Nhiều bệnh nhân suy giáp phải uống hormone tuyến giáp thay thế suốt đời thường lo lắng: liệu uống thuốc lâu ngày có làm mục xương, gãy xương? Không ít người thậm chí tự ý bỏ thuốc hoặc giảm liều vì sợ tác dụng phụ lên hệ xương khớp.

Thực tế, bản thân thuốc hormone tuyến giáp (levothyroxine) khi dùng đúng liều sinh lý không làm hỏng xương [1]. Thủ phạm thực sự gây tiêu xương nhanh là tình trạng cường giáp hoặc việc dùng thuốc quá liều trong thời gian dài khiến hormone kích thích tuyến giáp (TSH) bị ức chế quá mức [2][3].

Khi cán cân tạo xương và hủy xương bị phá vỡ

Xương là mô sống liên tục được đổi mới thông qua hai quá trình cân bằng: tổng hợp (tạo xương mới) và phân hủy (tiêu xương cũ) [4]. Trong tình trạng cường giáp rõ rệt, sự cân bằng giữa quá trình tổng hợp và phân hủy trong xương bị thay đổi [4]. Lúc này, chu chuyển xương tăng vọt nhưng quá trình tiêu xương lại chiếm ưu thế áp đảo [4].

Sự mất cân bằng này dẫn đến giảm mật độ khoáng của xương (BMD), gây thiếu xương (osteopenia), tiến triển thành loãng xương và làm tăng nguy cơ gãy xương do giòn xương [2][4]. Cường giáp dưới lâm sàng (chưa có triệu chứng rõ rệt nhưng xét nghiệm đã bất thường) hoặc ngay cả mức TSH nằm ở ngưỡng thấp của giới hạn bình thường ở phụ nữ lớn tuổi cũng được chứng minh là làm tăng nguy cơ giảm mật độ xương và gãy xương [2].

Đáng chú ý, nhiều bệnh nhân uống levothyroxine liều thông thường có nồng độ thyroxine (T4) trong máu tăng nhẹ, nồng độ triiodothyronine (T3) bình thường, TSH bị ức chế nhưng không hề có triệu chứng lâm sàng của cường giáp [5]. Dù bề ngoài hoàn toàn bình thường, mô tuyến yên, mô tim và mô xương vẫn rất nhạy cảm với lượng nhỏ thyroxine dư thừa theo thời gian [6]. Hệ quả là người bệnh âm thầm chịu các tác dụng bất lợi của cường giáp dưới lâm sàng như giảm mật độ xương, tăng men gan và bất thường chức năng tim [5].

Bằng chứng khoa học nói gì?

Nhiều nghiên cứu qua các thập kỷ đã làm rõ mối liên hệ giữa liều lượng hormone tuyến giáp, mức độ ức chế TSH và sức khỏe xương.

Một nghiên cứu năm 1989 theo dõi 11 bệnh nhân có tiền sử suy giáp đang điều trị thay thế bằng levothyroxine [6]. Những người này có nồng độ thyroxine máu cao (hyperthyroxinemia) và chỉ số thyroxine tự do tăng, nhưng nồng độ triiodothyronine (T3) huyết thanh bình thường và biểu hiện lâm sàng hoàn toàn bình thường (bình giáp lâm sàng) [6]. Các nhà nghiên cứu đã giảm liều levothyroxine định kỳ mỗi 3 tháng cho đến khi chỉ số thyroxine tự do về mức bình thường [6]. Kết quả, liều thyroxine trung bình giảm từ 161 microgam/ngày (2,06 microgam/kg) xuống 120 microgam/ngày (1,51 microgam/kg) [6]. Việc điều chỉnh này giúp bình thường hóa phản ứng của TSH, đồng thời nhịp tim lúc nghỉ giảm ở 8 trong số 11 bệnh nhân [6]. Nghiên cứu kết luận cần phải điều chỉnh tình trạng dư thừa thyroxine ngay cả khi bệnh nhân không có triệu chứng để bảo vệ mô xương và tim [6].

Về nguy cơ gãy xương trên diện rộng, một báo cáo đồng thuận chuyên gia năm 2017 dẫn lại nghiên cứu đoàn hệ quan sát trên 17.684 bệnh nhân trên 18 tuổi (tuổi trung bình là 60,3 ở nữ và 61,8 ở nam) điều trị levothyroxine dài hạn [3]. Kết quả chỉ ra rằng những bệnh nhân có mức TSH không thể phát hiện được (từ 0,03 mU/L trở xuống) có nguy cơ gãy xương tăng gấp đôi so với những người có mức TSH trong khoảng bình thường [3]. Cũng theo báo cáo này, nguy cơ gãy xương liên quan đến mức độ ức chế TSH (mức dưới 0,1 mU/L so với mức 0,1-0,5 mU/L) cùng các yếu tố khác như tuổi tác [3]. Nguy cơ gãy xương hông và các gãy xương do loãng xương khác có tương quan chặt chẽ với tổng thời gian tích lũy mà người bệnh có mức TSH thấp do bù hormone quá mức [3].

Một nghiên cứu bệnh - chứng lồng ghép công bố năm 2011 đánh giá liều levothyroxine và nguy cơ gãy xương ở người lớn tuổi [7]. Trong nghiên cứu này, phụ nữ chiếm gần 90% số người sử dụng levothyroxine [7]. Việc sử dụng levothyroxine hiện tại có liên quan đến nguy cơ gãy xương ở phụ nữ lớn hơn so với nam giới, có thể do khác biệt về kích thước cơ thể và dược động học giữa hai giới [7]. Giới hạn của nghiên cứu năm 2011 là các tác giả không thể đo trực tiếp chức năng tuyến giáp qua xét nghiệm máu mà chỉ đánh giá gián tiếp qua sự thay đổi liều thuốc gần đó [7].

Một báo cáo ca bệnh năm 2017 ghi nhận trường hợp một phụ nữ 38 tuổi bị gãy xương đùi hai bên do mỏi (stress fractures) và loãng xương nặng sau nhiều năm điều trị levothyroxine quá liều [2]. Dù bề ngoài bệnh nhân ở trạng thái bình giáp lâm sàng, việc ức chế TSH quá mức đã gây loãng xương thứ phát [2]. Sau khi giảm liều levothyroxine về mức hợp lý, mật độ khoáng xương (BMD) và nồng độ osteocalcin huyết thanh (vốn tăng cao trước đó) đã nhanh chóng trở lại bình thường mà không cần dùng thêm thuốc điều trị xương chuyên biệt [2]. Bệnh nhân hoàn toàn không bị gãy xương thêm lần nào trong suốt 23 năm theo dõi sau đó, tính cả giai đoạn bước qua tuổi mãn kinh [2].

Gần đây hơn, một báo cáo ca bệnh năm 2025 mô tả một nữ bệnh nhân suy giáp đang kiểm soát ổn định bằng liều levothyroxine cố định [8]. Khi bắt đầu dùng thêm thuốc semaglutide để điều trị béo phì, cô giảm cân nhanh chóng và xuất hiện triệu chứng đánh trống ngực [8]. Xét nghiệm cho thấy cô bị cường giáp mới khởi phát do thuốc (nhiễm độc giáp do thầy thuốc) [8]. Khi trọng lượng cơ thể giảm mạnh, liều levothyroxine cũ trở nên quá cao so với cân nặng mới, gây ức chế quá mức trục tuyến giáp [8]. Sau khi giảm liều levothyroxine, các chỉ số sinh hóa và lâm sàng đã ổn định trở lại [8].

Dùng đúng liều có an toàn? Lợi ích và giới hạn của bằng chứng

Cần khẳng định: ở liều thay thế sinh lý vừa đủ, nguy cơ loãng xương hoặc biến chứng tim mạch ở người dùng levothyroxine không khác biệt so với người có chức năng tuyến giáp bình thường [1]. Một tổng quan hệ thống và một nghiên cứu đoàn hệ được trích dẫn trong hướng dẫn năm 2020 tại các nước Hội đồng Hợp tác vùng Vịnh (GCC) cho thấy việc bù levothyroxine đúng liều không liên quan đến tác dụng phụ dài hạn như loãng xương, không làm suy giảm mật độ khoáng xương hay giảm sức mạnh của xương so với nhóm chứng [1].

Tuy nhiên, các nhà khoa học cũng thẳng thắn chỉ ra những giới hạn và tranh cãi trong bằng chứng hiện tại. Dù y học đều đồng thuận rằng cường giáp kéo dài làm giảm mật độ xương, vẫn có sự tranh cãi đáng kể về việc dùng levothyroxine dài hạn ở mức ức chế hoặc không ức chế TSH thực sự làm tăng nguy cơ loãng xương đến đâu [3]. Một số nghiên cứu gần đây trên phụ nữ trẻ và lớn tuổi điều trị ức chế TSH không ghi nhận tác dụng bất lợi lên xương trong quá trình theo dõi dài hạn [2].

Ngoài ra, y văn vẫn cần thêm các nghiên cứu toàn diện và dứt khoát để xác định chắc chắn liệu mức TSH bị ức chế hoặc ở ngưỡng thấp - bình thường có làm tăng nguy cơ loãng xương hay không, và liệu việc bổ sung thêm hormone T3 có bất kỳ tác động nào đến nguy cơ loãng xương hay không [3]. Mức độ rủi ro lên xương cũng phải được đặt lên bàn cân so sánh với hàng loạt rủi ro sức khỏe rất thực tế khác (đặc biệt là nguy cơ bệnh tim) nếu để TSH tăng cao hoặc suy giáp không được điều trị [3].

Những hiểu lầm thường gặp khi dùng thuốc tuyến giáp

Hiểu lầm phổ biến nhất là "cứ uống thuốc tuyến giáp là mục xương". Như dữ liệu đã chỉ ra, chỉ khi uống liều cao vượt mức sinh lý (supraphysiological doses) gây ức chế TSH mới làm tăng nguy cơ loãng xương [3][1]. Nếu điều trị thành công tình trạng dư thừa hormone, tình trạng thiếu xương sẽ cải thiện, dù sự phục hồi hoàn toàn có thể mất nhiều năm [4].

Hiểu lầm thứ hai là "không có triệu chứng nghĩa là liều thuốc đang vừa vặn". Thực tế, nhiều bệnh nhân bị dư thừa hormone tuyến giáp ở mức độ nhẹ hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng [6][5]. Nếu quá liều rõ rệt, người bệnh mới gặp các biểu hiện giống cường giáp như sụt cân, sốt, đổ mồ hôi nhiều, bồn chồn, tăng động, run tay, yếu cơ hoặc co thắt cơ, khó thở, rối loạn kinh nguyệt, rụng tóc, phát ban, tiêu chảy, nôn mửa, tim đập nhanh, loạn nhịp tim, tăng huyết áp, đau thắt ngực [1]. Do đó, chỉ dựa vào cảm giác cơ thể mà không xét nghiệm máu định kỳ là rất rủi ro [5][7].

Hiểu lầm thứ ba là "một đơn thuốc uống cả đời không đổi". Nhu cầu levothyroxine giảm dần theo tuổi tác [7]. Ngoài ra, khi người bệnh giảm cân đáng kể (nhờ thuốc trị béo phì hoặc phẫu thuật), liều thuốc cũ sẽ trở nên dư thừa do tăng hấp thu thuốc hoặc do trọng lượng cơ thể đã nhỏ đi [8]. Nhiều người lớn tuổi bị cường giáp do thuốc chỉ vì không được theo dõi hoặc không được điều chỉnh giảm liều khi già đi [7].

Ai nên đặc biệt thận trọng?

Nhóm đầu tiên cần lưu ý là phụ nữ sau mãn kinh [1][4]. Ở phụ nữ tiền mãn kinh bị cường giáp dưới lâm sàng nội sinh, hiện tượng loãng xương không được chứng minh rõ, nhưng ở phụ nữ sau mãn kinh, tình trạng này đóng vai trò thúc đẩy thiếu xương [4]. Phụ nữ sau mãn kinh dùng levothyroxine liều vượt ngưỡng sinh lý có nguy cơ loãng xương tăng cao rõ rệt, đòi hỏi sự thận trọng tối đa và tránh dùng liều gây ức chế tiết TSH nếu không thực sự cần thiết [1][4].

Nhóm thứ hai là người cao tuổi (trên 65 tuổi) và người có bệnh lý nền tim mạch [1][7]. Quá liều điều trị ở người cao tuổi hoặc người có bệnh tim mạch tiềm ẩn có thể kích phát các biến cố tim mạch nguy hiểm như loạn nhịp tim, suy tim, nhồi máu cơ tim [1]. Đồng thời, người lớn tuổi rất dễ rơi vào tình trạng cường giáp do thuốc nếu giữ nguyên liều dùng như thời trẻ [7].

Nhóm thứ ba là người đang giảm cân nhanh hoặc dùng thuốc điều trị béo phì (như semaglutide) [8]. Những bệnh nhân này cần được theo dõi sát sao các dấu hiệu lâm sàng và sinh hóa của cường giáp để bác sĩ chủ động giảm liều hormone tuyến giáp kịp thời [8]. Phụ nữ mang thai và trẻ em cũng là những nhóm đối tượng đặc biệt cần sự quản lý chuyên biệt khi điều trị suy giáp [1].

Nguyên tắc dùng thuốc bảo vệ cả tuyến giáp lẫn bộ xương

Để điều trị suy giáp an toàn mà không làm hại xương, nguyên tắc hàng đầu là liều lượng thyroxine phải được theo dõi cẩn thận và điều chỉnh khi cần thiết nhằm duy trì nồng độ TSH huyết thanh (đo bằng các xét nghiệm nhạy cảm) nằm trong giới hạn bình thường [3][5].

Về liều lượng ước tính theo cân nặng và độ tuổi:

  • Ở người trưởng thành trung bình, liều levothyroxine tối ưu thường vào khoảng 1,6 đến 1,8 microgam/kg cân nặng/ngày [7][8]. Những bệnh nhân trẻ hoặc trung niên mới chẩn đoán (dưới 65 tuổi), khỏe mạnh, không có bệnh đồng mắc hoặc yếu tố nguy cơ tim mạch có thể bắt đầu ngay với liều đầy đủ [1].
  • Ở người cao tuổi (trên 65 tuổi), nhu cầu hormone thấp hơn nhiều nên hầu hết các khuyến cáo đề xuất mức liều giảm xuống còn 0,5 microgam/kg/ngày [7].
  • Ở bệnh nhân có bệnh lý nặng, có bệnh tim mạch hoặc nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch, chỉ nên bắt đầu với mức 25-50% liều tính toán, sau đó tăng dần lên liều đầy đủ trong vài tuần tiếp theo [1].
  • Với những bệnh nhân bắt buộc phải dùng liều ức chế TSH (như để làm nhỏ mô bướu giáp hoặc ngăn ngừa sự phát triển của mô bất thường), bác sĩ sẽ chỉ định liều thấp nhất có thể mà vẫn đạt được mục tiêu ức chế TSH hoặc đáp ứng lâm sàng mong muốn [4][5].

Người bệnh tuyệt đối không tự ý ngừng thuốc hay tự tăng giảm liều. Hãy tái khám và xét nghiệm máu định kỳ theo lịch hẹn của bác sĩ, đặc biệt khi bước vào tuổi mãn kinh, khi lớn tuổi hoặc khi có sự thay đổi lớn về cân nặng [2][4][7][8].

Tóm lại, bệnh cường giáp hoặc việc uống dư thừa thuốc levothyroxine kéo dài mới là yếu tố thúc đẩy tiêu xương và tăng nguy cơ gãy xương [2][3]. Khi được kê đúng liều sinh lý và theo dõi xét nghiệm TSH định kỳ để chỉnh liều theo tuổi tác lẫn cân nặng, người bệnh suy giáp hoàn toàn có thể yên tâm sống khỏe mạnh mà không lo tổn hại đến hệ xương khớp [1][7][8].