Đau vùng thắt lưng hoặc hông sườn là triệu chứng rất phổ biến trong đời sống. Nhiều người khi thấy đau lưng thường tự dán cao, xoa bóp vì nghĩ do ngồi sai tư thế, hoặc ngược lại, lo lắng thái quá vì sợ sỏi thận.
Để phân biệt, đau thắt lưng cơ học thường liên quan đến vận động thể chất, yếu tố môi trường, có thể kèm hạn chế cử động hoặc yếu liệt nếu chèn ép thần kinh [1]. Ngược lại, cơn đau quặn thận điển hình thường khởi phát dữ dội ở vùng hông lưng và lan xuống vùng bẹn cùng bên [2]. Tuy nhiên, đau phần mềm vùng lưng rất dễ nhầm với đau quặn thận và cần thăm khám y tế kèm chẩn đoán hình ảnh để xác định chính xác [1].
Cơ chế gây đau: Căng cơ xương khớp khác gì tắc nghẽn đường tiểu?
Đau vùng thắt lưng (LBP) bao gồm một nhóm lớn các bệnh lý như viêm hệ cơ xương, bệnh ác tính, thai kỳ, chấn thương, loãng xương, chèn ép rễ thần kinh, bệnh lý rễ thần kinh, bệnh lý đám rối thần kinh, thoái hóa đĩa đệm, thoát vị đĩa đệm, hẹp ống sống, rối loạn khớp cùng chậu, tổn thương khớp liên mấu và nhiễm trùng [1]. Trong đó, bác sĩ thường phân biệt trước tiên giữa đau cơ học và bệnh lý rễ thần kinh [1].
Đau thắt lưng cơ học là dạng phổ biến nhất, xảy ra liên quan đến các yếu tố môi trường và hoạt động thể chất [1]. Nguyên nhân thường gặp trong nhóm này bao gồm đau lưng cục bộ do co thắt cơ vuông thắt lưng hoặc cơ cạnh sống, chấn thương cột sống, đĩa đệm và mô mềm xung quanh, thoát vị đĩa đệm, trượt đốt sống và mang thai [1]. Khi có chèn ép thần kinh như thoát vị đĩa đệm hoặc gãy xương, người bệnh sẽ xuất hiện các triệu chứng thần kinh như hạn chế vận động, yếu cơ hoặc liệt [1].
Ngược lại, cơn đau quặn thận cấp tính thường do sỏi thận gây tắc nghẽn đường tiết niệu [3]. Biểu hiện kinh điển của cơn đau quặn thận cấp là khởi phát cơn đau dữ dội ở vùng mạng sườn (hông lưng) kèm theo hướng lan xuống vùng bẹn cùng bên [2]. Ngoài sỏi, ở những người mắc bệnh thận đa nang di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, đau còn do mạng lưới thần kinh phức tạp cấp máu cho thận bị kích thích bởi sự to lên của nang, vỡ nang, nhiễm trùng nang (gây đau lưng cơ học) hoặc do sỏi axit uric gây cơn đau quặn thận cấp [4]. Thậm chí, tắc nghẽn bể thận gần do thoát vị cơ hoành cũng có thể tạo ra cơn đau quặn thận và đau ngực lan ra sau lưng [5].
Nghiên cứu lâm sàng nói gì về việc phân biệt và xử trí hai cơn đau?
Một nghiên cứu công bố năm 2021 đánh giá việc phân biệt cơn đau quặn thận với đau vùng thắt lưng chỉ ra rằng đau cơ học là loại đau dễ bị nhầm lẫn với cơn đau quặn thận nhất [1]. Trong nghiên cứu này, toàn bộ 30 bệnh nhân được chuyển đến các phòng khám chuyên khoa khác sau khi đã khám tiết niệu đều được chẩn đoán mắc chứng đau thắt lưng cơ học [1]. Các tác giả lưu ý rằng đau mô mềm giống đau thắt lưng cục bộ (co thắt cơ vuông thắt lưng hoặc cơ cạnh sống) rất dễ nhầm với đau quặn thận, khiến nhóm bệnh nhân này có nguy cơ phải chụp cắt lớp vi tính (CT) không cần thiết [1].
Một báo cáo ca bệnh năm 2020 ghi nhận trường hợp nữ bệnh nhân 82 tuổi có tiền sử tăng huyết áp, tiểu đường và từng phẫu thuật sa bàng quang, nhập viện vì đau ngực phải, vai và hông lưng dữ dội, sắc nhọn trong 1 ngày, đau tăng rõ rệt khi hít sâu [5]. Xét nghiệm tim mạch và chụp CT mạch máu loại trừ thiếu máu cơ tim hoặc bóc tách động mạch chủ, xét nghiệm nước tiểu âm tính, không sốt nhưng bạch cầu tăng (15,2 K/muL) [5]. Hình ảnh CT phát hiện thoát vị cơ hoành phải phía sau (thoát vị Bochdalek) kéo theo bể thận ngoài thận và niệu quản đoạn gần lọt vào lồng ngực, gây thận ứ nước nhẹ và chậm ngấm thuốc nhưng không có sỏi tắc nghẽn [5]. Bệnh nhân hết đau ngay lập tức sau khi được đặt ống thông niệu quản JJ bên phải trên phòng mổ [5].
Về mức độ đau và kiểm soát đau cấp cứu, một nghiên cứu lâm sàng tiến cứu, không làm mù công bố năm 2019 đã khảo sát 34 bệnh nhân cấp cứu nghi ngờ đau quặn thận cấp do sỏi [6]. Bệnh nhân được tiêm tĩnh mạch ketorolac (30 mg nếu nặng trên 50 kg, hoặc 15 mg nếu dưới 50 kg), sau đó nhóm trên 50 kg nhận tối đa hai liều thấp ketamine (0,3 mg/kg) [6]. Điểm đau trung bình ban đầu của bệnh nhân rất cao, đạt 7,76 (độ lệch chuẩn 2,55) trên thang điểm 11 mức [6]. Sau liều ketamine đầu tiên, điểm đau giảm xuống 3,56 ở phút thứ 30 và còn 2,56 sau 120 phút, với 24 bệnh nhân (69,2%) giảm trên 30% điểm đau và không có sự khác biệt giữa hai giới [6].
Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu khác theo dõi 5.733 bệnh nhân đau quặn thận hoặc sỏi niệu quản tại 9 khoa cấp cứu từ ngày 1/1 đến 31/12/2023 [7]. Trong số này, 585 người (10,2%) được quản lý theo phác đồ tích hợp hồ sơ bệnh án điện tử và 5.148 người nhận chăm sóc tiêu chuẩn [7]. Nhóm áp dụng phác đồ chuẩn hóa tăng tỷ lệ dùng liều khuyến cáo ketorolac (33,2% so với 26,8%), tăng dùng lidocaine tĩnh mạch (5,6% so với 0,8%) và tăng kê đơn thuốc tamsulosin trong 28 ngày khi xuất viện (22,7% so với 6,8%) [7].
Bên cạnh gánh nặng thể chất, một nghiên cứu bệnh chứng năm 2007 trên 64 người (32 bệnh nhân ngoại trú có ít nhất 2 cơn đau quặn thận do sỏi trong 3 năm và 32 người đối chứng chỉ có tật khúc xạ mắt) đã đánh giá tâm lý người bệnh [8]. Kết quả cho thấy nhóm sỏi thận có tỷ lệ lo âu và trầm cảm cao hơn có ý nghĩa thống kê (tỷ lệ chênh mắc trầm cảm là 3,74), trong đó 34,5% trầm cảm mức độ vừa và 6% mức độ nặng [8]. Số đợt tái phát cơn đau quặn thận có tương quan tuyến tính chặt chẽ với mức độ lo âu và trầm cảm của người bệnh [8].
Giá trị và giới hạn của các phương pháp chẩn đoán
Khai thác kỹ bệnh sử và khám thực thể thường giúp bác sĩ nhận diện được các cơn đau do thoái hóa, ung thư, nhiễm trùng hoặc đau cơ học có triệu chứng thần kinh [1]. Đối với các cơn đau do viêm, người bệnh thường có thêm triệu chứng toàn thân đòi hỏi phải xét nghiệm máu và đánh giá chuyên sâu hơn [1]. Tuy nhiên, biểu hiện lâm sàng không phải lúc nào cũng rõ ràng; một báo cáo năm 2006 từng ghi nhận ca bệnh sỏi thận có triệu chứng không điển hình và chỉ chẩn đoán chính xác được sau khi viên sỏi đã tự thoát ra ngoài [2].
Về chẩn đoán hình ảnh, chụp cộng hưởng từ (MRI) hỗ trợ tốt việc phân biệt đau lưng cơ học do nang thận to, vỡ nang hoặc nhiễm trùng nang ở bệnh nhân thận đa nang [4]. Tuy nhiên, MRI không phải là kỹ thuật tốt để phát hiện sỏi thận; nếu nghi ngờ có sỏi, chụp CT bụng và/hoặc siêu âm mới là phương pháp được lựa chọn [4]. Dù vậy, các bác sĩ cấp cứu và tiết niệu vẫn cần các công cụ dự đoán đơn giản để tránh lạm dụng chụp CT không cần thiết cho những người thực chất chỉ bị đau cơ phần mềm vùng lưng [1].
Những hiểu lầm thường gặp khi bị đau lưng và hông sườn
Hiểu lầm phổ biến nhất là cứ đau vùng thắt lưng đều do bệnh thận, dẫn đến yêu cầu chụp CT ổ bụng ngay lập tức [1]. Thực tế, các cơn đau phần mềm như co thắt cơ vuông thắt lưng rất dễ bắt chước cơn đau quặn thận, làm tăng nguy cơ phơi nhiễm tia xạ từ việc chụp CT không cần thiết [1].
Hiểu lầm thứ hai là chỉ tập trung vào vùng lưng khi bị đau sỏi thận hoặc ngược lại, bỏ qua thận khi bị đau ngực [5]. Ở những bệnh nhân than phiền đau ngực lan ra sau lưng hoặc vùng hông sườn, sau khi đã loại trừ các nguyên nhân nguy hiểm tính mạng như tim mạch hay tiêu hóa trên, nguyên nhân từ thận và niệu quản bắt buộc phải được đưa vào chẩn đoán phân biệt [5].
Hiểu lầm thứ ba là mong đợi dùng ngay thuốc giảm đau gây nghiện (narcotics/opioids) hoặc tìm cách "chữa khỏi" hoàn toàn cơn đau mạn tính [4]. Các tài liệu y khoa nhấn mạnh cần tránh phản xạ đầu tiên là cho thuốc giảm đau nhóm opioid, thay vào đó ưu tiên các thuốc không opioid như ketorolac, lidocaine tĩnh mạch hoặc ketamine liều thấp dưới sự giám sát y tế [4], [6], [7].
Ai nên thận trọng khi xuất hiện cơn đau vùng lưng - hông?
Phụ nữ mang thai là đối tượng cần đặc biệt thận trọng [3]. Cơn đau quặn thận là nguyên nhân không do sản khoa phổ biến nhất gây đau bụng và phải nhập viện trong thai kỳ [3]. Ở thai phụ, siêu âm là xét nghiệm đầu tay nhưng độ đặc hiệu không cao, đôi khi khó phân biệt giữa tắc nghẽn niệu quản do sỏi và tình trạng ứ nước thận sinh lý (do tử cung chèn ép cơ thắt lưng chậu tạo độ thuôn mượt ở một phần ba giữa niệu quản) [3]. Khi siêu âm thất bại và triệu chứng tiếp diễn, MRI được dùng làm xét nghiệm hàng thứ hai vì có thể thấy thận to, phù nề quanh thận hoặc cột nước tiểu ứ đọng dưới chỗ hẹp sinh lý do sỏi kẹt ở niệu quản dưới, cũng như phát hiện biến chứng viêm thận bể thận mà không gây nhiễm xạ như CT [3].
Người cao tuổi có bệnh nền như tăng huyết áp, đái tháo đường khi xuất hiện cơn đau ngực, vai lan ra lưng và hông sườn, đau tăng khi hít sâu cần đến viện ngay để loại trừ thiếu máu cơ tim, bóc tách động mạch chủ cũng như kiểm tra tắc nghẽn đường tiết niệu [5].
Bệnh nhân mắc bệnh thận đa nang di truyền hoặc người có tiền sử sỏi thận tái phát nhiều lần cũng cần lưu ý [4], [8]. Việc chịu đựng các cơn đau quặn thận lặp đi lặp lại (từ 2 đợt trở lên trong 3 năm) làm tăng đáng kể nguy cơ rối loạn lo âu và trầm cảm, do đó cần được theo dõi cả về sức khỏe tinh thần [8].
Cách áp dụng thực tế để nhận biết và xử trí an toàn
Khi xuất hiện cơn đau lưng, hãy tự quan sát hoàn cảnh khởi phát và tính chất đau. Nếu cơn đau xuất hiện sau khi mang vác nặng, vận động thể chất, hoặc kèm theo hạn chế cử động cúi ngửa, tê yếu chân, khả năng cao đó là đau thắt lưng cơ học hoặc chèn ép rễ thần kinh [1]. Ngược lại, nếu cơn đau khởi phát đột ngột, dữ dội ở một bên hông lưng và lan dọc xuống vùng bẹn cùng bên, đó là dấu hiệu điển hình của cơn đau quặn thận [2].
Khi đi khám, người bệnh cần cung cấp chi tiết tiền sử bệnh lý và mô tả rõ hướng lan của cơn đau cho bác sĩ, bởi bệnh sử kỹ lưỡng là manh mối tốt nhất để tìm ra nguyên nhân đa yếu tố của cơn đau [4]. Tuyệt đối không tự ý mua thuốc giảm đau mạnh, đặc biệt là nhóm opioid để tự điều trị tại nhà [4], [7]. Nếu được chẩn đoán sỏi niệu quản và kê đơn thuốc hỗ trợ tống sỏi (như tamsulosin trong 28 ngày), cần tuân thủ đúng liều lượng và lịch tái khám chuyên khoa tiết niệu [7].
Với những người bị đau mạn tính (như trong bệnh thận đa nang), vì cơn đau mạn tính không thể "chữa khỏi" hoàn toàn, người bệnh cần phối hợp với bác sĩ theo phác đồ từng bước để học các kỹ thuật thích nghi với cơn đau, hạn chế tối đa sự cản trở đối với sinh hoạt hàng ngày [4]. Bên cạnh đó, duy trì thói quen uống đủ nước và vận động đúng tư thế là biện pháp cơ bản giúp bảo vệ cột sống cũng như đường tiết niệu.
Đau thắt lưng cơ học và cơn đau quặn thận do sỏi có cơ chế khác biệt nhưng triệu chứng thực tế lại rất dễ chồng lấp, đặc biệt là các cơn đau co thắt cơ vùng lưng [1]. Việc lắng nghe cơ thể, nhận diện đúng hướng lan của cơn đau và thăm khám kịp thời giúp người bệnh tránh được các xét nghiệm nhiễm xạ không cần thiết cũng như nhận được phác đồ giảm đau an toàn [1], [7]. Nếu bạn có bệnh nền, đang mang thai hoặc đang dùng thuốc điều trị, hãy luôn tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa trước khi áp dụng bất kỳ biện pháp can thiệp nào [5], [3].
