Vì sao người bệnh viêm ruột thường xuyên mệt mỏi, thiếu máu?
Nhiều người mắc bệnh lý viêm ruột mạn tính thường than phiền về tình trạng mệt mỏi kéo dài, hoa mắt, chóng mặt và giảm sút trí nhớ dù ăn uống đầy đủ dưỡng chất. Đây là các biểu hiện điển hình của tình trạng thiếu máu do thiếu vitamin B12, một biến chứng chuyển hóa âm thầm nhưng rất phổ biến [1].
Nguyên nhân cốt lõi bắt nguồn từ việc đường ruột bị tổn thương niêm mạc hoặc đã qua phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột chịu trách nhiệm hấp thu chất này [1, 4]. Để ngăn chặn thiếu hụt vi chất nghiêm trọng, người bệnh cần kiểm tra máu định kỳ, đánh giá nguy cơ dựa trên mức độ can thiệp ruột non và tuân thủ các biện pháp bù đắp y khoa thích hợp [4, 5].
Cơ chế hấp thu vitamin B12 và điểm nghẽn tại hồi tràng
Vitamin B12 gắn với yếu tố nội tại do dạ dày tiết ra và chỉ được hấp thu chuyên biệt tại đoạn cuối ruột non (hồi tràng) [2]. Khi thức ăn di chuyển qua dạ dày và phần trên ruột non, phức hợp này giữ nguyên vẹn cho đến khi gặp các thụ thể tiếp nhận nằm trên bề mặt niêm mạc hồi tràng [2].
Ở bệnh Crohn, các đợt viêm mạn tính ăn sâu vào thành ruột thường tập trung chính ở vùng hồi tràng [3, 4]. Khi niêm mạc bị viêm loét, xơ hóa hoặc bị cắt bỏ trong phẫu thuật, các thụ thể tiếp nhận biến mất khiến vitamin B12 không thể đi vào máu [1, 2]. Trong khi đó, ở bệnh Celiac, tổn thương niêm mạc thường khu trú ở phần trên ruột non và chừa lại hồi tràng [2]. Ở một số người bệnh Celiac hoặc bệnh nhân phẫu thuật cắt đoạn trên ruột non, hồi tràng còn có khả năng tăng cường hấp thu thích ứng để bù đắp [2].
Bằng chứng khoa học: Chiều dài đoạn ruột bị cắt và nguy cơ kém hấp thu
Mối liên hệ giữa phẫu thuật cắt hồi tràng và tình trạng kém hấp thu vitamin B12 đã được ghi nhận qua nhiều công trình nghiên cứu lâm sàng.
Một nghiên cứu theo dõi tiến cứu trong 2 năm trên 180 bệnh nhân Crohn liên tiếp và 70 bệnh nhân viêm loét đại tràng cho thấy tỷ lệ thiếu vitamin B12 ở nhóm bệnh Crohn là 15,6% (định nghĩa theo nồng độ huyết thanh dưới 200 pg/ml), cao hơn hẳn mức 2,8% ở nhóm viêm loét đại tràng [1]. Nghiên cứu cũng xác định phẫu thuật cắt hồi tràng là yếu tố nguy cơ lớn gây thiếu hụt vi chất này với tỷ số chênh OR 2,7, đồng thời ghi nhận 7,8% người bệnh Crohn xuất hiện thiếu máu hồng cầu to [1].
Một nghiên cứu khác tiến hành trên 82 bệnh nhân Crohn đã nối hồi tràng - trực tràng với 605 năm-quan sát bằng nghiệm pháp Schilling chỉ ra rằng: việc cắt bỏ trên 60 cm hồi tràng luôn luôn dẫn tới giảm hấp thu vitamin B12 [3]. Ở nhóm cắt dưới 60 cm, 53% bệnh nhân có kết quả kém hấp thu vi chất này [3]. Đáng chú ý, ngay cả phẫu thuật cắt từ 10 cm trở xuống cũng đi kèm tình trạng kém hấp thu ở 38% người bệnh [3]. Kiểm tra lặp lại ở 35 người bệnh cho thấy khả năng hấp thu vitamin B12 không tự cải thiện theo thời gian sau phẫu thuật [3].
Một nghiên cứu trên 136 người bệnh Crohn đo lường hấp thu mỡ phân và thử nghiệm Schilling trước và sau phẫu thuật cho thấy: kết quả hấp thu suy giảm có mối tương quan hàm mũ rất chặt chẽ với chiều dài đoạn hồi tràng bị cắt bỏ [4]. Sau phẫu thuật, một nửa số bệnh nhân bị suy giảm khả năng hấp thu vitamin B12 và chỉ một phần ba cải thiện [4]. Khả năng hấp thu này không thay đổi theo thời gian trôi qua kể từ ca mổ, chứng minh ruột không có cơ chế bù trừ tự nhiên cho sự mất mát này [4].
Một công trình đánh giá trên 56 bệnh nhân Crohn cắt hồi tràng giới hạn phát hiện rằng nhóm cắt dưới 20 cm không có kết quả bất thường ở nghiệm pháp Schilling [5]. Tuy nhiên, 52% số người bệnh bị cắt từ 20 cm trở lên gặp bất thường trong hấp thu B12 [5].
Nghiên cứu trên 79 bệnh nhân Crohn đánh giá nồng độ acid mật tá tràng và thử nghiệm B12 ghi nhận tình trạng kém hấp thu B12 hầu như luôn xuất hiện ở những bệnh nhân bị cắt từ 50 cm hồi tràng trở lên [6]. Riêng ở 10 bệnh nhân mở hồi tràng ra da, rối loạn hấp thu B12 xảy ra khi đoạn cắt đạt từ 80 cm trở lên [6]. Một nghiên cứu khác trên 38 người bệnh đo lường bài tiết chất chuyển hóa qua phân và nước tiểu cũng khẳng định mối tương quan nghịch rõ rệt giữa chiều dài đoạn hồi tràng bị cắt hoặc tổn thương với lượng vitamin B12 bài tiết qua nước tiểu [7].
Về mặt tích ứng, một thử nghiệm trên 24 người khỏe mạnh, 4 bệnh nhân cắt đoạn trên ruột non và 9 bệnh nhân Celiac cho thấy: người khỏe mạnh hấp thu trung bình 20,4% liều 5 microgram vitamin B12 đánh dấu phóng xạ [2]. Ngược lại, người bệnh cắt đoạn trên ruột non hấp thu trung bình 42,3% và 2 trong số 9 bệnh nhân Celiac đạt mức 44,1% và 54%, cho thấy hồi tràng có hiện tượng phì đại thích ứng khi đoạn ruột phía trên bị ảnh hưởng [2].
Giới hạn của các bằng chứng lâm sàng
Mặc dù các dữ liệu chứng minh tổn thương hoặc cắt bỏ hồi tràng làm giảm hấp thu B12 rất rõ nét, các phương pháp đo lường như nghiệm pháp Schilling dùng trong nghiên cứu cũ có sự dao động thất thường giữa mức bình thường và bệnh lý trên cùng một người, khiến việc đưa ra quyết định điều trị chỉ dựa vào xét nghiệm này gặp khó khăn [3]. Thêm vào đó, việc dùng chiều dài đoạn ruột cắt bỏ đơn thuần chưa thể dự đoán hoàn hảo người bệnh nào sẽ chắc chắn cần bù vi chất, đòi hỏi bác sĩ phải đánh giá thêm nồng độ vi chất thực tế trong máu [2, 5].
Nghiên cứu về cơ chế thích ứng hồi tràng ở bệnh nhân Celiac cũng chỉ thực hiện trên cỡ mẫu rất nhỏ gồm 9 bệnh nhân, do đó không phản ánh toàn bộ các thể bệnh viêm ruột [2].
Hiểu lầm thường gặp về việc bổ sung vitamin B12
Nhiều người bệnh lầm tưởng rằng chỉ cần tích cực ăn các loại thịt đỏ, gan hoặc uống viên bổ sung liều thấp thông thường là có thể giải quyết được tình trạng thiếu hụt. Thực tế, khi đoạn hồi tràng đã bị cắt bỏ trên 50–60 cm hoặc viêm loét nặng, cơ chế hấp thu chủ động phụ thuộc yếu tố nội tại tại ruột non gần như mất hoàn toàn [2, 6].
Một hiểu lầm khác là hy vọng ruột non sẽ dần "hồi phục" hoặc bù trừ chức năng hấp thu B12 sau nhiều năm phẫu thuật. Các nghiên cứu theo dõi dài hạn cho thấy khả năng hấp thu vi chất này không hề gia tăng theo thời gian sau mổ cắt hồi tràng [2, 3]. Việc chủ quan không theo dõi sau phẫu thuật có thể dẫn đến thiếu máu nặng hoặc tổn thương hệ thần kinh không hồi phục [1].
Những đối tượng bệnh nhân cần đặc biệt thận trọng
Nhóm người bệnh Crohn đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ đoạn hồi tràng từ 20 cm trở lên là đối tượng có nguy cơ kém hấp thu vi chất rất cao [5]. Đặc biệt, những bệnh nhân bị cắt từ 50 cm đến trên 60 cm hồi tràng hầu như chắc chắn mất khả năng hấp thu B12 qua đường ruột bình thường [2, 6].
Những bệnh nhân có bệnh Crohn đang trong giai đoạn hoạt động mạnh cũng cần theo dõi sát nồng độ folate và B12 trong máu [1]. Ngoài ra, dù rất hiếm gặp, một số người bệnh có thể xuất hiện phản ứng dị ứng khi tiêm vitamin B12 dưới da, đòi hỏi phải thực hiện quy trình giải mẫn cảm ngoại trú chuyên biệt dưới sự giám sát y tế [8].
Hướng dẫn theo dõi và áp dụng thực tế
Đối với người bệnh Crohn và các bệnh lý viêm ruột mạn tính, việc kiểm soát vi chất cần thực hiện theo các bước cụ thể:
- Chủ động xét nghiệm nồng độ vitamin B12 và folate trong huyết thanh định kỳ, đặc biệt là bệnh nhân sau mổ ruột non hoặc đang có đợt bùng phát triệu chứng [1]. Mức B12 huyết thanh dưới 200 pg/ml được xác định là ngưỡng thiếu hụt cần can thiệp [1].
- Dựa vào bệnh án phẫu thuật để biết chính xác chiều dài đoạn hồi tràng đã bị cắt bỏ: nếu dưới 20 cm, nguy cơ thiếu hụt thấp; nếu từ 20 cm đến 60 cm trở lên, cần chuẩn bị phương án điều trị dự phòng hoặc xét nghiệm theo dõi định kỳ [5].
- Tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa để lựa chọn đường bổ sung phù hợp. Khi đường ruột kém hấp thu, việc bổ sung qua đường tiêm bắp, tiêm dưới da hoặc các phác đồ thay thế y khoa là giải pháp an toàn và hiệu quả [8].
- Tuyệt đối không tự ý ngưng theo dõi hay tự ý dùng liều bổ sung tùy tiện mà không có xét nghiệm nồng độ định kỳ.
Người mắc bệnh viêm ruột cần hiểu rõ đặc điểm tổn thương của hệ tiêu hóa để chủ động chăm sóc bản thân. Sự kết hợp giữa chế độ dinh dưỡng cân bằng và theo dõi y khoa chặt chẽ sẽ giúp phòng tránh hiệu quả tình trạng thiếu vi chất.
