình thành các dải mô sẹo xơ hóa trong gan ^[1]. Tình trạng kháng insulin nghiêm trọng kết hợp cùng sự dao động thất thường của nồng độ đường trong máu kích hoạt phản ứng hủy hoại tế bào, biến gan thoái hóa mỡ đơn thuần thành xơ gan không thể đảo ngược ^[2].

Mối liên kết ngầm giữa tiểu đường tuýp 2 và gan thoái hóa mỡ

Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu là một phổ bệnh lý tiến triển liên tục, khởi đầu từ sự tích tụ mỡ đơn thuần trong gan, chuyển sang viêm gan thoái hóa mỡ, tiến triển thành xơ hóa và cuối cùng là xơ gan ^[3]. Tình trạng tích tụ mỡ bất thường này hiện được xem là biểu hiện tại gan của hội chứng chuyển hóa do có chung cơ chế bệnh sinh then chốt là kháng insulin ^[3]. Do sự thay đổi sang lối sống ít vận động và chế độ ăn uống dư thừa năng lượng, tỷ lệ mắc bệnh lý này đang tăng vọt trên phạm vi toàn cầu ^[3]. Các chuyên gia y tế dự báo tình trạng này sẽ trở thành nguyên nhân hàng đầu dẫn đến các ca ghép gan trong thập kỷ tới ^[3].

Bên cạnh tổn thương tại gan, bệnh lý này còn được xác định là một rối loạn đa hệ thống làm tăng đáng kể nguy cơ xuất hiện bệnh tim mạch và tiểu đường tuýp 2 ^[3]. Năm 2020, một nhóm chuyên gia quốc tế đã đề xuất đổi tên gọi thành bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến chuyển hóa nhằm phản ánh chính xác bản chất bệnh lý này ^[4]. Định nghĩa mới này yêu cầu chẩn đoán dựa trên sự hiện diện của tình trạng thoái hóa mỡ gan kèm theo ít nhất một trong ba tiêu chuẩn: thừa cân béo phì, bằng chứng rối loạn chuyển hóa hoặc đang mắc tiểu đường tuýp 2 ^[4]. Do đó, về bản chất, phần lớn bệnh nhân tiểu đường tuýp 2 có gan nhiễm mỡ đều nằm trong diện bệnh lý chuyển hóa phức tạp này ^[4].

Cơ chế khiến đường huyết cao và kháng insulin "đục khoét" mô gan

Kháng insulin là nền tảng bệnh sinh cốt lõi khiến dòng chảy axit béo tự do ồ ạt đổ về gan mà không được chuyển hóa trọn vẹn ^[5]. Khi nồng độ insulin trong huyết tương tăng cao cùng lượng đường huyết dư thừa kéo dài, tế bào gan phải chịu áp lực chuyển hóa khổng lồ ^[2]. Tình trạng thoái hóa mỡ đơn thuần ban đầu sẽ nhanh chóng chuyển sang viêm gan thoái hóa mỡ, đặc trưng bởi sự thoái hóa của các tế bào gan và phản ứng viêm cục bộ ^[1]. Tình trạng viêm tiếp diễn kích hoạt các nguyên bào sợi sản sinh chất nền ngoại bào quá mức, tạo thành các dải xơ sẹo ^[1].

Mức độ xơ hóa mô gan chính là yếu tố quyết định hàng đầu đến tỷ lệ tử vong ở những người mắc bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu ^[1]. Người mắc tiểu đường tuýp 2 có nguy cơ tiến triển thành ung thư biểu mô tế bào gan cao gấp hai lần so với những người không mắc bệnh lý chuyển hóa này ^[1]. Khi các mô sẹo xơ hóa lan rộng, cấu trúc giải phẫu của gan bị bóp méo hoàn toàn, dẫn tới xơ gan, mất bù chức năng gan và xuất huyết do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản ^[1].

Bằng chứng khoa học về biến thiên đường huyết và mức độ xơ hóa

Một nghiên cứu công bố năm 2013 đã làm sáng tỏ các yếu tố dự báo trong chuyển hóa đường ảnh hưởng trực tiếp đến sự tiến triển xơ hóa gan ^[2]. Nghiên cứu này tiến hành trên 169 bệnh nhân (bao gồm 68 nữ và 101 nam) đã được xác nhận mắc bệnh gan nhiễm mỡ thông qua sinh thiết mô gan ^[2]. Các đối tượng tham gia được thực hiện nghiệm pháp dung nạp 75g glucose đường uống và được chia thành bốn nhóm tương ứng với các giai đoạn xơ hóa từ F0 đến F3 ^[2].

Kết quả theo dõi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc tiểu đường tuýp 2 tăng dần rõ rệt theo từng mức độ xơ hóa gan ^[2]. Chỉ số HbA1c và chỉ số đánh giá kháng insulin tăng lên rõ rệt, trong khi nồng độ 1,5-anhydroglucitol lại sụt giảm mạnh mẽ khi độ xơ hóa tiến triển ^[2]. Trong nghiệm pháp dung nạp glucose, cả nồng độ glucose huyết tương lẫn lượng insulin tiết ra đều tăng vọt cùng chiều với độ nặng của tổn thương gan ^[2]. Phân tích hồi quy logistic đa biến khẳng định 1,5-anhydroglucitol là yếu tố duy nhất liên quan độc lập có ý nghĩa thống kê với xơ hóa gan tiến triển, với mức ý nghĩa p bằng 0,008 ^[2].

Không dừng lại ở đó, các nhà khoa học đã ứng dụng hệ thống theo dõi đường huyết liên tục suốt 24 giờ nhằm đánh giá mối quan hệ giữa sự dao động đường huyết và tốc độ xơ hóa mô gan ^[2]. Dữ liệu cho thấy độ biến thiên của đường huyết trung vị, độ lệch chuẩn của đường huyết trung vị với giá trị p bằng 0,0022, nồng độ đường huyết tối đa với giá trị p bằng 0,0019 và biên độ dao động giữa đường huyết thấp nhất - cao nhất với giá trị p bằng 0,0029 đều cao hơn vượt trội ở nhóm xơ hóa nặng so với nhóm xơ hóa nhẹ ^[2]. Điều này chứng minh sự tăng insulin máu, đường huyết tăng cao và đặc biệt là sự trồi sụt thất thường của nồng độ đường trong ngày là những yếu tố dự báo quan trọng thúc đẩy xơ hóa gan ^[2].

Thực trạng xơ hóa gan ở bệnh nhân tiểu đường: Số liệu từ Việt Nam và quốc tế

Mức độ phổ biến của tổn thương gan ở nhóm đối tượng này đã được ghi nhận cụ thể qua các nghiên cứu thực tế tại nhiều quốc gia. Một nghiên cứu cắt ngang thực hiện năm 2020 trên 307 bệnh nhân trưởng thành mắc tiểu đường tuýp 2 đến khám tại Phòng khám Đa khoa Đại Phước Thành phố Hồ Chí Minh và Phòng khám Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch đã sử dụng kỹ thuật đo độ đàn hồi thoáng qua FibroScan ^[6]. Kết quả chỉ ra tỷ lệ mắc gan nhiễm mỡ ở nhóm người tiểu đường tuýp 2 lên tới 73,3% dựa trên ngưỡng thông số giảm âm kiểm soát CAP lớn hơn 233 dB/m ^[6]. Tỷ lệ nhiễm mỡ mức độ nhẹ, trung bình và nặng lần lượt là 20,5%, 21,8% và 30,9% ^[6].

Về tình trạng xơ hóa, nghiên cứu tại Việt Nam này ghi nhận tỷ lệ xơ hóa đáng kể từ giai đoạn F2 trở lên là 13,0%, xơ hóa tiến triển từ giai đoạn F3 trở lên là 5,9% và xơ gan giai đoạn F4 chiếm 3,6% ^[6]. Phân tích đa biến xác định nồng độ men gan aspartate aminotransferase với tỷ số chênh 1,067 và nồng độ tiểu cầu với tỷ số chênh 0,985 là các yếu tố nguy cơ độc lập dự báo tình trạng xơ hóa tiến triển ^[6].

Tại Morocco, một nghiên cứu mô tả phân tích năm 2022 trên 180 bệnh nhân tiểu đường tuýp 2 có thời gian mắc bệnh trung bình 9,2 năm cũng cho thấy bức tranh tương tự ^[7]. Siêu âm ổ bụng phát hiện 45,6% trường hợp có biểu hiện gan nhiễm mỡ ^[7]. Các dấu ấn sinh học không xâm lấn chỉ điểm có 18,3% bệnh nhân bị xơ hóa đáng kể ^[7]. Trong số các bệnh nhân được đánh giá độ đàn hồi mô gan, có 15,4% người mang mức độ xơ hóa nặng hoặc xơ gan thực thụ ^[7]. Những bệnh nhân tiểu đường có gan nhiễm mỡ ghi nhận tỷ lệ béo phì, hội chứng chuyển hóa, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và biến chứng mạch máu lớn cao hơn rõ rệt so với nhóm còn lại ^[7].

Nguy cơ nhân đôi đối với hệ thống tim mạch và thận

Sự kết hợp giữa xơ hóa gan và tiểu đường không chỉ gây suy giảm chức năng gan mà còn tấn công trực diện vào các cơ quan sống còn khác. Một nghiên cứu đoàn hệ tại Hàn Quốc năm 2020 tiến hành siêu âm động mạch cảnh định kỳ từ 1 đến 2 năm một lần trong suốt 6 đến 8 năm ở người tiểu đường tuýp 2 cho thấy thoái hóa mỡ gan đi kèm xơ hóa rõ rệt có mối liên quan mật thiết với sự tiến triển của mảng xơ vữa động mạch cảnh ^[5]. Đáng chú ý, xơ hóa gan và hội chứng chuyển hóa thúc đẩy tiến trình xơ vữa một cách độc lập và tạo ra tác động cộng gộp tiêu cực khi cùng xuất hiện ^[5].

Dữ liệu tổng hợp từ hai phân tích gộp năm 2022 khẳng định bệnh gan nhiễm mỡ làm tăng 45% nguy cơ mắc các biến cố tim mạch gây tử vong hoặc không tử vong, đồng thời làm tăng 45% nguy cơ mắc bệnh thận mạn tính từ giai đoạn 3 trở lên ^[4]. Các nguy cơ tim mạch và thận này đều tương quan thuận với mức độ nghiêm trọng của xơ hóa gan ^[4]. Một nghiên cứu cộng đồng quy mô lớn trên hơn 4.000 người chỉ ra cả việc mới mắc gan nhiễm mỡ lẫn sự tiến triển xơ hóa theo thang điểm NFS đều liên quan đến sự khởi phát bệnh thận mạn ^[4]. Tình trạng xơ hóa gan tiến triển cũng đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ độc lập đối với sự xuất hiện và tiến triển của tình trạng tiểu đạm albumin niệu ở bệnh nhân tiểu đường tuýp 2 ^[4].

Những hiểu lầm tai hại về bệnh gan do tiểu đường

Một trong những sai lầm phổ biến nhất của người bệnh là tin rằng men gan bình thường đồng nghĩa với lá gan hoàn toàn khỏe mạnh. Trên thực tế, nhiều trường hợp xơ hóa gan tiến triển hay viêm gan thoái hóa mỡ vẫn diễn ra âm thầm mà không gây triệu chứng cảnh báo rõ ràng hay làm tăng vọt men gan ^[8]. Việc thiếu các quy trình tầm soát định kỳ có hệ thống trong chăm sóc tiểu đường thông thường khiến tổn thương gan dễ bị bỏ sót cho đến khi xuất hiện biến chứng nặng ^[8].

Hiểu lầm thứ hai là quan niệm gan nhiễm mỡ chỉ xuất phát từ việc uống nhiều rượu bia. Mặc dù thừa cân béo phì kết hợp hiệp đồng với việc tiêu thụ đồ uống có cồn sẽ làm tổn thương gan diễn tiến nhanh hơn, sự rối loạn chuyển hóa nội tại của bệnh tiểu đường tuýp 2 hoàn toàn đủ khả năng tự kích hoạt chuỗi phản ứng xơ hóa mô gan ^[8].

Nhóm đối tượng cần đặc biệt thận trọng và tầm soát sớm

Tốc độ xơ hóa gan không diễn ra giống nhau ở mọi bệnh nhân. Các nghiên cứu dịch tễ học xác định các yếu tố nguy cơ khiến mô sẹo gan tiến triển nhanh chóng bao gồm tuổi cao, tình trạng béo phì nghiêm trọng, sự hiện diện của bệnh tiểu đường tuýp 2, phụ nữ sau mãn kinh và người mang kiểu gen patatin-like phospholipase domain containing 3 thể GG ^[1].

Những bệnh nhân mang các yếu tố nguy cơ này cần được áp dụng các biện pháp chẩn đoán không xâm lấn sớm ^[1]. Quy trình hai bước sử dụng chỉ số FIB-4 làm công cụ phân loại ban đầu hiện đã được chấp thuận rộng rãi trên toàn cầu ^[1]. Bên cạnh đó, thang điểm xơ hóa NFS và xét nghiệm dấu ấn xơ hóa nâng cao cũng là những công cụ hữu ích ^[1]. Tại Nhật Bản, chỉ số collagen tuýp IV 7s hoặc chỉ số CA-fibrosis kết hợp giữa collagen tuýp IV 7s và men gan AST được tin cậy để dự đoán chính xác xơ hóa tiến triển ^[1]. Khi các xét nghiệm không xâm lấn cho kết quả nguy cơ cao, người bệnh cần được kiểm tra kỹ lưỡng để tầm soát ung thư biểu mô tế bào gan hoặc giãn tĩnh mạch thực quản ^[1].

Lời khuyên thực tế để bảo vệ gan và ổn định đường huyết

Để ngăn chặn và làm chậm quá trình tạo mô sẹo trong gan, bệnh nhân tiểu đường tuýp 2 cần tiếp cận điều trị toàn diện thông qua việc điều chỉnh lối sống và tuân thủ phác đồ thuốc ^[1]. Can thiệp lối sống bằng việc thay đổi chế độ dinh dưỡng lành mạnh và duy trì hoạt động thể chất thường xuyên đã được chứng minh giúp điều hòa lượng mỡ tích tụ trong gan và hỗ trợ hạn chế xơ hóa ^[8]. Việc kiểm soát cân nặng, tránh để rơi vào tình trạng thừa cân hoặc béo phì là chìa khóa để chặn đứng vòng xoắn bệnh lý chuyển hóa ^[8].

Về mặt điều trị y khoa, người bệnh cần phối hợp chặt chẽ với bác sĩ chuyên khoa để lựa chọn các nhóm thuốc hạ đường huyết phù hợp hoặc cân nhắc phẫu thuật chuyển hóa khi có chỉ định ^[8]. Bác sĩ cần lưu ý đến tình trạng bệnh lý gan khi đưa ra quyết định lựa chọn thuốc điều trị đái tháo đường ^[8]. Người bệnh tuyệt đối không tự ý ngưng thuốc hoặc tự dùng các loại thảo dược truyền miệng không rõ nguồn gốc để "giải độc gan". Khi có bệnh nền hoặc đang sử dụng nhiều loại thuốc điều trị, hãy luôn tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa để được thiết lập lộ trình theo dõi chức năng gan và đường huyết an toàn nhất ^[8].

Sự kết hợp giữa đường huyết trồi sụt và kháng insulin nặng nề là tác nhân trực tiếp biến những giọt mỡ trong gan thành các dải xơ sẹo nguy hiểm ^[2]. Nhận thức đúng đắn về mối liên hệ mật thiết giữa tiểu đường tuýp 2 và xơ hóa gan sẽ giúp người bệnh chủ động tầm soát từ giai đoạn sớm, qua đó bảo tồn chức năng gan và giảm thiểu tối đa các biến cố tim mạch đe dọa cuộc sống ^[4].