Người cao tuổi mắc tiểu đường: Mục tiêu HbA1c nên nới lỏng để tránh hạ đường huyết?

Nhiều gia đình thường có tâm lý muốn chỉ số đường huyết của ông bà, cha mẹ càng thấp càng tốt vì nghĩ rằng như vậy mới ngăn được bệnh tiến triển. Tuy nhiên, ở bệnh nhân lớn tuổi mắc đái tháo đường típ 2, việc ép chỉ số đường huyết xuống mức quá thấp lại tiềm ẩn những mối nguy hiểm cấp tính đe dọa trực tiếp đến tính mạng.

Các chuyên gia lão khoa và nội tiết đều thống nhất rằng mục tiêu HbA1c ở người cao tuổi nên được nới lỏng và cá nhân hóa thay vì áp dụng một mốc cứng nhắc như ở người trẻ. Việc nới lỏng này nhằm mục đích cao nhất là bảo vệ người bệnh trước các cơn hạ đường huyết đột ngột, trong khi vẫn duy trì mức kiểm soát đủ an toàn để hạn chế các biến chứng mạch máu.

Vì sao hạ đường huyết ở người già nguy hiểm hơn đường huyết cao?

Đái tháo đường hiện ảnh hưởng đến khoảng 25% dân số từ 65 tuổi trở lên và tỷ lệ này đang gia tăng nhanh chóng ^[1]. Tình trạng này cũng là bệnh lý đi kèm xuất hiện ở tới 50% số bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú trong bệnh viện ^[1]. Khi quản lý bệnh ở nhóm tuổi này, nguy cơ lớn nhất cần lưu tâm chính là các cơn hạ đường huyết ^[1].

Người cao tuổi có nguy cơ gặp biến cố hạ đường huyết cao hơn rõ rệt so với người trẻ tuổi ^[2]. Nguy cơ này bắt nguồn từ việc họ thường mắc nhiều bệnh lý phối hợp, phải sử dụng cùng lúc nhiều loại thuốc và có sự suy giảm khả năng nhận biết triệu chứng hạ đường huyết ^{[1] [2]}. Bên cạnh đó, nhiều người bị suy giảm chức năng nhận thức hoặc gặp các tương tác thuốc phức tạp làm thay đổi chuyển hóa glucose ^[2].

Hạ đường huyết nghiêm trọng hoặc tái diễn thường xuyên ở người già có thể để lại những hậu quả nặng nề như tăng nguy cơ sa sút trí tuệ, té ngã và gãy xương ^[3]. Đáng chú ý, bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi có tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ hoặc suy giảm nhận thức nhẹ cao gấp 1,5 lần so với người không mắc đái tháo đường cùng độ tuổi ^[3]. Tình trạng suy giảm nhận thức này lại làm giảm khả năng tự chăm sóc, khiến việc tiêm insulin hoặc uống thuốc không còn chuẩn xác, từ đó tạo ra một vòng xoắn bệnh lý nguy hiểm ^[3].

Mục tiêu HbA1c linh hoạt theo từng thể trạng

Để cân bằng giữa lợi ích và rủi ro, các hướng dẫn điều trị hiện đại đã từ bỏ nguyên tắc "một mức chung cho tất cả". Theo Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), người cao tuổi có ít bệnh mạn tính đi kèm và kỳ vọng sống trên 10 năm được khuyến nghị duy trì mục tiêu HbA1c dưới 7,5% ^[4]. Ngược lại, đối với những bệnh nhân già yếu, thể trạng suy kiệt, kỳ vọng sống dưới 5 năm hoặc nhóm đối tượng mà nguy cơ kiểm soát đường huyết gắt gao vượt quá lợi ích, mục tiêu HbA1c hợp lý nên nới lỏng ở mức dưới 8,5% ^[4].

Một số tài liệu tổng quan y khoa cũng đề xuất phân tầng mục tiêu HbA1c dựa trên mức độ suy yếu của bệnh nhân: dưới 7,0% đối với người già nhìn chung còn khỏe mạnh và dưới 8,0% đối với người cao tuổi có thể trạng suy yếu ^[1]. Hướng dẫn khác cũng chỉ ra rằng mục tiêu dưới 7% phù hợp cho bệnh nhân có kỳ vọng sống trên 10 năm, không có bệnh đi kèm lớn và biến chứng vi mạch nhẹ hoặc không có; trong khi mục tiêu dưới 8% dành cho người có kỳ vọng sống từ 5 đến 10 năm kèm bệnh lý vừa phải ^[4].

Tại các viện dưỡng lão và cơ sở chăm sóc dài hạn, mục tiêu HbA1c dưới 7,5% được khuyến cáo cho những cư dân có chức năng nhận thức, vận động tốt và không bị hạ đường huyết đáng kể ^[5]. Ngược lại, mục tiêu cao hơn sẽ phù hợp hơn cho những người từng có tiền sử hạ đường huyết nghiêm trọng, kỳ vọng sống hạn chế, nhiều bệnh phối hợp và có biến chứng tiểu đường lâu năm ^[5].

Nghịch lý điều trị quá mức: Khi chỉ số "quá đẹp" lại hóa nguy cơ

Trên thực tế, tình trạng điều trị hạ đường huyết quá mức ở người cao tuổi diễn ra khá phổ biến ^[6]. Tại các cơ sở chăm sóc dài hạn, chỉ số đường huyết của bệnh nhân thường bị kiểm soát quá chặt chẽ thay vì bị bỏ bê ^[5]. Mức HbA1c trung bình được báo cáo trong các nghiên cứu quan sát và can thiệp ở các cơ sở này thường dao động từ 5,9% đến 7,5%, với hơn 3/4 số bệnh nhân đạt mức đường huyết mục tiêu rất thấp ^[5].

Một nghiên cứu phân tích dữ liệu sổ bộ DIVE/DPV tại Đức và Áo trên các bệnh nhân từ 75 tuổi trở lên mắc đái tháo đường típ 2 cho thấy sau điều trị insulin, mức HbA1c trung bình giảm xuống còn 7,3% và 7,4% ^[6]. Kết quả này cho thấy dấu hiệu của việc điều trị hạ đường huyết quá mức ở một quần thể người già vốn có nguy cơ cao về biến chứng tim mạch và tiểu đường ^[6]. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân gặp hạ đường huyết nặng là 2,8% và 2,4%, trong khi tỷ lệ hạ đường huyết dẫn đến hôn mê là 3,26 đến 3,64 biến cố trên 100 năm-bệnh nhân ^[6].

Trước đây, khi áp dụng các hướng dẫn kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt ban hành năm 2003 cho người già yếu trong các chương trình chăm sóc cộng đồng, mặc dù mức HbA1c được cải thiện rõ rệt và tỷ lệ hạ đường huyết chung có giảm, nhưng rủi ro bệnh nhân phải đến khoa cấp cứu do hạ đường huyết đã tăng hơn gấp đôi trong giai đoạn đầu triển khai ^[4]. Thêm vào đó, khảo sát trên khoảng 49.000 bệnh nhân sử dụng thuốc nhóm sulfonylurea tại Mỹ cho thấy tuổi của người bệnh khi được kê đơn càng cao thì mức HbA1c trung bình ghi nhận được lại càng thấp ^[3]. Điều này cho thấy nguy cơ lạm dụng thuốc hạ đường huyết ở người già là thực tế rất đáng báo động ^[3].

Chức năng thận: Yếu tố then chốt làm bùng phát hạ đường huyết

Một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến hạ đường huyết nghiêm trọng ở người cao tuổi nhưng lại hay bị bỏ qua chính là sự suy giảm chức năng thận. Khi thận suy yếu, sự thanh thải thuốc và insulin bị chậm lại, khiến thuốc tích tụ lâu hơn trong cơ thể.

Một nghiên cứu hồi cứu tại Bệnh viện Đại học Tokai (Nhật Bản) công bố năm 2020 đã khảo sát 129 bệnh nhân đái tháo đường từ 65 tuổi trở lên nhập viện cấp cứu vì hạ đường huyết nặng ^[7]. Trong đó, có 73 bệnh nhân hoàn toàn bình thường về nhận thức và hoạt động sinh hoạt hàng ngày (nhóm Category I) ^[7]. Tất cả những người này đều được kê đơn các thuốc hạ đường huyết có nguy cơ hạ đường huyết cao, bao gồm cả insulin ^[7].

Kết quả cho thấy ở nhóm 61 bệnh nhân có mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) từ 30 mL/phút/1,73 m2 trở lên, có tới 50,8% người có chỉ số HbA1c thấp hơn mức khuyến cáo của hướng dẫn ^[7]. Tương tự, ở nhóm 12 bệnh nhân có eGFR dưới 30 mL/phút/1,73 m2, có 50% số người duy trì mức HbA1c thấp hơn khoảng khuyến nghị an toàn ^[7]. Nghiên cứu đi đến kết luận rằng ngay cả khi người già có nhận thức và thể lực hoàn toàn bình thường, mức lọc cầu thận eGFR dưới 30 mL/phút/1,73 m2 tự nó đã là một yếu tố nguy cơ độc lập rất mạnh gây hạ đường huyết nặng ^[7]. Do đó, các tác giả đề xuất mục tiêu HbA1c an toàn cho người cao tuổi có suy giảm chức năng thận mức eGFR dưới 30 mL/phút/1,73 m2 nên nới lỏng ở khoảng 7,5% đến 8,4% ^[7].

Cân bằng giữa biến chứng vi mạch và an toàn tính mạng

Việc nới lỏng mục tiêu đường huyết không đồng nghĩa với việc thả nổi để đường huyết tăng vọt mất kiểm soát. Các biến chứng vi mạch mạn tính (như tổn thương mắt, thận, thần kinh) vẫn có mối liên hệ chặt chẽ với chỉ số đường huyết trung bình.

Một nghiên cứu theo dõi dọc tại Nhật Bản nhằm đánh giá Tuyên bố Kumamoto 2013 và các mục tiêu đường huyết đã chỉ ra rằng việc duy trì HbA1c trung bình dưới 7,0% đem lại lợi ích rõ rệt trong việc phòng ngừa biến chứng vi mạch so với nhóm có mức HbA1c trên 8,5% ở mọi đối tượng bệnh nhân ^[8]. Kết quả này khẳng định rằng mức kiểm soát đường huyết trên 8,5% mang lại nhiều bất lợi, ngay cả ở những bệnh nhân cao tuổi trên 65 tuổi ^[8]. Khi so sánh với việc duy trì HbA1c dưới 7,0%, mức HbA1c từ 7,0% đến 8,0% ở người cao tuổi làm gia tăng đáng kể nguy cơ xuất hiện các biến chứng vi mạch ^[8].

Tuy nhiên, nghiên cứu cũng ghi nhận rất khó để xác định một ngưỡng HbA1c cụ thể giúp ngăn ngừa biến chứng mạch máu lớn ở người cao tuổi vì ranh giới này không rõ ràng ^[8]. Do đó, bài toán điều trị ở người già luôn là sự cân bằng: tránh để HbA1c vượt quá 8,5% nhằm ngăn biến chứng vi mạch tiến triển xấu, nhưng tuyệt đối không ép xuống dưới 7,0% nếu điều đó làm tăng nguy cơ hạ đường huyết đe dọa mạng sống ^{[4] [8]}.

Lựa chọn giải pháp an toàn và vai trò của các thuốc thế hệ mới

Để hạn chế tối đa rủi ro cho bệnh nhân cao tuổi, việc lựa chọn loại thuốc điều trị đóng vai trò mang tính quyết định. Hướng dẫn của Hội Lão khoa Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng metformin là lựa chọn ưu tiên hàng đầu kết hợp với điều chỉnh lối sống, trừ khi có chống chỉ định ^[5]. Đối với bệnh nhân tại các cơ sở chăm sóc dài hạn, các tổ chức chuyên môn khuyên nên đơn giản hóa phác đồ điều trị, ưu tiên dùng các nhóm thuốc ít nguy cơ gây hạ đường huyết và tránh sử dụng phác đồ tiêm insulin theo thang trượt (sliding scale) đơn độc ^[5].

Trong nghiên cứu Linagliptin-LTC so sánh giữa thuốc ức chế DPP-4 (linagliptin) và insulin nền (glargine) tại các cơ sở điều dưỡng dài hạn, mức HbA1c trung bình ban đầu của các bệnh nhân là 7,88% và đã giảm tương đương ở cả hai nhóm điều trị ^[5]. Nghiên cứu này khẳng định hạ đường huyết là rào cản chính hạn chế việc đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết trong chăm sóc dài hạn ^[5].

Đối với những bệnh nhân bắt buộc phải sử dụng insulin, việc lựa chọn loại insulin cũng cần được cân nhắc kỹ. Việc sử dụng insulin analog dạng tác dụng kéo dài như glargine hoặc detemir được đánh giá là an toàn hơn so với insulin người NPH ^[1]. Tương tự, insulin analog tác dụng cực nhanh dùng trong bữa ăn cũng an toàn hơn so với insulin thường (regular insulin) ^[1]. Các loại insulin analog có hồ sơ dược động học tốt hơn, thuận tiện hơn và ít làm dao động đường huyết hơn so với insulin người truyền thống ^[2]. Nghiên cứu cơ sở dữ liệu bảo hiểm Medicare trên hơn 575.000 người dùng insulin trên 65 tuổi cũng đã đánh giá mối liên hệ giữa việc khởi trị bằng insulin analog tác dụng kéo dài và số ca nhập viện cấp cứu do hạ đường huyết ^[6]. Ngoài ra, việc chuyển sang sử dụng các thiết bị bút tiêm insulin thay cho ống tiêm truyền thống giúp giảm đáng kể sai sót về liều lượng và hạn chế nguy cơ hạ đường huyết nguy hiểm ^[1].

Ai nên đặc biệt thận trọng khi kiểm soát đường huyết?

Không phải mọi người cao tuổi đều có chung một mức rủi ro. Những đối tượng sau đây cần đặc biệt cảnh giác và nên được bác sĩ cân nhắc nới lỏng mục tiêu đường huyết:

• Người có chức năng thận suy giảm với mức eGFR dưới 30 mL/phút/1,73 m2, kể cả khi thể trạng và trí tuệ vẫn minh mẫn ^[7].
• Người mắc chứng sa sút trí tuệ, suy giảm nhận thức nhẹ hoặc sống cô độc, do dễ quên cữ thuốc, nhầm lẫn liều tiêm insulin ^{[3] [2]}.
• Người cao tuổi mắc các bệnh lý ung thư tiến triển như ung thư tụy không thể phẫu thuật; nhóm bệnh nhân này thường bị chán ăn, giảm lượng năng lượng nạp vào khiến việc quản lý đường huyết khó khăn và dễ bị hạ đường huyết nặng ^[3].
• Người có tiền sử thường xuyên bị hạ đường huyết nhưng mất khả năng nhận biết triệu chứng sớm, người có mật độ xương thấp hoặc nguy cơ té ngã cao ^[1].
• Người mắc nhiều bệnh mạn tính phối hợp và đang phải dùng đồng thời quá nhiều loại thuốc ^[2].

Lời khuyên áp dụng thực tế để kiểm soát đường huyết an toàn

Để bảo vệ người cao tuổi trong gia đình, thân nhân và người chăm sóc có thể áp dụng các giải pháp thực tế sau:

• Thường xuyên cập nhật danh sách các loại thuốc đang sử dụng tại nhà để gửi cho bác sĩ trong các lần tái khám, giúp ngăn ngừa những sai sót nguy hiểm trong phối hợp thuốc ^[1].
• Sử dụng bút tiêm insulin chuyên dụng thay cho bơm tiêm thông thường để định liều chính xác hơn, tránh sự cố tiêm quá liều do run tay hoặc mắt mờ ^[1].
• Cân nhắc ứng dụng các giải pháp chăm sóc y tế từ xa (telehealth) nhằm giúp việc theo dõi chỉ số đường huyết thường xuyên hơn, cải thiện kiểm soát đường huyết an toàn và kịp thời điều chỉnh khi có bất thường ^[1].
• Khi phát hiện người bệnh có biểu hiện ăn uống kém, sụt cân hoặc có dấu hiệu đãng trí, gia đình cần chủ động đưa người bệnh đi kiểm tra lại chức năng thận và tham vấn bác sĩ điều trị để điều chỉnh giảm liều hoặc nới lỏng mục tiêu HbA1c ^{[7] [3]}.

Kiểm soát đái tháo đường ở người cao tuổi không phải là một cuộc đua đưa chỉ số xét nghiệm về mức bình thường của người trẻ tuổi. Thay vì cố gắng đạt mức HbA1c thật thấp, ưu tiên hàng đầu luôn là bảo tồn sự an toàn tính mạng, giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết cấp tính và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Người bệnh và gia đình tuyệt đối không tự ý ngưng thuốc hay thay đổi liều lượng, mà cần thảo luận kỹ lưỡng với bác sĩ điều trị để xác định một mục tiêu đường huyết phù hợp nhất với thể trạng của mình.