Nhiều người thường e ngại nội soi đại tràng vì sợ đau, khó chịu hoặc cho rằng bản thân không có triệu chứng rối loạn tiêu hóa thì không thể mắc bệnh. Sự chủ quan này khiến không ít trường hợp chỉ đi khám khi tổn thương trong lòng ruột đã chuyển sang giai đoạn muộn. Thực tế, ung thư đại trực tràng phần lớn bắt nguồn từ những khối u nhỏ lành tính và có thể chủ động phòng ngừa nếu can thiệp đúng lúc.
Cắt bỏ polyp qua nội soi định kỳ chính là biện pháp can thiệp trực tiếp giúp triệt tiêu mầm mống ung thư đại trực tràng từ giai đoạn sớm nhất. Thủ thuật loại bỏ các khối u tuyến tiền ung thư làm thay đổi tiến trình tự nhiên của bệnh tật, từ đó giúp giảm cả tỷ lệ mắc mới lẫn nguy cơ tử vong [1].
Polyp đại tràng và hành trình âm thầm thành ác tính
Phần lớn các trường hợp ung thư đại trực tràng khởi phát từ các u tuyến (adenoma) [2]. Đây là chuỗi tiến triển mô bệnh học được y học gọi là trình tự adenoma - carcinoma, diễn ra qua nhiều năm tháng trong lòng đại tràng mà không hề bộc lộ dấu hiệu cảnh báo rõ rệt.
Ban đầu, niêm mạc đại tràng bình thường xuất hiện những tổn thương tăng sinh nhỏ nhô lên bề mặt lòng ruột, được gọi chung là polyp. Theo thời gian, dưới tác động của đột biến gen tích tụ cùng lối sống, một số tế bào trong u tuyến phân chia mất kiểm soát, phát triển loạn sản từ mức độ nhẹ đến nặng.
Khi các tế bào dị sản này xâm lấn qua lớp màng đáy và ăn sâu vào lớp dưới niêm mạc, tổn thương chính thức chuyển thành ung thư biểu mô xâm lấn. Nếu không có sự can thiệp từ bên ngoài, u ác tính sẽ tiếp tục phát triển vào các lớp cơ, xâm nhập hệ mạch máu, hạch bạch huyết và di căn đến các tạng xa.
Cắt bỏ polyp: Bẻ gãy chuỗi tiến triển adenoma - carcinoma
Thủ thuật cắt polyp qua nội soi đại tràng được xem là nền tảng cốt lõi trong việc phòng ngừa hiệu quả ung thư đại trực tràng [1]. Bằng cách đưa dụng cụ chuyên dụng qua dây soi để cắt trọn khối polyp ngay khi phát hiện, bác sĩ đã chủ động loại bỏ mắt xích tiền đề của khối u ác tính [1].
Nội soi đại tràng hiện nay được công nhận là công cụ tiêu chuẩn vàng trong các phương pháp tầm soát bệnh lý ống tiêu hóa dưới [3]. Biện pháp này không đơn thuần chỉ quan sát bề mặt niêm mạc để phát hiện bất thường mà còn kết hợp can thiệp điều trị tại chỗ bằng cách cắt bỏ toàn bộ u tuyến [4].
Tại Mỹ, kể từ năm 2000, phần lớn hoạt động tầm soát ung thư đại trực tràng đã chuyển dịch mạnh mẽ sang hình thức nội soi toàn bộ đại tràng [3]. Dữ liệu dịch tễ học tại quốc gia này ghi nhận tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng liên tục giảm dần song hành cùng các nỗ lực bao phủ tầm soát trong cộng đồng [1]. Trong khoảng thời gian 20 năm từ 1991 đến 2011 theo dữ liệu giám sát dịch tễ SEER, tỷ lệ mắc bệnh đã giảm từ 59,5 ca xuống còn 39,3 ca trên 100.000 dân, tương đương mức giảm 35% [3]. Đồng thời, tỷ lệ tử vong do căn bệnh này cũng giảm 37%, từ 24,0 ca xuống còn 15,1 ca trên 100.000 dân [3].
Các nghiên cứu quy mô lớn chứng minh hiệu quả giảm tử vong
Nghiên cứu Polyp Quốc gia (NPS) tại Mỹ là một dấu mốc quan trọng đánh giá tác động lâu dài của việc loại bỏ u tuyến đối với tỷ lệ tử vong [3]. Nghiên cứu theo dõi 2.602 bệnh nhân đã được cắt bỏ u tuyến trong quá trình tham gia, với thời gian theo dõi trung vị lên tới 15,8 năm [3]. Kết quả ghi nhận có 1.246 bệnh nhân tử vong do mọi nguyên nhân và chỉ có 12 ca tử vong vì ung thư đại trực tràng [3]. So sánh với con số 25,4 ca tử vong dự kiến theo mô hình đoàn hệ SEER của dân số chung, tỷ số tử vong chuẩn hóa là 0,47 [3]. Điều này chỉ ra rằng việc cắt polyp qua nội soi giúp giảm tới 53% nguy cơ tử vong do ung thư đại trực tràng [3].
Tại châu Âu, nghiên cứu can thiệp có đối chứng mang tên Telemark Polyp Study I tiến hành tại Na Uy từ năm 1983 đã cung cấp thêm bằng chứng thực nghiệm giá trị [2]. Các nhà khoa học lựa chọn ngẫu nhiên 400 nam giới và phụ nữ trong độ tuổi 50-59 để tầm soát bằng nội soi đại tràng sigma mềm; nếu phát hiện có polyp, người bệnh được nội soi toàn bộ đại tràng để cắt polyp kèm theo dõi định kỳ vào các năm 1985 và 1989 [2]. Nhóm đối chứng gồm 399 người cùng độ tuổi không can thiệp ban đầu [2]. Sau 13 năm theo dõi đến năm 1996, chỉ có 2 người ở nhóm tầm soát phát triển ung thư đại trực tràng, trong khi nhóm đối chứng ghi nhận tới 10 ca mắc (nguy cơ tương đối 0,2; khoảng tin cậy 95% từ 0,03 đến 0,95) [2].
Một nghiên cứu đoàn hệ khép kín công bố năm 2012 tại một khu vực có mức độ di biến động dân số thấp cũng cho thấy kết quả tương đồng [5]. Nghiên cứu theo dõi 1.912 người có nội soi tầm soát so với nhóm đối chứng 20.774 người không tầm soát trong thời gian 6 năm [5]. Kết quả phân tích cho thấy tỷ lệ mắc ung thư chung ở nhóm được nội soi tầm soát thấp hơn đáng kể (tỷ số chênh hiệu chỉnh OR 0,31; khoảng tin cậy 95% từ 0,16 đến 0,59) [5]. Tỷ lệ tử vong liên quan đến ung thư đại tràng ở nhóm nội soi cũng giảm rất sâu với OR hiệu chỉnh là 0,12 [5].
Ý nghĩa và giới hạn của các bằng chứng khoa học hiện tại
Dù dữ liệu dịch tễ học và các nghiên cứu quan sát quy mô lớn mang lại kết luận rất thuyết phục, các chuyên gia vẫn chỉ ra một số giới hạn phương pháp luận nhất định [1, 5]. Nhiều nghiên cứu trước đây vốn dựa trên mô hình nghiên cứu quan sát hoặc nhóm can thiệp chọn lọc chứ chưa phải là các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng hoàn chỉnh trên toàn thể dân số chung [1, 5].
Chẳng hạn, trong Nghiên cứu Polyp Quốc gia (NPS), thủ thuật nội soi được tiến hành bởi một số lượng nhỏ các chuyên gia nội soi giàu kinh nghiệm tuân thủ quy trình chuẩn ngặt nghèo: quan sát tới manh tràng, chuẩn bị đại tràng kỹ lưỡng, quan sát thận trọng và loại bỏ triệt để tất cả polyp phát hiện được [4]. Do đó, kết quả vượt trội từ nghiên cứu này có thể không phản ánh hoàn toàn bức tranh thực tế tại các cơ sở y tế cộng đồng nói chung, nơi tỷ lệ mắc ung thư sau cắt polyp thường được báo cáo cao hơn [4].
Bên cạnh đó, nghiên cứu Telemark tại Na Uy ghi nhận tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở nhóm tầm soát cao hơn nhóm đối chứng với 55 ca (14%) so với 35 ca (9%), đòi hỏi các thử nghiệm quy mô lớn hơn tiếp tục làm rõ tác động toàn diện [2]. Nghiên cứu đoàn hệ năm 2012 cũng có hạn chế về số lượng và tính thuần nhất chủng tộc của người tham gia do tính chất không ngẫu nhiên [5]. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng dài hạn đang được triển khai tại Bắc Âu, Tây Ban Nha và hệ thống y tế Cựu chiến binh Mỹ nhằm theo dõi kết cục tỷ lệ mắc và tử vong sau 10 năm trở lên [4].
Chất lượng nội soi: Yếu tố then chốt ngăn chặn ung thư khoảng trống
Tầm soát đại trực tràng là một chu trình gồm nhiều bước phức tạp và sự thất bại ở bất kỳ khâu nào cũng có thể dẫn tới hậu quả nặng nề [6]. Những khác biệt về trình độ thao tác của bác sĩ và hạ tầng hệ thống y tế đã thúc đẩy Mỹ và châu Âu ban hành các hướng dẫn chi tiết nhằm chuẩn hóa quy trình nội soi [6].
Vấn đề đáng lo ngại nhất trong thực hành lâm sàng là ung thư khoảng trống (interval cancer) [7]. Đây là tình trạng khối ung thư đại trực tràng xuất hiện sau khi người bệnh đã có kết quả xét nghiệm hoặc nội soi âm tính, nhưng lại khởi phát trước thời điểm đến hẹn tầm soát kế tiếp [7].
Các chuyên gia ước tính rằng có tới 75% số ca ung thư khoảng trống xuất phát từ kỹ thuật nội soi chưa đạt chuẩn chất lượng [7]. Những nguyên nhân chủ yếu gồm bỏ sót polyp trong quá trình quan sát, không đưa ống soi đi hết chiều dài đại tràng tới manh tràng, chuẩn bị ruột kém sạch khiến niêm mạc bị che lấp hoặc kỹ thuật cắt polyp chưa trọn vẹn [1, 8]. Nghiên cứu tại Canada chỉ ra rằng hiệu quả giảm tử vong đạt mức cao nhất khi cuộc nội soi được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa và ống soi được đưa đi hết toàn bộ đại tràng [4].
Mốc thời gian tầm soát và hiệu quả bảo vệ kéo dài bao lâu?
Nhiều người băn khoăn sau khi nội soi và cắt polyp thì hiệu quả bảo vệ kéo dài được bao nhiêu năm. Một nghiên cứu phân tích quyết định y khoa công bố năm 1999 cho thấy thời gian bảo vệ của nội soi đại tràng kết hợp cắt polyp ước tính duy trì từ 5 đến 10 năm sau thủ thuật [8].
Nghiên cứu này cũng chỉ ra số năm sống bị mất đi do tử vong vì ung thư đại trực tràng ở cộng đồng đạt mức cao nhất trong khoảng từ 70 đến 80 tuổi, với đỉnh điểm rơi vào mốc 75 tuổi [8]. Nếu một người thực hiện nội soi tầm soát ở tuổi 65, cuộc soi sẽ giúp bảo vệ họ khỏi nguy cơ tử vong trong giai đoạn từ 65 đến 70 hoặc 75 tuổi [8]. Tương tự, một lần soi ở tuổi 70 sẽ bảo vệ người đó từ 70 đến 75 hoặc 80 tuổi [8].
Trong trường hợp chỉ thực hiện duy nhất một lần nội soi đại tràng trong suốt cuộc đời, mô hình tính toán chứng minh hiệu quả thu hồi số năm sống cao nhất đạt được khi cuộc soi được lên lịch trong độ tuổi từ 65 đến 70 [8]. Tuy nhiên, trong thực tế theo dõi bệnh nhân có u tuyến, khoảng thời gian bảo vệ có thể biến thiên tùy thuộc vào mức độ rủi ro của polyp [1]. Điều này đòi hỏi những người thuộc nhóm nguy cơ cao cần được thiết lập lộ trình theo dõi sát sao hơn [1].
Những hiểu lầm thường gặp về nội soi đại tràng
Hiểu lầm phổ biến nhất là suy nghĩ "chỉ khi đi ngoài ra máu hoặc đau bụng mới cần nội soi". Các tổn thương tiền ung thư như u tuyến hầu như không gây ra bất kỳ triệu chứng cơ năng nào trong suốt nhiều năm [2]. Khi các triệu chứng rõ rệt xuất hiện, khối u thường đã tiến triển lớn hoặc xâm lấn sâu.
Quan niệm sai lầm thứ hai là cho rằng polyp một khi đã cắt bỏ thì vĩnh viễn không bao giờ tái phát. Mặc dù polyp đã được cắt trọn sẽ biến mất, niêm mạc đại tràng vẫn có thể tiếp tục hình thành các u tuyến mới ở những vị trí khác theo thời gian. Sự bảo vệ sau cắt polyp có mức độ dao động khác nhau giữa các cá nhân, do đó việc tái khám định kỳ theo lịch hẹn là điều bắt buộc [1].
Một hiểu lầm khác là nội soi ở cơ sở y tế nào cũng mang lại kết quả bảo vệ như nhau. Kỹ thuật của bác sĩ đóng vai trò quyết định, bởi phần lớn các ca ung thư xuất hiện giữa các kỳ tầm soát đều liên quan đến sai sót chuyên môn hoặc soi sót tổn thương [7]. Do đó, người bệnh cần lựa chọn cơ sở có chuyên khoa tiêu hóa uy tín và đội ngũ bác sĩ được đào tạo bài bản [4].
Nhóm đối tượng cần thận trọng và khuyến nghị thực tế
Một nghiên cứu dịch tễ năm 2012 ghi nhận các yếu tố nguy cơ làm gia tăng tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng bao gồm tiền sử gia đình có người thân thế hệ thứ nhất mắc bệnh và thói quen hút thuốc lá [5]. Nghiên cứu này cũng ghi nhận nhóm công nhân lao động chân tay có tỷ lệ mắc cao hơn nhóm chuyên gia văn phòng [5].
Quy trình nội soi đại tràng can thiệp cắt polyp là thủ thuật xâm lấn có nguy cơ nhất định, đòi hỏi sự thận trọng trong quản lý biến chứng sau cắt và xử trí polyp kích thước lớn [7]. Những người cao tuổi có bệnh tim mạch, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hoặc đang sử dụng thuốc chống đông máu cần thông báo kỹ với bác sĩ để có phương án dừng thuốc an toàn trước khi can thiệp.
Để cuộc nội soi đạt chất lượng tối ưu, người dân cần tuân thủ nghiêm ngặt hướng dẫn làm sạch ruột. Chuẩn bị ruột sạch sẽ giúp bác sĩ quan sát rõ từng nếp gấp niêm mạc tới tận manh tràng, giảm thiểu nguy cơ bỏ sót u tuyến nhỏ [1, 7].
Sau khi cắt bỏ polyp, bệnh nhân cần giữ liên lạc với cơ sở y tế để nhận kết quả giải phẫu bệnh khối u. Bản chất mô bệnh học của u tuyến sẽ quyết định mốc thời gian quý vị cần quay lại nội soi lần kế tiếp để duy trì sự bảo vệ liên tục.
Ung thư đại trực tràng là bệnh lý hoàn toàn có thể chủ động phòng ngừa nếu chặn đứng sớm quá trình tiến triển từ u tuyến. Việc chủ động nội soi tầm soát và cắt polyp đúng thời điểm tại các cơ sở y tế chuyên khoa chính là lá chắn bảo vệ sức khỏe hệ tiêu hóa lâu dài.
