Sau khi tán sỏi thận, nhiều người bệnh thở phào nhẹ nhõm và nhanh chóng quay lại thói quen sinh hoạt cũ vì nghĩ sỏi đã hết. Tuy nhiên, câu hỏi lớn nhất đặt ra là cần ăn uống thế nào trong 3 tháng đầu để đẩy nốt các vụn sỏi ra ngoài và ngăn sỏi kết tinh trở lại.
Câu trả lời trực tiếp từ các bằng chứng y khoa là người bệnh phải kết hợp uống tăng cường nước để làm loãng nước tiểu, đồng thời áp dụng chế độ ăn điều chỉnh chuyên biệt dựa trên đánh giá chuyển hóa cá nhân [1]. Giai đoạn 2 đến 3 tháng đầu sau thủ thuật là thời điểm nhạy cảm để kiểm tra các mảnh vụn còn sót lại qua chụp X-quang và can thiệp đào thải chúng [2] [3]. Nếu chỉ ăn uống theo cảm tính hoặc kiêng khem chung chung, nguy cơ mảnh vụn phát triển thành sỏi mới và phải mổ lại là rất hiện hữu [2] [1].
Vì sao 3 tháng đầu sau tán sỏi lại quyết định nguy cơ tái phát?
Tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi ống mềm tán sỏi bằng laser hay lấy sỏi qua da giúp phá vỡ viên sỏi lớn thành nhiều mảnh vụn nhỏ [2] [4]. Kỹ thuật tán vụn biến sỏi thành các hạt li ti để cơ thể tự đào thải qua đường tiểu [2]. Tuy nhiên, không phải lúc nào các mảnh vụn này cũng trôi ra hết ngay lập tức sau khi xuất viện.
Trong khoảng 2 đến 3 tháng đầu sau can thiệp, bác sĩ thường chỉ định chụp X-quang bụng để đánh giá tình trạng mảnh vụn còn sót lại [2] [3]. Khi nước tiểu bị cô đặc hoặc chứa nhiều chất kết tinh như canxi (tình trạng tăng canxi niệu), các mảnh vụn sót lại sẽ đóng vai trò như một "nhân hạt" [4]. Các khoáng chất trong nước tiểu tiếp tục bám vào nhân này, làm mảnh vụn to lên hoặc hình thành sỏi mới [3] [4].
Việc làm loãng nước tiểu bằng cách tăng lượng nước uống giúp giảm nồng độ các chất hòa tan và tạo dòng chảy cơ học đẩy vụn sỏi ra ngoài [1]. Bên cạnh đó, bổ sung hoạt chất citrate hoặc điều chỉnh thực đơn theo chỉ số chuyển hóa giúp ngăn chặn quá trình kết tụ khoáng chất và giảm sinh amoniac tại thận [1] [3].
Dữ liệu khoa học về mảnh vụn sỏi sót và nguy cơ mổ lại
Một nghiên cứu công bố năm 2019 đã phân tích tác động của mảnh vụn sỏi sót sau nội soi ống mềm tán sỏi laser đến nguy cơ phải phẫu thuật lại [2]. Nghiên cứu thực hiện trên 781 bệnh nhân (tương ứng 802 đơn vị thận) có chụp X-quang bụng trong vòng 3 tháng sau mổ và được theo dõi tối thiểu 1 năm [2]. Kết quả chụp chiếu sau mổ cho thấy có tới 42% trường hợp vẫn còn mảnh vụn sỏi [2]. Trong thời gian theo dõi trung vị 4,2 năm, có 161 đơn vị thận (chiếm 20%) phải phẫu thuật lại, trong đó 75% số ca mổ lại là do sỏi thận gây triệu chứng [2].
Nghiên cứu năm 2019 này chỉ ra rằng nguy cơ phải mổ lại tăng lên ở các thận có mảnh vụn lớn hơn 2 mm [2]. Đáng chú ý, tác động của kích thước mảnh vụn phụ thuộc vào chỉ số khối cơ thể (BMI) của bệnh nhân [2]. Ở người không béo phì, mảnh vụn sỏi dù ở bất kỳ kích thước nào cũng làm tăng nguy cơ phải can thiệp phẫu thuật lại so với người có phim chụp X-quang sạch sỏi [2]. Ngược lại, ở nhóm bệnh nhân béo phì, chỉ những mảnh vụn lớn hơn 2 mm mới làm tăng nguy cơ mổ lại, đồng thời giá trị dự báo của phim chụp X-quang bụng ở người béo phì cũng bị hạn chế [2].
Một nghiên cứu khác công bố năm 1993 theo dõi 1.000 bệnh nhân điều trị sỏi đường tiết niệu trên bằng tán sỏi ngoài cơ thể hoặc lấy sỏi thận qua da [5]. Tỷ lệ tái phát sỏi trong 2 năm đầu tương đương nhau ở hai phương pháp, nhưng tính tích lũy đến năm thứ 3 thì nhóm tán sỏi ngoài cơ thể có tỷ lệ tái phát cao hơn nhóm lấy sỏi qua da, lần lượt là 39% so với 23% [5]. Dù vậy, khi xét riêng các ca tái phát có biểu hiện triệu chứng lâm sàng rõ rệt, tỷ lệ tích lũy giữa nhóm còn mảnh vụn khi xuất viện (20%) và nhóm đã sạch sỏi (15%) chưa có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê [5]. Các tác giả lưu ý cần thêm nghiên cứu để xác định rõ rủi ro dài hạn của các mảnh vụn này [5].
Tại Nhật Bản, một khảo sát công bố năm 1989 tại 11 bệnh viện thu thập dữ liệu của 255 ca lấy sỏi qua da (thời gian theo dõi trung bình 21,6 tháng) và 157 ca tán sỏi ngoài cơ thể (theo dõi trung bình 18,5 tháng) [4]. Ở nhóm lấy sỏi qua da đã sạch sỏi hoàn toàn, có 25 trên 162 bệnh nhân (15,4%) vẫn bị mọc sỏi mới [4]. Đối với 93 bệnh nhân còn sót sỏi hoặc mảnh vụn sau điều trị, có 14 người (15,1%) bị tình trạng mảnh vụn phát triển to lên [4]. Tỷ lệ tái phát cao hơn đáng kể ở người từng bị sỏi nhiều lần, người có nhiều viên sỏi, sỏi san hô hoặc mắc rối loạn chuyển hóa như tăng canxi niệu [4].
Hiệu quả của chế độ ăn chuyên biệt và điều trị nội khoa sau tán sỏi
Chế độ ăn uống không dùng thuốc đóng vai trò trụ cột trong dự phòng tái phát. Một nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên tại nhiều trung tâm công bố năm 1999 đã theo dõi 242 bệnh nhân sau lần đầu bị sỏi thận canxi vô căn [1]. Thời điểm bắt đầu nghiên cứu, gần 80% bệnh nhân có thói quen ăn nhiều thịt và dùng ít các sản phẩm từ sữa [1]. Bệnh nhân được chia làm hai nhóm và đều được khuyên uống tăng lượng chất lỏng [1]. Nhóm 1 (113 người) áp dụng chế độ ăn chuyên biệt được điều chỉnh định kỳ dựa trên đánh giá chuyển hóa toàn diện [1]. Nhóm 2 (94 người) chỉ sàng lọc chuyển hóa tối thiểu, nhận lời khuyên ăn uống chung chung và không theo dõi định kỳ [1].
Sau 3 năm đánh giá lại trên 207 bệnh nhân, kết quả cho thấy sự khác biệt rõ rệt [1]. Tỷ lệ xuất hiện sỏi tái phát ở nhóm ăn uống chuyên biệt chỉ là 6% (7 bệnh nhân), thấp hơn nhiều so với mức 19% (18 bệnh nhân) ở nhóm nhận lời khuyên chung chung [1]. Nếu tính gộp cả sỏi tái phát và sỏi cũ phát triển to lên, tỷ lệ này ở nhóm can thiệp chuyên biệt là 8% (8 người) so với 23% (22 người) ở nhóm đối chứng [1]. Những người bị tái phát hoặc sỏi to lên thường có tỷ lệ sỏi sót hai bên thận (hoặc sỏi chưa điều trị) và sỏi dạng Weddellite cao hơn [1].
Đối với các mảnh vụn phát hiện ở thời điểm 2 tháng sau tán sỏi, việc kết hợp tư vấn dinh dưỡng và điều trị nội khoa mang lại hiệu quả đào thải cao [3]. Một tài liệu tổng quan năm 2019 dẫn lại nghiên cứu năm 1994 trên 70 bệnh nhân còn sót từ 2 đến 5 mảnh vụn kích thước dưới 5 mm trên phim X-quang chụp vào khoảng 2 tháng sau tán sỏi ngoài cơ thể [3]. Trong đó, 40 người có sỏi canxi oxalat (không có tiền sử nhiễm trùng tiết niệu) và 30 người có sỏi struvite (sỏi nhiễm trùng, có tiền sử nhiễm trùng tiết niệu) [3].
Cả hai nhóm được chia ngẫu nhiên: nhóm điều trị được uống citrate và nhóm đối chứng chỉ nhận tư vấn chế độ ăn [3]. Riêng các bệnh nhân thuộc nhóm sỏi nhiễm trùng ở cả hai nhánh đều được uống thêm 1 đợt kháng sinh 10 ngày mỗi tháng [3]. Sau 12 tháng theo dõi, ở nhóm sỏi canxi oxalat, 75% bệnh nhân uống citrate đã sạch hoàn toàn mảnh vụn sỏi, trong khi nhóm chỉ tư vấn ăn uống đạt tỷ lệ sạch sỏi là 32% [3]. Ở nhóm sỏi nhiễm trùng, việc kết hợp citrate và kháng sinh giúp 86% bệnh nhân sạch mảnh vụn, cao hơn mức 40% ở nhóm chỉ dùng kháng sinh kèm tư vấn ăn uống [3].
Một nghiên cứu khác trên 80 bệnh nhân sau tán sỏi ngoài cơ thể (gồm cả người đã sạch sỏi và người còn mảnh vụn) cũng được ghi nhận trong báo cáo năm 2019 [3]. Kết quả cho thấy việc áp dụng liệu pháp nội khoa đặc hiệu sau tán sỏi giúp giảm tỷ lệ hình thành sỏi mới và sự phát triển của sỏi cũ tới 91% ở nhóm đã sạch sỏi và 81% ở nhóm còn sót mảnh vụn [3]. Tương tự, nghiên cứu năm 1989 tại Nhật Bản cũng khẳng định nhóm bệnh nhân được điều trị y tế dự phòng sau mổ (đặc biệt là người tăng canxi niệu) có tỷ lệ tái phát thấp hơn hẳn nhóm không điều trị [4].
Những hiểu lầm thường gặp về ăn uống sau tán sỏi
Hiểu lầm phổ biến nhất của người bệnh là kiêng tuyệt đối sữa và các chế phẩm từ sữa vì sợ canxi tạo sỏi. Thực tế, dữ liệu nghiên cứu năm 1999 chỉ ra rằng gần 80% người bị sỏi thận canxi lần đầu lại chính là những người có chế độ ăn nhiều thịt nhưng ít sản phẩm từ sữa [1]. Việc ăn quá nhiều thịt làm thay đổi các chỉ số chuyển hóa theo hướng bất lợi, trong khi thiếu hụt canxi từ sữa không giúp ngăn ngừa sỏi [1].
Hiểu lầm thứ hai là chỉ cần nghe vài lời dặn dò ăn uống chung chung lúc ra viện là đủ ngừa bệnh. Nghiên cứu đã chứng minh lời khuyên ăn uống không đặc hiệu và không có sự theo dõi định kỳ khiến tỷ lệ sỏi tái phát và phát triển lên tới 23% sau 3 năm, cao gần gấp 3 lần so với việc điều chỉnh thực đơn theo xét nghiệm chuyển hóa (8%) [1].
Hiểu lầm thứ ba là chủ quan khi thấy mảnh vụn sỏi còn sót có kích thước nhỏ dưới 2 mm. Đối với người có cân nặng bình thường (không béo phì), mảnh vụn ở bất kỳ kích thước nào nhìn thấy trên phim X-quang ở thời điểm 3 tháng sau mổ cũng làm tăng nguy cơ phải lên bàn mổ lần nữa [2]. Ngoài ra, dù chỉ tư vấn ăn uống đơn thuần vẫn giúp 32% người có vụn sỏi dưới 5 mm tự đào thải hết sau 1 năm, nhưng nếu có chỉ định bổ sung citrate của bác sĩ, tỷ lệ sạch sỏi sẽ tăng vọt lên 75% [3].
Ai nên thận trọng trong giai đoạn hậu phẫu?
Nhóm đầu tiên cần đặc biệt thận trọng là người có tiền sử tái phát sỏi nhiều lần, người có nhiều viên sỏi cùng lúc, sỏi hai bên thận hoặc sỏi san hô [1] [4]. Đây là những đối tượng có nguy cơ mọc sỏi mới và làm to mảnh vụn sót lại cao hơn hẳn người chỉ bị một viên sỏi đơn độc [4].
Nhóm thứ hai là bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa như tăng canxi niệu hoặc có thành phần sỏi dạng Weddellite [1] [4]. Nhóm này không thể áp dụng thực đơn đại trà mà bắt buộc phải được sàng lọc chuyển hóa chuyên sâu để điều trị trúng đích [1] [4].
Nhóm thứ ba là người có mảnh vụn sỏi nhiễm trùng (sỏi struvite) kèm tiền sử nhiễm trùng đường tiết niệu [3]. Với nhóm này, việc uống nước và ăn kiêng là không đủ, bệnh nhân cần tuân thủ phác đồ kháng sinh định kỳ kết hợp liệu pháp citrate theo đơn bác sĩ để triệt tiêu vi khuẩn sinh men urease và giảm nồng độ amoniac tại thận [3]. Người có bệnh nền hoặc đang dùng thuốc điều trị khác cần hỏi ý kiến bác sĩ trước khi thay đổi chế độ ăn hoặc bổ sung bất kỳ hoạt chất nào.
Áp dụng thực tế trong 3 tháng đầu sau tán sỏi
Trong 3 tháng đầu sau tán sỏi, ưu tiên hàng đầu là duy trì lượng nước uống dồi dào mỗi ngày theo khuyến cáo y khoa để làm loãng nước tiểu liên tục [1]. Dòng nước tiểu loãng giúp cuốn trôi các hạt bụi sỏi sau tán laser và các mảnh vụn dưới 5 mm ra ngoài trước khi chúng kịp kết tụ [2] [3].
Về thực phẩm, người bệnh cần rà soát lại khẩu phần đạm và sữa hằng ngày. Nếu đang có thói quen ăn nhiều thịt và ít dùng sữa giống như 80% bệnh nhân sỏi canxi trong nghiên cứu, người bệnh cần giảm bớt lượng thịt và cân đối lại các sản phẩm từ sữa theo hướng dẫn của chuyên gia dinh dưỡng hoặc bác sĩ điều trị [1].
Quan trọng nhất, trong khoảng 2 đến 3 tháng sau thủ thuật, người bệnh cần đi tái khám để chụp X-quang bụng kiểm tra mảnh vụn sót và làm xét nghiệm đánh giá chuyển hóa [2] [1] [3]. Dựa trên kết quả phân tích mảnh sỏi đã đào thải (như sỏi canxi oxalat hay sỏi nhiễm trùng) và chỉ số chuyển hóa, bác sĩ sẽ điều chỉnh chế độ ăn riêng biệt cho từng người, đồng thời cân nhắc kê đơn citrate đường uống hoặc kháng sinh nếu cần thiết [1] [3]. Quá trình tư vấn và điều chỉnh ăn uống này cần được lặp lại định kỳ thay vì chỉ làm một lần duy nhất [1].
Tán sỏi chỉ là bước giải quyết phần ngọn, trong khi chế độ ăn uống và theo dõi sau mổ mới quyết định việc giữ cho thận sạch sỏi lâu dài. Người bệnh nên uống đủ nước, điều chỉnh lượng thịt và sữa hợp lý, đồng thời tuân thủ lịch chụp chiếu kiểm tra ở mốc 2 đến 3 tháng sau mổ [2] [1] [3]. Mọi điều chỉnh dinh dưỡng chuyên sâu hay sử dụng thuốc ngừa tái phát đều cần có sự thăm khám và tư vấn trực tiếp từ bác sĩ chuyên khoa.
