Phẫu thuật cắt dạ dày giảm béo gây thiếu máu thiếu sắt do đâu?

Vì sao phẫu thuật giảm béo dễ dẫn tới thiếu máu?

Phẫu thuật giảm béo (bariatric surgery) ngày càng trở thành lựa chọn phổ biến cho những người béo phì bệnh lý không còn đáp ứng với chế độ ăn kiêng hay tập luyện thể lực ^[1]. Tuy nhiên, sau niềm vui giảm cân và cải thiện vóc dáng, không ít người đối mặt với tình trạng mệt mỏi triền miên, hoa mắt, rụng tóc do thiếu máu ^[2].

Nguyên nhân cốt lõi không nằm ở việc ăn ít đi một cách đơn thuần, mà đến từ sự xáo trộn sâu sắc về mặt giải phẫu tiêu hóa. Hai yếu tố trực tiếp nhất gây nên tình trạng thiếu máu thiếu sắt sau mổ chính là việc phẫu thuật đã bắc cầu bỏ qua đoạn tá tràng – nơi hấp thu sắt chủ lực – cùng với sự suy giảm nghiêm trọng lượng acid dịch vị cần thiết để chuyển hóa sắt sang dạng hấp thu được [5, 6].

Cắt dạ dày giảm béo làm thay đổi đường tiêu hóa ra sao?

Các can thiệp ngoại khoa điều trị béo phì thường được chia thành nhóm hạn chế dung tích dạ dày, nhóm giảm hấp thu hoặc kết hợp cả hai cơ chế ^[3]. Trong các kỹ thuật kinh điển như nối tắt dạ dày Roux-en-Y (RYGB), bác sĩ chỉ tạo một túi dạ dày nhỏ có thể tích khoảng 20-30 ml rồi nối trực tiếp với đoạn hỗng tràng ^[4].

Cấu trúc mới này đồng nghĩa với việc toàn bộ phần thân dạ dày còn lại, môn vị và toàn bộ đoạn tá tràng bị tách khỏi lộ trình di chuyển tự nhiên của thức ăn ^[4]. Thức ăn sau khi nuốt sẽ đi thẳng từ túi dạ dày nhỏ xuống hỗng tràng, hoàn toàn không còn tiếp xúc với lòng tá tràng và phần đầu ruột non [7, 8].

Ở các phẫu thuật phức tạp hơn như chuyển dòng mật tụy (BPD) hoặc chuyển dòng mật tụy có hoán đổi tá tràng (BPD-DS), diện tích ruột non bị bỏ qua còn dài hơn rất nhiều nhằm triệt tiêu tối đa sự hấp thu năng lượng ^[4]. Sự thay đổi đường đi giải phẫu này mang lại hiệu quả giảm cân ngoạn mục nhưng lại trở thành rào cản vật lý lớn nhất đối với việc thu nạp các vi chất dinh dưỡng thiết yếu ^[4].

Bỏ qua tá tràng: Mất đi trạm hấp thu sắt trọng yếu

Đoạn ruột non gần, đặc biệt là tá tràng và phần đầu hỗng tràng, chính là vị trí hấp thu tự nhiên quan trọng nhất của sắt, canxi, đồng và vitamin D trong cơ thể người ^[4]. Khi phẫu thuật nối tắt dạ dày đưa thức ăn đi đường vòng, lượng sắt từ bữa ăn hoàn toàn không có cơ hội tiếp xúc với các tế bào biểu mô tá tràng để đi vào hệ tuần hoàn [5, 7].

Nguy cơ kém hấp thu và thiếu hụt dinh dưỡng tăng tỷ lệ thuận với chiều dài đoạn ruột non bị bắc cầu bỏ qua ^[4]. Do đó, những kỹ thuật có mức độ bỏ qua ruột non lớn như BPD hay BPD-DS dẫn đến tình trạng thiếu hụt vi chất nghiêm trọng hơn hẳn so với những thủ thuật bảo tồn đường ruột ^[4]. Khi "trạm tiếp nhận" chính bị vô hiệu hóa, lượng sắt nạp vào dù nhiều đến đâu cũng khó có thể được cơ thể tiếp nhận trọn vẹn [5, 7].

Bên cạnh đó, việc thức ăn không đi qua tá tràng còn làm chậm trễ quá trình hòa trộn giữa thức ăn với dịch mật và dịch tụy ở phần ruột non gần ^[4]. Sự thiếu đồng bộ này cản trở sự tiêu hóa cơ học lẫn hóa học, khiến các vi chất dinh dưỡng khó giải phóng ra khỏi cấu trúc thực phẩm để hấp thu ^[4].

Suy giảm acid dạ dày: Sắt không thể chuyển dạng

Một trở ngại sinh lý lớn khác xuất phát từ chính dạ dày mới. Thức ăn tự nhiên chứa chủ yếu là sắt dạng ferric (Fe3+), một dạng oxy hóa khó tan và cơ thể người không thể hấp thu trực tiếp một cách hiệu quả ^[2]. Để đi qua được màng ruột, Fe3+ bắt buộc phải nhờ môi trường acid của dịch vị dạ dày khử về dạng ferrous (Fe2+) hòa tan và dễ hấp thu ^[2].

Sau phẫu thuật tạo hình dạ dày giảm béo, phần lớn tế bào thành dạ dày nằm ở thân dạ dày đã bị loại trừ khỏi dòng tiêu hóa ^[4]. Dung tích dạ dày còn lại chỉ còn từ vài chục mililit, dẫn tới hiện tượng suy giảm tiết acid dịch vị rõ rệt [6, 7]. Quá trình biến đổi từ Fe3+ sang Fe2+ vì thế bị đình trệ, làm triệt tiêu khả năng tự chuyển hóa sắt của bộ máy tiêu hóa [5, 6].

Chưa dừng lại ở đó, nhiều người sau phẫu thuật giảm béo còn phát triển triệu chứng sợ hoặc không dung nạp thịt đỏ ^[1]. Thịt đỏ vốn là nguồn cung cấp sắt heme hữu cơ dồi dào và dễ hấp thu nhất, việc giảm tiêu thụ nguồn thực phẩm này càng đẩy cơ thể lún sâu vào tình trạng cạn kiệt nguồn sắt dự trữ ^[1].

Các nghiên cứu lâm sàng ghi nhận thực trạng ra sao?

Một nghiên cứu hồi cứu tại Bồ Đào Nha công bố năm 2016 trên 286 bệnh nhân sau phẫu thuật béo phì (nữ giới chiếm 90,9%) trong giai đoạn 2005-2010 đã làm rõ bức tranh thiếu hụt vi chất ^[5]. Kết quả cho thấy tỷ lệ thiếu sắt chiếm cao nhất với 21,3%, xếp trên vitamin B12 (16,9%) và acid folic (4,5%) ^[5]. Nghiên cứu chỉ ra rằng tình trạng thiếu hụt sắt, vitamin B12 và acid folic xuất hiện ngay trong năm đầu tiên và năm thứ hai sau mổ, đồng thời xuất hiện phổ biến hơn đáng kể ở nhóm bệnh nhân thực hiện phẫu thuật nối tắt dạ dày Roux-en-Y so với nhóm thắt đai dạ dày ^[5]. Đáng chú ý, việc tuân thủ chế độ ăn và dùng vitamin tổng hợp có giúp giảm bớt tần suất nhưng không ngăn chặn được hoàn toàn tình trạng thiếu hụt ^[5].

Trước đó, một nghiên cứu công bố năm 2008 đánh giá 165 hồ sơ bệnh nhân phải truyền sắt tĩnh mạch từ tháng 5/2004 đến tháng 6/2007 tại một trung tâm huyết học thuộc bệnh viện đại học, trong đó xác định được 42 bệnh nhân từng phẫu thuật giảm béo ^[6]. Độ tuổi trung bình của nhóm này là 40 tuổi, gồm 2 nam và 40 nữ (trong đó có 32 phụ nữ tiền mãn kinh) ^[6]. Kết quả cho thấy nhóm bệnh nhân can thiệp kỹ thuật chuyển dòng mật tụy/hoán đổi tá tràng có nồng độ hemoglobin ban đầu thấp hơn đáng kể (p = 0,02), lượng ferritin dự trữ thấp hơn và phải cần thêm nhiều đợt truyền sắt bổ sung sau khi thiếu máu đã hồi phục ban đầu (p = 0,001) ^[6].

Cũng trong nghiên cứu năm 2008 này, phụ nữ tiền mãn kinh sau phẫu thuật béo phì cần phải can thiệp bù sắt tĩnh mạch sớm hơn (p = 0,008) và đối mặt với nguy cơ nhập viện do thiếu máu cao hơn rõ rệt (p = 0,00033) ^[6]. Báo cáo kết luận rằng việc theo dõi chỉ số sắt phải được duy trì vô thời hạn ngay cả khi các kho dự trữ sắt và tình trạng thiếu máu đã tạm thời ổn định ^[6].

Mặc dù vậy, bằng chứng tổng kết năm 2021 chỉ ra rằng béo phì vốn dĩ đã là trạng thái viêm mạn tính với nồng độ hepcidin trong máu tăng cao, ức chế giải phóng sắt và gây thiếu sắt cơ năng [4, 5]. Sau phẫu thuật, phản ứng viêm giảm đi giúp hepcidin hạ xuống, phần nào cải thiện khả năng hấp thu của cơ thể ^[7]. Tuy nhiên, mặt tích cực này thường không đủ để bù đắp cho những tổn hại về mặt giải phẫu do hiện tượng kém hấp thu gây ra ^[7].

Hiểu lầm: Chỉ cần uống viên sắt là đủ giải quyết?

Nhiều người lầm tưởng rằng chỉ cần chăm chỉ uống bổ sung các viên sắt thông thường mua tại hiệu thuốc là có thể giải quyết được tình trạng thiếu máu sau mổ. Tuy nhiên, các nghiên cứu đã khẳng định sắt đường uống thường mang lại hiệu quả rất kém ở những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật giảm béo gây kém hấp thu [5, 6].

Nguyên nhân xuất phát từ việc viên sắt uống vào không có đủ môi trường acid dạ dày để chuyển hóa, đồng thời lại bị tước mất đoạn tá tràng tiếp nhận bên dưới [5, 6]. Một khi tình trạng thiếu sắt nặng đã xuất hiện, nó thường trở nên kháng trị với các biện pháp bù qua đường tiêu hóa và đòi hỏi bệnh nhân phải chuyển sang phác đồ truyền sắt qua đường tĩnh mạch, truyền máu hoặc can thiệp y tế chuyên sâu [5, 6].

Liệu pháp truyền sắt tĩnh mạch được chứng minh là có khả năng phục hồi nhanh chóng lượng sắt dự trữ sau phẫu thuật, qua đó làm giảm hiệu quả các than phiền mệt mỏi ở người bệnh ^[2]. Những người không đáp ứng với sắt uống cần được chuyển sớm sang điều trị bù sắt qua đường tĩnh mạch để duy trì chất lượng cuộc sống ^[6].

Nhóm đối tượng nào cần đặc biệt cẩn trọng?

Tình trạng thiếu máu thiếu sắt không phân bố đồng đều mà đe dọa đặc biệt nghiêm trọng tới một số nhóm bệnh nhân:

• Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ (tiền mãn kinh): Do mất máu định kỳ qua chu kỳ kinh nguyệt, nhóm phụ nữ này cạn kiệt dự trữ sắt nhanh nhất, cần can thiệp truyền sắt sớm hơn và có tỷ lệ nhập viện vì thiếu máu cao hơn hẳn [1, 6].
• Phụ nữ mang thai và thanh thiếu niên: Đây là những đối tượng có nhu cầu sử dụng sắt cho phát triển mô và tuần hoàn rất cao, khiến nguy cơ tiến triển thành thiếu máu hồng cầu nhỏ càng nặng nề ^[1].
• Người thực hiện các kỹ thuật mổ triệt để: Bệnh nhân trải qua các can thiệp như chuyển dòng mật tụy (BPD) hoặc phẫu thuật Roux-en-Y có mức độ thiếu hụt nghiêm trọng hơn hẳn nhóm chỉ can thiệp hạn chế dung tích dạ dày đơn thuần [1, 2, 7].

Bên cạnh thiếu máu, các thủ thuật gây kém hấp thu còn làm suy giảm mật độ khoáng của xương và tăng nguy cơ gãy xương do ảnh hưởng hấp thu canxi và vitamin D ^[8]. Do vậy, bệnh nhân thuộc các nhóm nguy cơ trên càng cần được giám sát y tế chặt chẽ [3, 6].

Hướng xử trí thực tế và lời khuyên cân bằng

Để phòng ngừa biến chứng thiếu máu, việc can thiệp dinh dưỡng phải được thực hiện chủ động từ sớm:

• Khám sàng lọc tiền phẫu: Bệnh nhân chuẩn bị mổ cần được làm xét nghiệm huyết học đầy đủ, bao gồm cả đánh giá lượng sắt dự trữ (ferritin) trước khi bước vào ca mổ ^[1].
• Dùng vi chất dự phòng sau mổ: Ngay sau phẫu thuật, bệnh nhân thuộc nhóm nối tắt dạ dày cần được chỉ định bổ sung sắt uống dự phòng kết hợp cùng vitamin C (để hỗ trợ chuyển hóa và hấp thu) và vitamin tổng hợp theo hướng dẫn của bác sĩ ^[1].
• Theo dõi định kỳ suốt đời: Thiếu sắt và thiếu máu có thể âm thầm xuất hiện nhiều năm sau khi mổ ^[1]. Do đó, bệnh nhân bắt buộc phải theo dõi các chỉ số huyết học và sắt định kỳ lâu dài, không được chủ quan dừng tái khám kể cả khi cân nặng đã ổn định [1, 6].

Phẫu thuật giảm béo đem lại lợi ích to lớn trong việc đẩy lùi béo phì và các bệnh lý chuyển hóa đi kèm ^[7]. Dẫu vậy, việc tái cấu trúc ống tiêu hóa luôn đi kèm với cái giá là sự thiếu hụt dinh dưỡng dài hạn [6, 7]. Người bệnh không nên tự ý ngưng thuốc bổ trợ hoặc tự điều trị tại nhà khi thấy dấu hiệu mệt mỏi, mà cần luôn tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa để được xét nghiệm và xây dựng phác đồ bù trừ vi chất kịp thời, an toàn.