Nhiều người khi bị đau thần kinh tọa thường rơi vào tâm lý hoang mang, lo sợ bản thân phải đối mặt với nguy cơ tàn phế hoặc bắt buộc phải lên bàn mổ để nạo vét khối thoát vị. Cơn đau buốt nhói dọc từ thắt lưng lan xuống mông, bắp chân và bàn chân khiến ngay cả những sinh hoạt cơ bản như cúi người hay bước đi cũng trở thành thử thách nặng nề.
Thực tế y học chứng minh rằng phần lớn các trường hợp đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm có diễn tiến tự thoái lui tự nhiên và hồi phục rất khả quan mà chưa cần đến phẫu thuật [1]. Thời gian cải thiện triệu chứng lâm sàng thường diễn ra nhanh chóng trong vòng 4 đến 6 tuần đầu điều trị bảo tồn [2]. Trong khi đó, quá trình khối nhân nhầy tự teo nhỏ hoặc biến mất hoàn toàn trên hình ảnh chẩn đoán sẽ diễn ra chậm hơn, trung bình mất từ vài tháng đến hơn một năm [3].
Cơ chế tự tiêu biến của khối nhân nhầy thoát vị
Đĩa đệm cột sống thắt lưng gồm nhân nhầy dạng gel nằm bên trong và bao bọc bởi vòng xơ bên ngoài [2]. Khi vòng xơ bị rách hoặc suy yếu, khối nhân nhầy sẽ thoát vị ra phía sau bên, chèn ép trực tiếp hoặc gây kích ứng các rễ thần kinh vùng thắt lưng cùng, tạo nên cơn đau thần kinh tọa [2]. Tình trạng đau này bắt đầu được mô tả từ thời cổ đại, nhưng cơ chế liên quan giữa thoát vị đĩa đệm và rễ thần kinh chỉ mới được hai nhà khoa học Mixter và Barr làm sáng tỏ vào đầu thế kỷ 20 [2].
Cơn đau thần kinh tọa không đơn thuần xuất phát từ sự chèn ép cơ học mà là sự kết hợp phức tạp giữa yếu tố cơ học và quá trình sinh học [4]. Đĩa đệm thoát vị kích hoạt phản ứng viêm thông qua việc giải phóng các chất trung gian cytokine tại các rễ thần kinh thắt lưng và cùng [1]. Thêm vào đó, phản ứng miễn dịch bất thường của cơ thể khi tiếp xúc với chất nhân nhầy vốn nằm kín bên trong đĩa đệm cũng đóng vai trò thúc đẩy cảm giác đau nhức [1].
Hiện tượng khối đĩa đệm thoát vị tự co nhỏ hoặc biến mất hoàn toàn không còn là điều xa lạ đối với giới y khoa kể từ khi được nhóm tác giả Guinto công bố lần đầu tiên vào năm 1983 [5]. Khi nhân nhầy chui qua vòng xơ, đặc biệt là các mảnh thoát vị tách rời ra khoang ngoài màng cứng, hệ miễn dịch sẽ nhận diện mảnh vỡ này như một dị vật. Cơ thể lập tức điều động phản ứng viêm và các tế bào thực bào đến bao bọc, dần dần tiêu hóa và làm teo nhỏ mảnh thoát vị theo cơ chế tự nhiên [1], [5].
Các nghiên cứu nói gì về thời gian hồi phục lâm sàng?
Tỷ lệ mắc đau thần kinh tọa trong suốt cuộc đời của một người ước tính dao động từ 13% đến 40% [1]. Mặc dù gây suy giảm chức năng vận động và chất lượng sống đáng kể, đại đa số các ca bệnh đều có thể tự khỏi nhờ dùng thuốc giảm đau đơn thuần kết hợp vật lý trị liệu [1]. Thoát vị đĩa đệm thắt lưng ảnh hưởng từ 2% đến 3% dân số nói chung và là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến các ca mổ cột sống ở người trưởng thành [2].
Diễn tiến tự nhiên điển hình của bệnh thường bắt đầu bằng cơn đau thắt lưng cục bộ, sau đó tiến triển dần thành đau rễ thần kinh tọa dọc xuống chân [2]. Nghiên cứu tổng quan chỉ ra rằng tiến trình tự nhiên của bệnh lý đĩa đệm thoát vị có xu hướng thuyên giảm nhanh chóng về mặt triệu chứng chỉ trong vòng 4 đến 6 tuần [2]. Việc tiếp cận y tế dễ dàng, chụp chiếu hình ảnh sớm và tính an toàn của phẫu thuật hiện đại đã đẩy tỷ lệ phẫu thuật lên cao, dù bản chất bệnh đa phần có thể tự giới hạn [2].
Một nghiên cứu theo dõi tiến cứu được thực hiện trên 165 bệnh nhân liên tiếp (gồm 114 nam và 51 nữ) có độ tuổi trung bình 41 (dao động từ 17 đến 72 tuổi) và thời gian xuất hiện triệu chứng trung bình là 4,2 tháng [6]. Phác đồ điều trị bảo tồn tích cực bao gồm việc tiêm steroid ngoài màng cứng phối hợp thuốc tê tại chỗ theo đường xương cùng ngoại trú với trung bình 3 mũi tiêm mỗi người, kết hợp tiêm thấm quanh rễ thần kinh [6]. Kết quả ghi nhận chỉ có 23 bệnh nhân (chiếm 14%) phải chuyển sang phẫu thuật giải áp [6].
Toàn bộ những bệnh nhân được quản lý bảo tồn trong nghiên cứu này đều đạt mức hồi phục lâm sàng thỏa đáng sau một năm theo dõi [6]. Điểm đau trên thang điểm tương tự thị giác (VAS) của họ giảm trung bình tới 94% [6]. Đáng chú ý, khi chụp cắt lớp vi tính kiểm tra lại trên 111 người, có tới 64 trong số 84 ca thoát vị đĩa đệm (đạt 76%) và 7 trong số 27 ca phồng lồi đĩa đệm (đạt 26%) cho thấy sự thoái triển một phần hoặc biến mất hoàn toàn [6].
Mất bao lâu để khối thoát vị tự co lại trên phim chụp?
Mặc dù triệu chứng đau buốt có thể thuyên giảm rõ rệt sau 1 đến 2 tháng, hình ảnh đĩa đệm trên phim chụp cộng hưởng từ (MRI) cần nhiều thời gian hơn để cho thấy sự thoái triển rõ ràng [2], [3]. Một nghiên cứu tổng quan công bố năm 2021 đã phân tích tổng cộng 32 trường hợp được ghi nhận hiện tượng tự thoái triển đĩa đệm thắt lưng có theo dõi bằng MRI [3]. Nhóm đối tượng này có độ tuổi trung bình là 46,4 tuổi và nam giới chiếm đa số với tỷ lệ 71,0% [3].
Về vị trí thương tổn, thoát vị tập trung nhiều nhất tại tầng L4/L5 với 43,8% trường hợp, tiếp đến là tầng L3/L4 chiếm 25,0%, tầng L5/S1 chiếm 21,9%, tầng L1/L2 chiếm 6,3% và tầng L2/L3 chiếm 3,1% [3]. Khảo sát lâm sàng cho thấy 87,5% bệnh nhân có triệu chứng đau rễ thần kinh, 65,6% có đau thắt lưng, 59,4% gặp đồng thời cả hai loại đau, 40,6% có dấu hiệu căng rễ thần kinh khi làm nghiệm pháp nâng chân thẳng, 43,8% rối loạn cảm giác và 34,4% yếu cơ [3].
Nghiên cứu này chỉ ra rằng thời gian trung bình để đĩa đệm thoát vị tự thoái triển hoàn toàn trên phim chụp là 10,1 tháng [3]. Đặc biệt, tốc độ thoái triển có sự khác biệt rất lớn tùy thuộc vào phân loại tổn thương đĩa đệm [3]. Thể thoát vị mảnh rời (sequestration - phần nhân nhầy đã tách rời khỏi đĩa đệm gốc) có thời gian tự thoái triển trung bình nhanh nhất là 6,8 tháng [3]. Ngược lại, thể thoát vị tống xuất (extrusion - nhân nhầy chui ra ngoài nhưng vẫn dính liền với đĩa đệm) cần thời gian trung bình lên đến 14,4 tháng để tiêu biến [3].
Một báo cáo ca bệnh lâm sàng năm 2016 mô tả trường hợp nam bệnh nhân 41 tuổi bị đau buốt và tê bì chân trái do khối thoát vị tống xuất tại tầng L5-S1 [5]. Người bệnh này có tiền sử thoát vị di chuyển xuống dưới tại tầng L4-L5 từ ba năm trước đó nhưng từ chối phẫu thuật, chỉ áp dụng điều trị bảo tồn bằng nghỉ ngơi tại giường, vật lý trị liệu, dùng thuốc chống viêm không steroid cùng thuốc giảm đau và khối thoát vị cũ đã tự thoái triển hoàn toàn [5]. Trường hợp này củng cố bằng chứng rằng các khối thoát vị thể tống xuất và thể mảnh rời hoàn toàn có khả năng tự tiêu giảm [5].
Các yếu tố dự báo khả năng hồi phục và trở lại công việc
Không phải bệnh nhân nào cũng có tốc độ bình phục giống nhau. Nghiên cứu theo dõi tiến cứu trong 2 năm trên 160 bệnh nhân phẫu thuật đĩa đệm thắt lưng cho thấy việc khai thác tiền sử và phân tích tính chất cơn đau cung cấp phần lớn thông tin dự báo [7]. Khi phân tích đồng thời các biến số, yếu tố quan trọng nhất dự báo khả năng hết đau thần kinh tọa sau 2 năm là tình trạng rách vòng xơ thực sự (so với đĩa đệm chỉ phồng lồi đơn thuần), không có bệnh lý nền đi kèm và giới tính nam [7].
Khả năng trở lại làm việc sau 2 năm được dự báo bởi các yếu tố: không mắc bệnh lý nền trước đó, thời gian đau thần kinh tọa kéo dài dưới 7 tháng, có trình độ học vấn hoặc đào tạo nghề trên mức phổ thông cơ sở, tuổi dưới 41, giới tính nam và chưa từng trải qua phẫu thuật ngoài cột sống [7]. Các dấu hiệu khám thực thể quan trọng nhất gồm nghiệm pháp căng rễ thần kinh và tầm vận động cột sống thắt lưng, trong khi các dấu hiệu thần kinh khác đóng vai trò thứ yếu [7].
Nghiên cứu dịch tễ cũng xác định các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc và độ dai dẳng của đau thần kinh tọa gồm chiều cao tăng dần, tuổi tác, yếu tố di truyền, thói quen đi bộ, chạy bộ (ở người từng bị đau thần kinh tọa) và một số nghề nghiệp đặc thù đòi hỏi thể lực, đặc biệt là nghề lái xe [1]. Mặc dù diễn tiến tự nhiên nhìn chung rất thuận lợi, bệnh vẫn tiềm ẩn nguy cơ trở thành mạn tính, khó điều trị và tạo gánh nặng kinh tế xã hội lớn [1].
Lợi ích, hạn chế của bằng chứng và những hiểu lầm thường gặp
Hiểu lầm phổ biến nhất của người bệnh là cho rằng một khi đĩa đệm đã lồi ra thì không bao giờ co lại được nếu không phẫu thuật gắp bỏ. Bằng chứng khoa học khẳng định đĩa đệm thoát vị thể nặng (như thể mảnh rời) lại chính là dạng dễ được cơ thể dọn dẹp và làm tiêu biến nhanh nhất nhờ mạch máu và phản ứng miễn dịch tiếp cận tốt hơn [3]. Ngược lại, những trường hợp đĩa đệm chỉ phồng lồi nhẹ thì tỷ lệ co nhỏ trên phim lại thấp hơn [6].
Một hiểu lầm khác là đồng nhất hình ảnh chụp chiếu với mức độ bệnh. Nghiên cứu chỉ ra rằng phần lớn những người có thoái hóa đĩa đệm trên thực tế hoàn toàn không có triệu chứng [8], [7]. Với sự phổ biến của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh siêu nhạy hiện nay, rất nhiều người khỏe mạnh tình cờ phát hiện đĩa đệm bất thường [7]. Do đó, việc lắng nghe triệu chứng thực tế và thăm khám lâm sàng cẩn thận có giá trị quyết định hơn là chỉ dựa vào một tấm phim [7].
Về mặt so sánh giữa các phương pháp, tổng quan y khoa cho thấy không có một phương pháp điều trị bảo tồn hay phẫu thuật đơn lẻ nào chứng minh được tính vượt trội hoàn toàn so với phương pháp khác [4]. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân có triệu chứng đau đĩa đệm thắt lưng thực sự, kết quả từ phẫu thuật cắt đĩa đệm đem lại sự cải thiện tốt hơn so với những gì diễn tiến tự nhiên đơn thuần mang lại [8]. Phẫu thuật lấy bỏ mảnh thoát vị tinh tế kết hợp bảo tồn dây chằng vàng giúp giải quyết nhanh triệu chứng và giảm tỷ lệ tái phát [2].
Dù vậy, các bằng chứng hiện có vẫn còn một số giới hạn nhất định. Các cơ chế đề xuất giải thích cho hiện tượng tự thoái triển của đĩa đệm vẫn chưa được làm sáng tỏ toàn diện [5]. Các nghiên cứu can thiệp không dùng phẫu thuật thường là sự kết hợp đa mô thức (giáo dục bệnh nhân, vật lý trị liệu, dùng thuốc, tiêm ngoài màng cứng), khiến việc tách bạch hiệu quả của từng can thiệp riêng lẻ trở nên khó khăn [4].
Ai nên thận trọng và khi nào cần cấp cứu can thiệp ngoại khoa?
Điều trị bảo tồn chờ đợi đĩa đệm tự tiêu biến là một chiến lược khoa học, nhưng không áp dụng bừa bãi cho mọi trường hợp. Bệnh nhân cần được bác sĩ chuyên khoa cột sống theo dõi sát sao, bởi khối thoát vị có thể gây ra những biến chứng thần kinh vĩnh viễn không thể đảo ngược [5]. Ngoài ra, ngay cả khi khối thoát vị cũ đã tự tiêu biến, bệnh nhân vẫn có nguy cơ xuất hiện tổn thương thoát vị mới ở các tầng đĩa đệm lân cận [5].
Can thiệp phẫu thuật được chỉ định tuyệt đối và khẩn cấp trong trường hợp người bệnh xuất hiện hội chứng chùm đuôi ngựa (cauda equina syndrome) [2]. Đây là một tình trạng cấp cứu ngoại khoa nghiêm trọng xảy ra khi các rễ thần kinh bị chèn ép nặng nề, dẫn đến mất kiểm soát đại tiểu tiện hoặc tê mất cảm giác vùng yên ngựa quanh hậu môn [5], [2].
Người bệnh cũng không nên trì hoãn phẫu thuật nếu gặp phải tình trạng thiếu hụt vận động tiến triển với mức độ liệt cơ lớn hơn độ 3, biểu hiện rõ qua việc rủ bàn chân, yếu liệt không thể nhấc gót hoặc mũi chân khi đi lại [2]. Chỉ định phẫu thuật cũng được đặt ra khi các biện pháp kiểm soát cơn đau bảo tồn thất bại, đau thần kinh tọa dữ dội không dứt kèm theo hẹp lỗ liên hợp [2]. Việc lựa chọn đúng đối tượng nào cần mổ và đối tượng nào nên điều trị bảo tồn là chìa khóa để bảo vệ hệ vận động của người bệnh [5].
Chiến lược giảm tải và hỗ trợ phục hồi đĩa đệm an toàn
Trong giai đoạn cấp tính khi cơn đau bùng phát dữ dội, người bệnh nên dành thời gian nghỉ ngơi tại giường ở tư thế thoải mái trong thời gian ngắn để giảm áp lực lên cột sống thắt lưng [5]. Tuy nhiên, việc nằm bất động kéo dài là không cần thiết; người bệnh cần sớm vận động nhẹ nhàng trở lại theo hướng dẫn của chuyên gia.
Giai đoạn đầu của điều trị nên ưu tiên các biện pháp bảo tồn toàn diện gồm việc dùng thuốc hạ sốt giảm đau đơn thuần, thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) và các bài tập vật lý trị liệu thích hợp [1], [5], [2]. Bệnh nhân cũng có thể kết hợp các liệu pháp hỗ trợ phục hồi chức năng như xoa bóp, châm cứu cùng các bài tập vận động chuyên biệt để cải thiện tầm vận động cột sống [3]. Giáo dục bệnh nhân hiểu rõ bản chất tự giới hạn của bệnh giúp giải tỏa căng thẳng tâm lý [4].
Đối với những cơn đau thần kinh tọa dai dẳng chưa đáp ứng với thuốc uống thông thường, phương pháp tiêm steroid ngoài màng cứng hoặc phong bế chọn lọc rễ thần kinh qua da dưới hướng dẫn màn huỳnh quang tăng sáng là một lựa chọn can thiệp trung gian hữu hiệu [1], [2], [6]. Thủ thuật này đưa thuốc chống viêm mạnh trực tiếp vào vị trí rễ thần kinh bị kích ứng, giúp dập tắt phản ứng viêm cục bộ và kiểm soát triệu chứng đau đớn mà không cần phẫu thuật xâm lấn [1], [6]. Tuy nhiên, thủ thuật tiêm cũng đi kèm một số rủi ro tiềm ẩn nhất định nên phải được thực hiện bởi bác sĩ có chuyên môn sâu [1].
Song song với điều trị y tế, người bệnh cần điều chỉnh các yếu tố nguy cơ trong sinh hoạt hàng ngày. Những người có đặc thù công việc nặng nhọc hoặc phải ngồi lái xe đường dài liên tục cần bố trí thời gian nghỉ ngơi giữa giờ để giảm tải cho đĩa đệm [1]. Việc duy trì cân nặng hợp lý, đi lại nhẹ nhàng và rèn luyện các nhóm cơ nâng đỡ cột sống sẽ tạo điều kiện thuận lợi nhất để nhân nhầy tự thoái triển mà không gây tái phát ở các tầng cột sống lân cận [1], [5].
Nhìn chung, đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm đa phần là một tình trạng có thể tự thoái lui theo thời gian mà không cần can thiệp dao kéo. Sự kiên nhẫn phối hợp với các phương pháp điều trị bảo tồn đúng cách, vận động nhẹ nhàng và lối sống khoa học sẽ giúp người bệnh vượt qua cơn đau một cách an toàn. Tuy nhiên, người bệnh không bao giờ được chủ quan mà luôn cần thăm khám định kỳ với bác sĩ chuyên khoa để nhận diện sớm các dấu hiệu cảnh báo tổn thương thần kinh nguy hiểm.
