Quả khế (tên khoa học Averrhoa carambola) rất phổ biến tại vùng nhiệt đới châu Á, Trung và Nam Mỹ [1]. Món ăn quen thuộc này khiến nhiều gia đình có người bệnh thận băn khoăn có nên dùng giải nhiệt hay không.
Câu trả lời ngắn gọn: người bệnh thận mạn (CKD), đặc biệt giai đoạn cuối lọc máu, bắt buộc kiêng tuyệt đối quả khế [2]. Khế chứa độc tố thần kinh caramboxin và axit oxalic [1]. Thận здоровый lọc bỏ độc chất này dễ dàng, nhưng thận suy không đào thải được khiến chất độc tích tụ, gây nấc cụt, lú lẫn, co giật, hôn mê và tử vong [3].
Cảnh báo từ thực tế đời sống và câu trả lời y khoa
Khế xuất hiện thường xuyên trong bữa cơm nhiều quốc gia nhiệt đới như Brazil hay Sri Lanka [4] [5]. Người khỏe mạnh ăn khế thường không gặp biến cố nếu dùng lượng vừa phải. Tuy nhiên, với người suy giảm chức năng thận, chỉ một lượng khế hoặc nước ép khế cũng kích hoạt chuỗi nhiễm độc cấp tính nguy hiểm tính mạng [3] [4].
Một tổng quan công bố năm 2015 rà soát các tài liệu khoa học từ năm 2000 đến 2014 khẳng định: việc cấm ăn khế đối với bệnh nhân thận mạn là yêu cầu bắt buộc cần sự phối hợp đa chuyên khoa để cảnh báo người bệnh [2]. Thận mất chức năng lọc khiến các hợp chất trong khế đi thẳng vào máu, tấn công hệ thần kinh trung ương chỉ sau vài giờ tiêu thụ [3].
Triệu chứng nhiễm độc phân thành ba mức độ: nhẹ, trung bình và nặng [4]. Biểu hiện lâm sàng trải dài từ nấc cụt dai dẳng, nôn mửa, kích động, lú lẫn tâm thần đến co giật, trạng thái động kinh liên tục, hôn mê và tử vong [1] [3] [4].
Cơ chế tác động: Caramboxin và axit oxalic phá hủy cơ thể thế nào?
Quả khế chứa hai tác nhân gây độc chính: axit oxalic (oxalate) và caramboxin [1]. Trước đây, giới y học từng cho rằng độc tính thần kinh chỉ do hàm lượng oxalate cao trong khế gây ra [2] [3]. Các phát hiện mới hơn đã phân lập được phân tử caramboxin, giải thích chính xác cơ chế gây độc thần kinh đặc hiệu của loại quả này [2] [6].
Thứ nhất, cơ chế gây độc thần kinh của caramboxin. Một nghiên cứu năm 2013 sử dụng quy trình hóa học định hướng sinh học đã phát hiện caramboxin là một phân tử tương tự axit amin phenylalanine [7] [3]. Ở người có chức năng thận bình thường, caramboxin được hấp thu, phân bố rồi chuyển hóa và bài tiết qua thận an toàn [3]. Ở bệnh nhân thận mạn, thận không thể loại bỏ độc tố này hiệu quả, dẫn đến tích tụ gây độc thần kinh nguy hiểm tính mạng [3].
Trong não bộ, hệ thống GABAergic (axit gamma-aminobutyric) đóng vai trò là hệ thống ức chế chính của hệ thần kinh trung ương, giúp giữ não không bị kích thích quá mức [2] [4]. Ngược lại, hệ glutamatergic đóng vai trò kích thích [7]. Các thí nghiệm chức năng trong ống nghiệm (in vitro) và trên cơ thể sống (in vivo) năm 2013 cùng các tổng quan năm 2020, 2021 chỉ ra rằng caramboxin tác động trực tiếp lên các thụ thể dẫn truyền thần kinh [7] [1] [3]. Cụ thể, caramboxin kích hoạt các thụ thể kích thích (như thụ thể NMDA, AMPA và kainate thuộc hệ glutamatergic) đồng thời ức chế gắn kết tại thụ thể GABA [7] [1] [3]. Sự mất cân bằng này đẩy hệ thần kinh trung ương sang trạng thái kích thích quá mức, gây co giật và thoái hóa thần kinh [7] [1] [3].
Thứ hai, cơ chế gây độc thận của axit oxalic. Khi ăn khế, oxalate lắng đọng trực tiếp trong các ống thận [1]. Sự lắng đọng tinh thể canxi oxalate gây hoại tử ống thận cấp tính, phù nề mô kẽ và viêm thận kẽ với sự xâm nhập của các tế bào viêm [1] [5]. Tổn thương thận cấp do oxalate còn có thể dẫn đến bệnh não do tăng ure huyết thứ phát, làm nặng thêm tình trạng rối loạn thần kinh [1].
Bằng chứng từ các nghiên cứu khoa học
Lịch sử ghi nhận độc tính thần kinh của khế bắt đầu từ một nghiên cứu thực nghiệm tại Malaysia, cho thấy chiết xuất quả khế tiêm vào màng bụng chuột gây ức chế hệ thần kinh trung ương và dẫn đến co giật [6]. Tại Brazil, mô tả lâm sàng đầu tiên trên bệnh nhân thận mạn lọc máu được báo cáo tại Botucatu năm 1993 trên 8-10 bệnh nhân bị nấc cụt không dứt, sau đó cải thiện nhờ chạy thận nhân tạo [6].
Một tổng quan hệ thống công bố năm 2017 đã rà soát dữ liệu trên hai cơ sở dữ liệu toàn cầu (PubMed, Embase) và cơ sở dữ liệu Mỹ Latinh (Lilacs), loại trừ các nghiên cứu trên động vật và in vitro [8]. Từ 259 tài liệu ban đầu, nhóm nghiên cứu chọn lọc 42 bài xem toàn văn và trích xuất dữ liệu từ 26 bài báo cáo ca bệnh hoặc loạt ca bệnh có dữ liệu cá nhân [8]. Tổng cộng 123 bệnh nhân tại 8 quốc gia được ghi nhận: Brazil cao nhất với 47 ca, tiếp theo là Đài Loan (36 ca), Bangladesh (20 ca), Trung Quốc và Pháp (mỗi nước 8 ca), Sri Lanka (2 ca), Thái Lan và Colombia (mỗi nước 1 ca) [8]. Kết quả ghi nhận 28 bệnh nhân tử vong, chiếm tỷ lệ 22% [8].
Về nghiên cứu thực nghiệm trên động vật, một công bố năm 2021 đã chuẩn hóa mô hình nhiễm độc khế trên 25 con chuột cống trắng Wistar chia làm 5 nhóm: nhóm chứng giả phẫu thuật (WHI), nhóm bơm nước (WGV), nhóm bơm nước ép khế (SGV), nhóm bệnh thận bơm nước (NPW) và nhóm bệnh thận bơm nước ép khế (NPS) [4]. Các nhóm bệnh thận được phẫu thuật tạo tổn thương thận, sau đó bơm nước ép khế hoặc nước lọc qua ống thông dạ dày [4]. Kết quả đo điện não đồ (EEG) xác nhận nhóm chuột bệnh thận uống nước ép khế (NPS) xuất hiện các cơn co giật động kinh rõ rệt, tái hiện chính xác tình trạng lâm sàng ở bệnh nhân thận ăn khế [4].
Độc tính không chỉ giới hạn ở quả khế thường (Averrhoa carambola) mà còn xuất hiện ở quả khế tàu (Averrhoa bilimbi - cùng họ Oxalidaceae, có đặc tính sinh hóa tương tự nhưng hàm lượng axit oxalic cao hơn khế thường, ở mức 0,8-7,3 mg/g) [6] [3]. Báo cáo ca bệnh năm 2017 ghi nhận một nam bệnh nhân 69 tuổi suy thận giai đoạn cuối đang chạy thận nhân tạo, sau khi ăn một lượng vừa phải khế tàu đã bị nấc cụt không dứt, giật cơ và co giật toàn thể [6]. Điện não đồ cho thấy sóng động kinh dù đã dùng thuốc chống co giật; bệnh nhân được duy trì lọc máu nhưng tử vong vào ngày nhập viện thứ 27 do biến chứng nhiễm trùng [6]. Một bài báo năm 2021 cũng nhắc lại trường hợp một phụ nữ lớn tuổi lọc máu bị nấc cụt và rối loạn ý thức sau khi ăn cả khế tàu và khế thường [3].
Ngay cả người có chức năng thận ban đầu bình thường cũng có thể gặp nguy hiểm [8]. Loạt ca bệnh công bố năm 2021 tại Sri Lanka theo dõi 4 bệnh nhân nam (độ tuổi 28, 50, 54 và 55) bị tổn thương thận cấp (AKI) sau khi ăn khế [5]. Triệu chứng xuất hiện sau vài giờ đến vài ngày gồm buồn nôn, nôn, đau bụng, đau lưng, sau đó giảm lượng nước tiểu và tăng creatinine máu [5]. Xét nghiệm nước tiểu cả 4 người đều có tinh thể oxalate; sinh thiết mô thận thấy tổn thương ống thận cấp với tinh thể canxi oxalate phát sáng lưỡng chiết dưới kính hiển vi phân cực, kèm phù nề mô kẽ và xâm nhập tế bào viêm [5]. Hai bệnh nhân phải chạy thận nhân tạo ngắt quãng hơn 1 tuần do thiểu niệu và tăng ure máu; 2 người còn lại điều trị hỗ trợ [5]. Tất cả hồi phục chức năng thận về bình thường trong vòng 1 tháng sau xuất viện [5].
Giá trị và giới hạn của các bằng chứng hiện có
Các dữ liệu y văn hiện tại đã chứng minh rõ ràng mối liên hệ thời gian chặt chẽ giữa việc ăn khế và sự khởi phát triệu chứng thần kinh trong vòng vài giờ ở bệnh nhân suy thận [3]. Việc phân lập được phân tử caramboxin năm 2013 và tái lập thành công mô hình co giật trên chuột bệnh thận năm 2021 đã làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh ở cấp độ thụ thể thần kinh [7] [4].
Tuy nhiên, các tài liệu cũng có những giới hạn nhất định. Tổng quan hệ thống năm 2017 chủ yếu dựa trên các báo cáo ca bệnh và loạt ca bệnh (123 bệnh nhân), loại trừ các thử nghiệm động vật, do không thể thực hiện thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng gây độc trên người [8]. Loạt ca tổn thương thận cấp năm 2021 tại Sri Lanka có cỡ mẫu nhỏ (4 bệnh nhân nam) [5]. Với quả khế tàu (Averrhoa bilimbi), mối liên hệ gây độc thần kinh tương tự khế thường mới dừng ở mức giả thuyết dựa trên báo cáo ca lâm sàng và đặc điểm cùng họ thực vật [6] [3].
Những hiểu lầm thường gặp khiến người bệnh chủ quan
Hiểu lầm phổ biến nhất là cho rằng chỉ ăn nhiều khế mới ngộ độc, ăn một vài múi hoặc uống chút nước ép sẽ không sao. Thực tế, báo cáo lâm sàng cho thấy chỉ một lượng vừa phải quả thuộc họ khế cũng đủ gây co giật toàn thể ở người đang chạy thận nhân tạo [6].
Hiểu lầm thứ hai là nhầm lẫn triệu chứng ngộ độc khế với các biến chứng thông thường của bệnh thận. Các biểu hiện như nấc cụt, nôn mửa, lú lẫn tâm thần, kích động và co giật ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối rất dễ bị chẩn đoán nhầm thành bệnh não do tăng ure huyết hoặc viêm màng não - não [3]. Do triệu chứng xảy ra chỉ vài giờ sau ăn, việc khai thác tiền sử ăn khế là manh mối quan trọng nhất để chẩn đoán đúng [3].
Hiểu lầm thứ ba là người có thận khỏe mạnh hoàn toàn miễn nhiễm với độc tính của khế. Bằng chứng từ tổng quan năm 2017 và loạt ca bệnh năm 2021 cho thấy người có chức năng thận bình thường hoặc có bệnh thận tiềm ẩn chưa được chẩn đoán vẫn có nguy cơ bị tổn thương thận cấp tính do tinh thể oxalate sau khi ăn khế [8] [5].
Nhóm đối tượng nào cần đặc biệt thận trọng?
Nhóm nguy cơ cao nhất bắt buộc phải kiêng tuyệt đối quả khế và các loại quả cùng họ như khế tàu là bệnh nhân mắc bệnh thận mạn (CKD) ở mọi giai đoạn, đặc biệt là bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối đang điều trị thay thế thận (chạy thận nhân tạo) [2] [6] [3]. Ở nhóm này, tỷ lệ tử vong khi nhiễm độc là rất đáng kể (22% theo thống kê 123 ca năm 2017) [8].
Nhóm thứ hai cần thận trọng là những người có bệnh lý thận tiềm ẩn nhưng chưa từng được chẩn đoán [8]. Vì bệnh thận giai đoạn đầu thường ít triệu chứng, việc ăn nhiều khế hoặc uống nước ép khế đậm đặc có thể bất ngờ kích hoạt suy thận cấp [8] [5].
Nhóm thứ ba là người khỏe mạnh nhưng ăn số lượng lớn khế cùng lúc [5]. Lượng lớn axit oxalic nạp vào đột ngột có thể vượt quá khả năng đào thải của ống thận, gây kết tủa tinh thể canxi oxalate làm tắc nghẽn và hoại tử ống thận cấp [1] [5].
Hướng dẫn xử trí và phòng ngừa thực tế trong đời sống
Đối với người đã được chẩn đoán suy thận mạn hoặc đang lọc máu: nguyên tắc duy nhất là loại bỏ hoàn toàn quả khế và khế tàu khỏi thực đơn [2] [6]. Không ăn khế tươi, không uống nước ép khế, không ăn khế nấu canh chua hay làm mứt [2] [4]. Gia đình và nhân viên y tế cần phối hợp nhắc nhở thường xuyên để người bệnh không vô tình sử dụng [2].
Đối với người khỏe mạnh: không nên ăn quá nhiều khế hoặc uống lượng lớn nước ép khế chua trong một lần, đặc biệt khi đang khát hoặc bụng đói để tránh nguy cơ lắng đọng oxalate cấp tính tại thận [5]. Uống đủ nước lọc hàng ngày là thói quen phổ thông giúp hỗ trợ thận bài tiết các chất hòa tan tốt hơn.
Khi phát hiện người bệnh thận vừa ăn khế và xuất hiện các dấu hiệu sớm như nấc cụt liên tục không dứt, buồn nôn, nôn, đau lưng, giảm nước tiểu hoặc bắt đầu lơ mơ, lú lẫn: cần đưa người bệnh đến cơ sở y tế có chuyên khoa thận và hồi sức cấp cứu ngay lập tức [6] [3] [5]. Gia đình phải thông báo rõ với bác sĩ về việc bệnh nhân có ăn khế trong vài giờ trước đó để bác sĩ phân biệt với hội chứng ure huyết cao và chỉ định lọc máu cấp cứu kịp thời [6] [3].
Quả khế là thực phẩm quen thuộc nhưng chứa caramboxin và axit oxalic có thể gây độc thần kinh và độc thận nghiêm trọng [1]. Người suy thận mạn bắt buộc phải kiêng tuyệt đối loại quả này để bảo vệ tính mạng, trong khi người khỏe mạnh cũng cần tiêu thụ chừng mực [2] [8]. Nếu đang có bệnh nền hoặc dùng thuốc điều trị, người dân nên tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa trước khi điều chỉnh chế độ dinh dưỡng hàng ngày.
