Nhiều người bệnh đái tháo đường thường chỉ kiểm tra đường huyết lúc đói tại nhà và yên tâm khi thấy con số tạm ổn định. Tuy nhiên, câu hỏi khiến không ít bệnh nhân trăn trở tại phòng khám là cần giữ chỉ số đường huyết trung bình (HbA1c) ở ngưỡng nào mới thực sự bảo vệ mạch máu não và ngăn ngừa tai biến mạch máu não?
Câu trả lời ngắn gọn từ các khuyến cáo y khoa là người bệnh đái tháo đường nhìn chung cần duy trì mức HbA1c dưới 7,0% để ngăn ngừa các biến chứng mạch máu lớn và hạn chế kết cục xấu nếu không may xảy ra đột quỵ [1], [2]. Tuy nhiên, nguy cơ đột quỵ kỳ đầu tăng rõ rệt ngay từ ngưỡng HbA1c đạt hoặc vượt 6,5% [3], [4]. Thậm chí, ở người đã từng bị đột quỵ, nguy cơ tái phát có thể tăng lên ngay từ mức HbA1c đạt 6,1% [1]. Do đó, không có một con số cứng nhắc duy nhất cho tất cả mọi người mà mục tiêu cần được cá nhân hóa tùy theo tuổi tác, bệnh nền và nguy cơ hạ đường huyết của từng bệnh nhân [1].
Đường huyết mạn tính gây hại hệ mạch máu não như thế nào?
Chỉ số HbA1c (hemoglobin gắn đường) là thước đo phản ánh mức kiểm soát đường huyết trong thời gian dài, rất dễ đo lường trên lâm sàng và không bị nhiễu bởi những biến động đường huyết nhất thời [3]. Khi chỉ số HbA1c tăng cao, cơ thể đang rơi vào trạng thái đường huyết mạn tính không được kiểm soát tốt [5], [6].
Tình trạng tăng HbA1c kéo dài có mối liên hệ chặt chẽ với sự phát triển của các biến chứng vi mạch (mạch máu nhỏ) do đái tháo đường [4]. Không dừng lại ở hệ vi mạch, đường huyết cao mạn tính còn thúc đẩy tổn thương các mạch máu lớn thông qua cơ chế gây rối loạn chức năng mạch máu và xơ vữa động mạch trong đột quỵ thiếu máu cục bộ [6], [4].
Đối với những bệnh nhân có kèm rung nhĩ kịch phát, mức HbA1c cao còn tác động đến quá trình tái cấu trúc tâm nhĩ và hình thành huyết khối (cục máu đông), làm khuếch đại nguy cơ thuyên tắc huyết khối gây tắc mạch não [6]. Khi một vùng não bị nhồi máu do tắc mạch, tình trạng này còn có thể diễn tiến thành chuyển dạng xuất huyết (vùng mô não bị thiếu máu chuyển thành vùng chảy máu) hoặc xuất huyết nội sọ có triệu chứng [5], [3]. Việc duy trì giá trị đường huyết tối ưu trong dài hạn được xem là chìa khóa giúp giảm tỷ lệ nhồi máu não cũng như nhồi máu cơ tim [2].
Ngưỡng HbA1c cảnh báo nguy cơ đột quỵ lần đầu và tái phát
Để xác định mối liên hệ giữa việc tăng HbA1c và nguy cơ đột quỵ, một tổng quan hệ thống và phân tích gộp công bố năm 2018 đã phân tích 29 bài báo từ các nghiên cứu đoàn hệ quan sát và bệnh chứng lồng ghép với tổng cộng 532.779 người trưởng thành từ 18 tuổi trở lên (bao gồm cả người có và không có đái tháo đường tuýp 1 hoặc tuýp 2) [4]. Kết quả cho thấy so với nhóm có HbA1c ở ngưỡng không mắc đái tháo đường (dưới 5,7%), những người có mức HbA1c trong ngưỡng đái tháo đường (từ 6,5% trở lên) có nguy cơ bị đột quỵ lần đầu tăng gấp 2,15 lần [3], [4]. Trong khi đó, nhóm có mức HbA1c thuộc ngưỡng tiền đái tháo đường (từ 5,7% đến 6,5%) chưa ghi nhận sự gia tăng nguy cơ đột quỵ lần đầu có ý nghĩa thống kê (tỷ số rủi ro trung bình là 1,19) [4].
Đáng chú ý, phân tích năm 2018 cũng chỉ ra rằng cứ mỗi 1% HbA1c tăng thêm sẽ kéo theo nguy cơ đột quỵ lần đầu tăng 1,17 lần ở nhóm người bệnh đái tháo đường [4]. Nếu xét riêng về đột quỵ thiếu máu cục bộ lần đầu, mỗi 1% HbA1c tăng thêm làm tăng nguy cơ lên 1,49 lần ở nhóm không mắc đái tháo đường và 1,24 lần ở nhóm mắc đái tháo đường [4]. Những dữ liệu này cho thấy có thể cần các mục tiêu kiểm soát HbA1c tích cực hơn để tối ưu hóa việc phòng ngừa đột quỵ thiếu máu cục bộ [4].
Vậy với người đã từng bị đột quỵ, ngưỡng HbA1c nào giúp phòng ngừa tái phát? Một nghiên cứu đoàn hệ tại Trung Quốc công bố năm 2013 trên các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp lần đầu (không do nguyên nhân thuyên tắc từ tim) đã theo dõi nguy cơ tái phát trong vòng 1 năm [1]. Các nhà khoa học phát hiện mức HbA1c lúc nhập viện từ 6,1% trở lên (dù chưa chạm ngưỡng chẩn đoán đái tháo đường là 6,5%) đã có mối liên hệ độc lập với nguy cơ tái phát đột quỵ [1]. Cụ thể, nhóm bệnh nhân có mức HbA1c ban đầu từ 6,1% trở lên có nguy cơ tái phát đột quỵ sau 1 năm cao gấp hơn 2,0 lần so với nhóm có HbA1c dưới 5,5% [1]. Dù vậy, nghiên cứu năm 2013 vẫn kết luận rằng chưa thể thiết lập một ngưỡng cắt HbA1c cố định cho dự phòng đột quỵ thứ phát mà phải tuân theo nguyên tắc cá nhân hóa [1].
Kiểm soát HbA1c ảnh hưởng thế nào đến khả năng phục hồi và sinh tồn sau đột quỵ?
Không chỉ quyết định nguy cơ khởi phát, mức HbA1c trước khi xảy ra biến cố còn định đoạt mức độ nặng và khả năng hồi phục của người bệnh [7], [2]. Một nghiên cứu hồi cứu công bố năm 2014 đã phân tích khả năng sống còn trên 501 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp nhập viện từ tháng 2/2005 đến tháng 5/2009, theo dõi trong 12 tháng bất kể có mắc đái tháo đường hay không [7]. Kết quả chứng minh HbA1c là yếu tố dự báo tốt cho cả tỷ lệ tử vong cấp tính (tỷ số rủi ro 1,45) và tử vong dài hạn (tỷ số rủi ro 1,29) [7]. Đặc biệt, mức HbA1c trên 6% có tương quan đáng kể với độ nặng của đột quỵ cấp tính (tỷ số chênh 1,29) và dự báo kết cục chức năng tồi tệ hơn tại thời điểm 12 tháng sau đột quỵ với tỷ số chênh lên tới 2,68 [7].
Tại nhóm bệnh nhân đã chẩn đoán đái tháo đường, một nghiên cứu hồi cứu năm 2016 trên 112 bệnh nhân đái tháo đường nhập viện vì đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp cũng ghi nhận bức tranh tương tự khi đánh giá sau 3 tháng [2]. Trong số này, chỉ có 39 người (chiếm 34,8%) đạt mục tiêu khuyến cáo là HbA1c dưới 7%, nghĩa là gần hai phần ba số bệnh nhân kiểm soát đường huyết chưa tối ưu trước khi bị đột quỵ [2]. Tại thời điểm 3 tháng, có 44 bệnh nhân (39,3%) rơi vào tình trạng phục hồi chức năng kém [2]. Các nhà nghiên cứu nhận thấy mối quan hệ phụ thuộc liều lượng giữa mức HbA1c và sự phục hồi kém: những bệnh nhân có mức HbA1c từ 7% trở lên có nguy cơ gặp kết cục chức năng bất lợi sau 3 tháng cao gấp 6,22 lần so với nhóm đạt mục tiêu [2]. Nghiên cứu này cũng ghi nhận trình độ học vấn cao hơn là yếu tố dự báo việc kiểm soát đường huyết tốt trước đột quỵ [2].
Ở quy mô lớn hơn, một tổng quan hệ thống và phân tích gộp năm 2021 khẳng định mỗi đơn vị HbA1c tăng thêm và mức HbA1c từ 6,5% trở lên đều liên quan đến việc tăng nguy cơ tử vong trong vòng 1 năm, tăng nguy cơ phục hồi chức năng kém và tăng nguy cơ xuất huyết nội sọ có triệu chứng ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ [3]. Đối với bệnh nhân đột quỵ xuất huyết, mỗi đơn vị HbA1c tăng thêm và ngưỡng HbA1c từ 6,5% trở lên cũng làm tăng nguy cơ phục hồi chức năng kém, nhưng không thấy mối liên hệ có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ tử vong [3]. Ngoài ra, một tổng quan hệ thống khác gồm 4 nghiên cứu cắt ngang, 5 thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên và 17 nghiên cứu đoàn hệ cũng chỉ ra rằng ở bệnh nhân có tiền sử đột quỵ thiếu máu cục bộ kèm rung nhĩ kịch phát, việc kiểm soát HbA1c kém làm tăng hiệp đồng nguy cơ tử vong trong ngắn hạn (30 ngày, 90 ngày) lẫn dài hạn (1, 3 hoặc 5 năm) [6].
Những góc nhìn trái chiều và giới hạn của bằng chứng khoa học
Mặc dù phần lớn dữ liệu ủng hộ vai trò dự báo của HbA1c, y văn vẫn ghi nhận những kết quả chưa đồng nhất ở một số nhóm bệnh cảnh chuyên biệt. Một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đơn trung tâm công bố năm 2021 đã theo dõi 110 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp nhập viện từ tháng 6 đến tháng 11/2019 để tìm mối liên hệ giữa HbA1c và biến chứng chuyển dạng xuất huyết [5]. Trong số này, 70 người (63,6%) có tiền sử đái tháo đường, mức HbA1c trung bình của cả đoàn hệ là 7,44% và 77% bệnh nhân đái tháo đường có mức HbA1c tăng cao trên 7% (hoặc trên 53 mmol/mol) [5]. Kết quả chụp chiếu não phát hiện 21 bệnh nhân (19,1%) bị chuyển dạng xuất huyết, nhưng chỉ có 38% (8 người) trong số đó có HbA1c tăng cao [5]. Nghiên cứu kết luận mối liên hệ giữa tăng HbA1c và chuyển dạng xuất huyết không có ý nghĩa thống kê (p = 0,225), đồng thời thừa nhận giới hạn là nghiên cứu đơn trung tâm với cỡ mẫu nhỏ nên cần các nghiên cứu quy mô lớn hơn để làm rõ cơ chế [5].
Bên cạnh đó, một nghiên cứu khác công bố năm 2015 tập trung riêng vào nhóm bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp ở nhánh sâu động mạch não giữa lại cho thấy HbA1c lúc nhập viện không có giá trị dự báo kết cục lâm sàng hay mức độ nặng của đột quỵ [8]. Nhóm tác giả cho rằng kết cục lâm sàng ở nhánh mạch máu này có thể liên quan đến tình trạng tăng đường huyết sau đột quỵ hơn là mức HbA1c trước đó [8]. Tuy nhiên, chính nghiên cứu năm 2015 này cũng nêu rõ các hạn chế lớn: cỡ mẫu nhỏ làm giảm độ mạnh thống kê, không đánh giá sự cải thiện thần kinh và nhận thức lúc xuất viện, đồng thời loại trừ những bệnh nhân mất ý thức, mất ngôn ngữ, mất thị lực, mất thính lực hoặc giao tiếp kém nên không phản ánh được tác động của HbA1c ở nhóm khiếm khuyết giác quan nặng [8].
Hiểu lầm thường gặp về đường huyết và đột quỵ
Hiểu lầm phổ biến đầu tiên là chỉ khi đường huyết chạm ngưỡng đái tháo đường (HbA1c từ 6,5% trở lên) mới cần lo ngại về tai biến mạch máu não. Thực tế nghiên cứu cho thấy ngay ở mức HbA1c trên 6% đã có tương quan với mức độ nặng của đột quỵ cấp [7], và mức từ 6,1% trở lên đã làm tăng hơn 2 lần nguy cơ tái phát đột quỵ trong năm đầu tiên [1].
Hiểu lầm thứ hai là nhầm lẫn giữa tăng đường huyết cấp tính lúc nhập viện và kiểm soát đường huyết mạn tính. Khi đột quỵ cấp xảy ra, cơ thể có thể phản ứng bằng tình trạng tăng đường huyết do căng thẳng (stress hyperglycemia) ngay cả ở người không mắc đái tháo đường [7]. Khác với đường huyết lúc đói dễ biến động tạm thời, HbA1c phản ánh chính xác nền tảng đường huyết lâu dài trước khi biến cố xảy ra [3].
Hiểu lầm thứ ba là tâm lý muốn ép chỉ số HbA1c xuống càng thấp càng tốt cho mọi bệnh nhân. Các tài liệu nghiên cứu nhấn mạnh rằng ở những thái cực kiểm soát đường huyết quá mức hoặc quá kém, người bệnh đột quỵ đều phải đối mặt với nguy cơ tái phát và phục hồi kém [6]. Do đó, việc đặt ra một con số mục tiêu cứng nhắc cho tất cả mọi người là không hợp lý [1].
Nhóm người bệnh nào cần đặc biệt thận trọng?
Trước hết, người cao tuổi và những bệnh nhân từng có tiền sử hoặc dễ bị hạ đường huyết cần hết sức thận trọng khi đặt mục tiêu hạ HbA1c [1]. Theo hướng dẫn được trích dẫn từ Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ, dù mục tiêu HbA1c dưới 7,0% giúp ngăn ngừa biến chứng mạch máu lớn, nhưng với người lớn tuổi hoặc người hay bị hạ đường huyết, bác sĩ sẽ áp dụng nguyên tắc cá nhân hóa và chấp nhận một mục tiêu kiểm soát đường huyết rộng hơn để đảm bảo an toàn [1].
Thứ hai là nhóm bệnh nhân vừa có tiền sử đột quỵ thiếu máu cục bộ vừa mắc chứng rung nhĩ kịch phát [6]. Ở nhóm đối tượng này, việc để HbA1c mất kiểm soát sẽ tạo ra tác động cộng hưởng làm tăng vọt nguy cơ hình thành cục máu đông và tử vong, đòi hỏi sự giám sát y tế chặt chẽ [6].
Phối hợp kiểm soát đường huyết và vận động trong đời sống thực tế
Để bảo vệ hệ mạch máu não, các chuyên gia khuyến nghị người bệnh đái tháo đường cần theo dõi đường huyết định kỳ và thực hiện xét nghiệm HbA1c thường quy, đặc biệt là ngay tại thời điểm nhập viện nếu có biến cố mạch máu [3]. Với đa số người bệnh đái tháo đường thông thường, việc duy trì HbA1c dưới 7% theo chỉ định của bác sĩ là nền tảng quan trọng để giảm gánh nặng bệnh lý mạch máu não và hỗ trợ phục hồi chức năng nếu xảy ra biến cố [1], [2].
Bên cạnh việc dùng thuốc và dinh dưỡng, quản lý vận động thể chất đóng vai trò quyết định trong việc ngăn ngừa đột quỵ tái phát [1]. Nghiên cứu đoàn hệ năm 2013 chỉ ra rằng nếu bệnh nhân có mức HbA1c ban đầu cao (từ 6,1% trở lên) mà quản lý việc tập luyện thể dục kém trong giai đoạn theo dõi sau đó thì kết cục sẽ tồi tệ hơn với nguy cơ tái phát đột quỵ cao hơn [1]. Ngược lại, những bệnh nhân giữ được mức HbA1c thấp hơn (dưới 6,1%) kết hợp với việc giám sát tập luyện thể chất tốt hơn trong quá trình theo dõi sẽ đạt được kết cục khả quan hơn và giảm nguy cơ tái phát [1]. Ngoài ra, việc nâng cao kiến thức, hiểu biết về bệnh cũng giúp người bệnh kiểm soát đường huyết trước đột quỵ hiệu quả hơn [2].
Tóm lại, kiểm soát HbA1c dưới 7% là mục tiêu tham chiếu quan trọng giúp người bệnh đái tháo đường bảo vệ mạch máu và cải thiện tiên lượng đột quỵ, trong khi ngưỡng từ 6,5% trở lên làm tăng hơn gấp đôi nguy cơ đột quỵ lần đầu [1], [2], [3], [4]. Tuy nhiên, mục tiêu cụ thể của từng người cần được cá nhân hóa và kết hợp chặt chẽ với chế độ rèn luyện thể lực đều đặn [1]. Người bệnh có bệnh nền hoặc đang dùng thuốc hạ đường huyết tuyệt đối không tự ý điều chỉnh phác đồ mà cần tham khảo ý kiến bác sĩ điều trị để có ngưỡng HbA1c an toàn nhất cho bản thân.
