Nhiều người mắc bệnh đái tháo đường thường lo lắng về biến chứng mờ mắt do tổn thương võng mạc, nhưng lại bỏ qua cảm giác cộm xốn, rát bỏng hay chảy nước mắt sống mỗi ngày. Không ít người chỉ nghĩ đơn thuần rằng đây là tình trạng mỏi mắt do tuổi tác hoặc sử dụng điện thoại, máy tính quá nhiều.

Câu trả lời từ các bằng chứng y học là người bệnh đái tháo đường thực sự có nguy cơ mắc bệnh khô mắt cao hơn đáng kể so với người bình thường [1], [2]. Tình trạng này không chỉ là sự thiếu hụt nước mắt đơn thuần mà bắt nguồn từ những tổn thương sâu sắc ở hệ thần kinh và vi mạch nuôi dưỡng các cấu trúc bề mặt nhãn cầu [3], [4].

Mối liên hệ ngầm giữa đường huyết cao và đôi mắt khô rát

Khô mắt là một trong những biểu hiện bệnh lý bề mặt nhãn cầu thường gặp nhất khiến người bệnh phải đi khám chuyên khoa mắt [1]. Ở người khỏe mạnh, màng phim nước mắt bao phủ giác mạc gồm ba lớp phối hợp nhịp nhàng: lớp nhầy (mucin), lớp nước và lớp mỡ (lipid) ngoài cùng nhằm hạn chế bốc hơi [3], [1]. Khi mắc đái tháo đường, sự cân bằng tinh tế này bị phá vỡ hoàn toàn do các rối loạn chuyển hóa phức tạp [3], [4].

Các khảo sát lâm sàng xác nhận rằng người bệnh đái tháo đường phàn nàn về các triệu chứng khô mắt nhiều hơn rõ rệt so với những người không mắc bệnh [1]. Đồng thời, dựa trên tỷ lệ sử dụng thuốc nhỏ mắt bôi trơn nhân tạo, tỷ lệ mắc bệnh khô mắt ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường cũng cao hơn hẳn [1]. Khi xét nghiệm định lượng bằng phương pháp đo Schirmer, lượng nước mắt tiết ra ở người mắc đái tháo đường phụ thuộc insulin bị sụt giảm tới 37% so với người khỏe mạnh bình thường [1].

Các bất thường ở bề mặt giác mạc xuất hiện với tần suất rất cao ở bệnh nhân đái tháo đường, được ghi nhận lên tới 73,6% số người bệnh trong các đánh giá chuyên khoa [5]. Tình trạng này bao gồm thoái hóa biểu mô, viêm giác mạc đốm chấm, trợt biểu mô tái phát cho đến loét giác mạc khó lành [5].

Cơ chế: Tổn thương thần kinh tự chủ và vi mạch bề mặt nhãn cầu

Cơ chế bệnh sinh chính khiến người đái tháo đường bị khô mắt bắt nguồn từ tình trạng tăng đường huyết kéo dài [1], [4]. Lượng đường trong máu cao dẫn đến sự tích tụ các sản phẩm glycat hóa bền vững (advanced glycation end-products - AGEs), kích hoạt phản ứng viêm và làm tổn thương hệ vi mạch cũng như mạng lưới dây thần kinh dinh dưỡng [4], [6]. Bệnh lý thần kinh giác mạc và bệnh võng mạc đái tháo đường cùng chia sẻ các con đường bệnh sinh này do tình trạng đường huyết tăng mạn tính kích hoạt [7].

Màng phim nước mắt duy trì được là nhờ cung phản xạ thần kinh cảm giác - tự chủ giữa bề mặt giác mạc và tuyến lệ [3], [4]. Khi giác mạc bị khô hoặc kích ứng, các thụ thể thần kinh cảm giác sẽ phát tín hiệu về hệ thần kinh trung ương để điều khiển tuyến lệ tiết nước mắt làm ẩm [3], [4]. Tình trạng tổn thương thần kinh giác mạc do đái tháo đường làm gián đoạn phản xạ này, khiến tuyến lệ không nhận được tín hiệu kích thích tiết nước [3], [4]. Bên cạnh đó, khô mắt đái tháo đường còn có thể liên quan đến sự rối loạn chuyển hóa ty thể tại tuyến lệ bắt nguồn từ sự hoạt hóa quá mức của hệ thần kinh giao cảm [4].

Ở cấp độ mô học, sự tổn thương này biểu hiện rõ qua ba dạng bệnh thần kinh giác mạc ở người đái tháo đường: dạng tự chủ (thực vật), dạng cảm giác và dạng kết hợp cả hai [5]. Tổn thương giác mạc có mối liên hệ mật thiết với dấu hiệu thần kinh ngoại biên ở 55,6% trường hợp và đi kèm rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch ở 46,9% trường hợp, phản ánh sự tổn hại lan tỏa toàn thân [5]. Ngoài ra, đái tháo đường còn làm mất đi các tế bào đài (goblet cells) tại kết mạc [1]. Tế bào đài là nơi sản xuất chất nhầy mucin có chức năng giữ nước mắt bám dính trên giác mạc và làm chậm quá trình bốc hơi [1]. Mất tế bào đài khiến màng nước mắt dễ vỡ và bay hơi nhanh chóng [1].

Bằng chứng khoa học: Các nghiên cứu nói lên điều gì?

Nhiều nghiên cứu lâm sàng đã phân tích chi tiết mức độ ảnh hưởng của bệnh đái tháo đường lên chất lượng màng nước mắt và mức độ tổn thương dây thần kinh bề mặt mắt.

Nghiên cứu công bố năm 2014 đánh giá chức năng màng nước mắt và tổn thương thần kinh ngoại biên trên 53 bệnh nhân đái tháo đường type 1 và 40 người đối chứng khỏe mạnh cùng độ tuổi [3]. Các nhà khoa học đã tiến hành đo độ dày lớp lipid màng nước mắt, đo độ ổn định và thể tích nước mắt, chụp ảnh đáy mắt và đánh giá toàn diện thang điểm bệnh thần kinh ngoại biên [3]. Kết quả cho thấy độ dày lớp lipid nước mắt (P = 0,02), độ ổn định của màng nước mắt (P < 0,0001) và lượng nước mắt tiết ra (P = 0,01) ở nhóm đái tháo đường đều thấp hơn đáng kể so với nhóm đối chứng [3]. Cảm giác bề mặt giác mạc của người bệnh cũng giảm sút rõ rệt (P < 0,001) [3]. Đáng chú ý, độ ổn định màng nước mắt có mối tương quan nghịch với tổng điểm bệnh thần kinh (r = -0,29, P = 0,03), cho thấy bất thường bề mặt nhãn cầu tiến triển song hành cùng tổn thương thần kinh ngoại biên [3]. Giới hạn của nghiên cứu này là tập trung trên nhóm bệnh nhân đái tháo đường type 1 với cỡ mẫu trung bình, chưa bao quát toàn bộ nhóm bệnh nhân type 2 lớn tuổi hơn [3].

Một nghiên cứu cắt ngang công bố năm 2017 tiếp tục đào sâu mối liên hệ giữa mức độ nặng của bệnh lý thần kinh ngoại biên do đái tháo đường (DPN) và các dấu hiệu bề mặt nhãn cầu trên 34 người tham gia [8]. Nhóm đối tượng gồm 9 người đối chứng khỏe mạnh, 16 bệnh nhân đái tháo đường có tổn thương thần kinh nhẹ hoặc không có, và 9 bệnh nhân có tổn thương thần kinh ngoại biên nặng [8]. Kết quả ghi nhận độ thẩm thấu của nước mắt tăng lên và chiều dài sợi thần kinh giác mạc suy giảm tỷ lệ thuận với độ nặng của bệnh lý thần kinh ngoại biên [8]. Thử nghiệm Schirmer đo thể tích nước mắt cũng cho thấy mức giảm rõ rệt ở người đái tháo đường so với nhóm chứng [8]. Tuy vậy, nghiên cứu này có giới hạn là cỡ mẫu còn nhỏ (34 người) và chưa phát hiện sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian vỡ màng nước mắt hay điểm số triệu chứng chủ quan giữa các nhóm [8].

Đến năm 2024, một nghiên cứu cắt ngang tiến cứu trên 63 bệnh nhân đái tháo đường type 2 đã xác lập mối nguy cơ khô mắt ở nhóm có biến chứng thần kinh [2]. Những người tham gia được đánh giá khô mắt kỹ lưỡng bằng bộ câu hỏi OSDI, DEQ-5, đo độ thẩm thấu, độ dày màng lipid, thời gian vỡ màng nước mắt, test sợi đỏ phenol (PRT) và soi kính hiển vi đồng tiêu giác mạc [2]. Dựa vào thang điểm bệnh thần kinh, bệnh nhân được chia thành nhóm nhẹ/không có bệnh thần kinh (48 người) và nhóm vừa/nặng (15 người) [2]. Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc khô mắt chung lên tới 50% (31/63 người) [2]. Đáng chú ý, nhóm có tổn thương thần kinh vừa và nặng có nguy cơ mắc bệnh khô mắt cao gấp 4 lần so với nhóm nhẹ hoặc không có tổn thương (OR = 4; khoảng tin cậy 95%: 1,10 - 13,80; P = 0,030) [2]. Chiều dài sợi thần kinh giác mạc và giá trị kiểm tra PRT ở nhóm thần kinh nặng đều giảm rất mạnh [2]. Điểm số tổn thương thần kinh liên quan độc lập với độ dài sợi thần kinh giác mạc và lượng nước mắt ngay cả khi đã hiệu chỉnh các yếu tố như tuổi, giới tính, chỉ số HbA1c và thời gian mắc bệnh [2].

Nghịch lý nguy hiểm: Khô mắt nặng nhưng không thấy cộm xốn

Một trong những phát hiện lâm sàng quan trọng nhất là sự mất tương thích giữa dấu hiệu tổn thương thực thể và cảm nhận chủ quan của người bệnh đái tháo đường [3], [8]. Bình thường, khi mắt bị khô, màng phim nước mắt mất ổn định sẽ gây cảm giác châm chích, đau rát dữ dội để cảnh báo cơ thể [1], [4].

Tuy nhiên, ở người bệnh đái tháo đường, các sợi thần kinh cảm giác tại giác mạc bị thoái hóa và giảm mật độ nghiêm trọng [8], [4]. Khi cảm giác giác mạc suy giảm, mắt mất đi phản xạ nhận biết tổn thương [3], [1]. Trong nghiên cứu năm 2014, dù các chỉ số thực thể như lớp mỡ, độ ổn định và lượng nước mắt ở nhóm đái tháo đường đều suy giảm rõ rệt, điểm số triệu chứng khô mắt tự báo cáo lại không hề khác biệt so với người bình thường (P = 0,33) [3]. Tương tự, nghiên cứu năm 2017 cũng chỉ ra không có sự tương quan có ý nghĩa thống kê giữa điểm bảng hỏi triệu chứng khô mắt và các dấu hiệu tổn thương bề mặt nhãn cầu [8].

Điều này tạo nên một nghịch lý lâm sàng hết sức nguy hiểm: mắt người bệnh đang bị khô rất nặng, màng nước mắt mất tính toàn vẹn nhưng họ lại cảm thấy rất ít hoặc không hề có triệu chứng khó chịu [8]. Do không thấy cộm xốn hay đau rát, người bệnh thường chủ quan không đi khám, dẫn đến việc bề mặt nhãn cầu tiếp tục bị bào mòn âm thầm [8], [6].

Giới hạn của bằng chứng và những hiểu lầm thường gặp

Mặc dù mối liên hệ giữa đái tháo đường, tổn thương thần kinh và bệnh khô mắt đã được ghi nhận rõ, các bằng chứng hiện tại vẫn có những giới hạn nhất định. Nhiều nghiên cứu được thực hiện dưới dạng quan sát cắt ngang với cỡ mẫu trung bình từ vài chục bệnh nhân [3], [8], [2]. Các nghiên cứu này cho thấy sự liên kết chặt chẽ và song hành của biến chứng bề mặt mắt với mức độ tổn thương thần kinh ngoại biên, nhưng vẫn cần thêm các thử nghiệm can thiệp theo dõi dọc trên diện rộng để đánh giá sự phục hồi của các sợi thần kinh nhãn cầu [3], [2].

Một hiểu lầm rất phổ biến là cho rằng chỉ khi mắt bị xốn, rát, đỏ hoặc chảy nước mắt liên tục thì mới là bị khô mắt [8], [1]. Thực tế, sự suy giảm nhạy cảm giác mạc ở người đái tháo đường có thể làm lu mờ hoàn toàn các triệu chứng báo động này [8]. Hiểu lầm thứ hai là chỉ cần khám đáy mắt kiểm tra võng mạc định kỳ là đủ [8], [7]. Đa số người bệnh và nhân viên y tế chỉ chú trọng sàng lọc bệnh võng mạc đái tháo đường mà quên mất rằng giác mạc và bề mặt nhãn cầu cũng đang bị đe dọa nghiêm trọng bởi tình trạng tổn thương thần kinh [6], [7]. Việc bỏ sót kiểm tra bề mặt mắt có thể dẫn tới các biến chứng trợt loét giác mạc khó hồi phục [8], [6].

Nhóm đối tượng người bệnh nào cần đặc biệt thận trọng?

Tất cả người mắc đái tháo đường đều cần chú ý đến đôi mắt, tuy nhiên những nhóm đối tượng sau có nguy cơ tổn thương bề mặt nhãn cầu cao hơn hẳn:

  • Người đã có biến chứng thần kinh ngoại biên: Bệnh nhân có biểu hiện tê bì, châm chích ở đầu chi hoặc được chẩn đoán tổn thương thần kinh mức độ vừa đến nặng có nguy cơ khô mắt cao gấp 4 lần bình thường [2]. Tổn thương thần kinh toàn thân diễn ra đồng thời với sự thoái hóa thần kinh giác mạc [3], [5].
  • Người kiểm soát đường huyết kém: Mức độ suy giảm cảm giác giác mạc có mối tương quan chặt chẽ với mức độ kiểm soát đường huyết của người bệnh [1]. Đường huyết dao động thất thường hoặc tăng cao mạn tính đẩy nhanh quá trình tổn thương vi mạch và tế bào biểu mô [1], [4].
  • Bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật mắt: Tình trạng đái tháo đường làm giảm khả năng bám dính của biểu mô vào màng đáy, khiến vết thương biểu mô rất chậm lành và làm tăng nguy cơ trợt giác mạc dai dẳng, nhiễm trùng hoặc loét dinh dưỡng thần kinh sau mổ [6], [5].
  • Người cao tuổi, phụ nữ hoặc người có các yếu tố nguy cơ khô mắt phối hợp như đeo kính áp tròng, thiếu hụt dinh dưỡng (như vitamin A) hoặc đang dùng thuốc toàn thân ảnh hưởng đến tiết nước mắt [1].

Hướng dẫn chăm sóc và bảo vệ bề mặt mắt ở người đái tháo đường

Để bảo vệ thị lực và ngăn ngừa các tổn thương giác mạc không hồi phục, người bệnh đái tháo đường cần áp dụng các biện pháp chủ động:

  • Sàng lọc bề mặt nhãn cầu định kỳ: Bên cạnh việc khám đáy mắt để phát hiện bệnh võng mạc, người bệnh cần yêu cầu bác sĩ chuyên khoa mắt kiểm tra thêm bề mặt nhãn cầu, đo lượng nước mắt và độ nhạy giác mạc định kỳ [8], [7]. Đừng đợi đến khi mắt xuất hiện triệu chứng đau rát mới đi khám [8].
  • Kiểm soát đường huyết chặt chẽ: Việc duy trì mức đường huyết ổn định và chỉ số HbA1c mục tiêu là yếu tố nền tảng giúp làm chậm tiến trình thoái hóa sợi thần kinh giác mạc và giảm thiểu tổn thương vi mạch [1], [2].
  • Sử dụng nước mắt nhân tạo phù hợp: Nước mắt nhân tạo giúp bôi trơn bề mặt nhãn cầu, bù đắp lượng nước mắt thiếu hụt và bảo vệ lớp biểu mô đang mỏng manh [1], [6]. Nên tham khảo ý kiến bác sĩ nhãn khoa để lựa chọn loại dung dịch nhỏ mắt không chứa chất bảo quản nếu phải dùng nhiều lần trong ngày.
  • Thói quen sinh hoạt bảo vệ mắt: Chớp mắt đều đặn khi làm việc với màn hình điện tử, tránh để gió quạt hoặc luồng gió điều hòa phả thẳng vào mặt nhằm hạn chế sự bốc hơi nước mắt [1]. Bổ sung dinh dưỡng cân đối và uống đủ nước mỗi ngày để hỗ trợ sức khỏe tổng thể. Khi có bất kỳ biểu hiện đỏ mắt, nhìn mờ hoặc chảy dịch bất thường, cần đến ngay cơ sở chuyên khoa mắt để được chẩn đoán, không tự ý mua thuốc nhỏ chứa corticoid.

Khô mắt ở người đái tháo đường là biến chứng thực thể phức tạp liên quan mật thiết đến tổn thương thần kinh và mạch máu chứ không đơn thuần là cảm giác mỏi mắt thông thường. Việc chủ động tầm soát bề mặt nhãn cầu song hành cùng kiểm soát đường huyết là chìa khóa then chốt giúp người bệnh bảo tồn thị lực và ngăn ngừa biến chứng nguy hiểm.