Nỗi khổ rặn mãi không ra dù dùng đủ thuốc nhuận tràng
Ngồi nhà vệ sinh hàng giờ, rặn đỏ mặt nhưng phân vẫn không thoát ra được là nỗi ám ảnh của nhiều người. Thói quen đầu tiên của phần lớn người bệnh là uống thêm nước, ăn nhiều rau xanh hoặc tự mua thuốc nhuận tràng. Tuy nhiên, nhiều trường hợp đi khám chuyên khoa tiêu hóa vì triệu chứng táo bón hoàn toàn trơ lì với việc thay đổi lối sống và thuốc nhuận tràng [1].
Nguyên nhân thực sự nằm ở hội chứng rối loạn vận động sàn chậu gây nghẽn đường ra, hay gọi chính xác hơn là rối loạn hiệp đồng đại tiện [2]. Đây là tình trạng các cơ vùng bụng và cơ sàn chậu mất khả năng phối hợp nhịp nhàng khi đi tiêu [2]. Thay vì giãn ra để mở đường cho phân thoát ra ngoài, cơ vòng hậu môn và cơ mu trực tràng lại co thắt nghịch lý hoặc không giãn đủ mức khi rặn, khiến phân bị ứ đọng ngay tại trực tràng [2]. Tình trạng này rất phổ biến, ảnh hưởng đến khoảng một phần ba đến một nửa số bệnh nhân bị táo bón mạn tính [3] [4].
Cơ chế "cửa đóng then cài" của cơ mu trực tràng
Táo bón mạn tính là rối loạn dựa trên triệu chứng đi tiêu không thỏa mãn, khi người bệnh than phiền về việc đi tiêu ít hoặc khó tống phân [5]. Y văn phân biệt rõ hai nhóm nguyên nhân chính: táo bón chậm nhu động và tắc nghẽn đường ra chức năng [2] [6]. Táo bón chậm nhu động là tình trạng thức ăn di chuyển chậm qua toàn bộ đại tràng, thường được định nghĩa khi thời gian vận chuyển qua đại tràng kéo dài trên 62 giờ [2]. Ngược lại, ở người bị tắc nghẽn đường ra chức năng, thời gian phân đi qua đại tràng hoàn toàn bình thường nhưng phân lại tích tụ và ứ đọng ở trực tràng [2].
Để quá trình đại tiện diễn ra bình thường, cơ thành bụng, cơ trực tràng - hậu môn và cơ sàn chậu phải phối hợp đồng bộ để đẩy phân ra [1]. Sàn chậu là một hệ thống cơ phức tạp đảm nhận ba chức năng quan trọng: đại tiện, tiểu tiện và chức năng tình dục [3]. Trong lịch sử y khoa, nhiều thuật ngữ đã được dùng để mô tả tình trạng táo bón do rối loạn chức năng vùng hậu môn - trực tràng ở người lớn [2]. Các tên gọi bao gồm co thắt hậu môn (anismus), bất đồng vận sàn chậu, đại tiện tắc nghẽn, co thắt cơ mu trực tràng nghịch lý, tắc nghẽn đường ra khung chậu và hội chứng sàn chậu co cứng [2] [3].
Mặc dù thuật ngữ "bất đồng vận sàn chậu" được dùng phổ biến, các nhà khoa học đề xuất thuật ngữ "rối loạn hiệp đồng đại tiện" (dyssynergic defecation) mô tả đúng nhất dạng táo bón này [2]. Tên gọi này cụ thể hơn vì chỉ rõ chức năng sàn chậu bị ảnh hưởng là đại tiện, do chức năng tiểu tiện và tình dục ở những bệnh nhân này thường không bị suy giảm [2] [3]. Đây được xem là một vấn đề hành vi mắc phải, trong đó nguyên nhân gốc rễ gây ra sự mất phối hợp cơ hiện vẫn chưa được biết rõ [3] [4].
Các nghiên cứu khoa học nói gì về chẩn đoán và điều trị?
Nhiều nghiên cứu qua các thập kỷ đã làm sáng tỏ cách nhận diện và xử trí hội chứng cơ mu trực tràng không giãn khi rặn. Một nghiên cứu công bố năm 1992 đã thử nghiệm phác đồ điều trị ngoại trú ngắn hạn bằng kỹ thuật phản hồi sinh học (biofeedback) cho 9 bệnh nhân bị táo bón nặng và phải rặn nhiều do tắc nghẽn đường ra sàn chậu [7]. Trước đó, các phương pháp như cắt cơ hậu môn, cắt gần toàn bộ đại tràng và điều trị nội khoa đều có tỷ lệ thành công hạn chế [7]. Cả 9 bệnh nhân này đều được kiểm tra toàn diện cơ sàn chậu và cơ thắt hậu môn, kết quả cho thấy họ không thể tống xuất một quả bóng trực tràng dung tích 60 cc và có cơ mu trực tràng không giãn trên phim chụp X-quang tống phân (defecography) [7].
Nhóm nghiên cứu năm 1992 đã sử dụng điện cơ đồ (EMG) bề mặt hậu môn để ghi nhận việc rặn sai cách và huấn luyện lại cơ sàn chậu giãn ra khi đi tiêu [7]. Phác đồ kết hợp rèn luyện cảm giác bằng bóng trực tràng, kỹ thuật thư giãn hành vi và tập rặn phân giả lập bằng hỗn hợp 120 cc Metamucil bơm vào trực tràng [7]. Kết quả đã thiết lập lại hoạt động đại tiện bình thường ở tất cả 9 bệnh nhân, dù có 3 bệnh nhân cần tập huấn lại trong quá trình theo dõi [7]. Nghiên cứu khẳng định việc điều trị tắc nghẽn đường ra sàn chậu bằng kỹ thuật tập luyện lại ở ngoại trú là hoàn toàn khả thi [7].
Về mặt chẩn đoán hình ảnh, một nghiên cứu công bố năm 2013 đã đánh giá ý nghĩa của các thông số chụp X-quang tống phân trên 96 bệnh nhân táo bón [5]. Tất cả 96 người bệnh đều hoàn thành bộ xét nghiệm gồm chụp X-quang tống phân, đo áp lực hậu môn - trực tràng và đo điện cơ đồ (EMG) [5]. Độ nhất quán nội tại của các dấu hiệu chụp X-quang và sự đồng thuận giữa các phương pháp được phân tích thống kê bằng hệ số alpha của Cronbach và hệ số kappa của Cohen [5].
Kết quả trên 96 bệnh nhân cho thấy triệu chứng táo bón tắc nghẽn biểu hiện rõ ở 35 người (chiếm 36,5%) dựa trên thang điểm triệu chứng tắc nghẽn [5]. Trên phim chụp X-quang tống phân, dấu hiệu ống hậu môn mở kém xuất hiện ở 33 bệnh nhân (34,4%), góc trực tràng phía sau tồn tại dai dẳng (do cơ mu trực tràng không giãn) ở 33 người (34,4%), và trực tràng làm trống kém ở 61 người (63,5%) [5]. Trong khi đó, chỉ số đại tiện áp lực, chỉ số tống xuất áp lực và kết quả điện cơ đồ tương thích với bất đồng vận sàn chậu lần lượt ghi nhận ở 81 người (84,4%), 72 người (75%) và 73 người (76%) [5]. Dù độ nhất quán nội tại của ba dấu hiệu trên phim chụp X-quang là tốt (alpha = 0,78), sự đồng thuận giữa từng dấu hiệu X-quang với từng kết quả xét nghiệm khác đều ở mức kém [5]. Nghiên cứu kết luận không có một dấu hiệu đơn lẻ nào trên phim chụp X-quang quan trọng hơn các dấu hiệu khác, và rất khó dự đoán kết quả chụp X-quang chỉ dựa vào đo áp lực, điện cơ đồ hay triệu chứng lâm sàng [5].
Một góc nhìn thú vị khác đến từ nghiên cứu công bố năm 2011 so sánh liệu pháp phản hồi sinh học với kích thích điện galvanic và xoa bóp trong điều trị hội chứng cơ nâng hậu môn (LAS) [8]. Dữ liệu chỉ ra cơ chế sinh lý bệnh của hội chứng cơ nâng hậu môn và rối loạn hiệp đồng đại tiện là tương tự nhau [8]. Có tới 86% bệnh nhân có khả năng cao mắc hội chứng cơ nâng hậu môn không thể làm giãn cơ sàn chậu (tức không giảm được áp lực ống hậu môn) khi rặn tiêu, và 87% không thể tống xuất bóng chứa nước [8].
Đáng chú ý, bệnh nhân hội chứng cơ nâng hậu môn trong nghiên cứu năm 2011 không có tần suất đi tiêu thấp kiểu táo bón ở thời điểm ban đầu, do tiêu chuẩn chọn mẫu đã loại trừ những người đủ tiêu chuẩn táo bón chức năng [8]. Tuy nhiên, những người cải thiện nhờ bất kỳ phương pháp nào trong ba phương pháp đều cho thấy sự cải thiện khả năng giãn áp lực ống hậu môn khi rặn hoặc tống bóng nước, đồng thời tăng đáng kể tần suất đi tiêu [8]. Phác đồ phản hồi sinh học phát triển cho rối loạn hiệp đồng đại tiện là phương pháp hiệu quả nhất cho hội chứng cơ nâng hậu môn [8]. Hạn chế của nghiên cứu này là không thể làm mù (che giấu thông tin phân nhóm điều trị) đối với cả bệnh nhân lẫn chuyên viên trị liệu [8].
Giá trị và giới hạn của các phương pháp chẩn đoán hiện nay
Để chẩn đoán chính xác tình trạng cơ mu trực tràng không giãn, bác sĩ không thể chỉ dựa vào lời kể của người bệnh [5] [4]. Việc hỏi bệnh sử chi tiết, ghi nhật ký đi tiêu và thăm khám trực tràng bằng ngón tay cẩn thận giúp xác định bản chất rối loạn và làm tăng mức độ nghi ngờ về rối loạn tống phân [3] [4]. Tuy nhiên, các xét nghiệm sinh lý hậu môn - trực tràng, đo áp lực hậu môn - trực tràng và nghiệm pháp tống bóng là bắt buộc để xác lập chẩn đoán [2] [3] [4].
Nghiệm pháp tống bóng là phương pháp đáng tin cậy để sàng lọc bất đồng vận sàn chậu ở người lớn [2]. Các kỹ thuật mới hơn như đo áp lực phân giải cao và chụp cộng hưởng từ (MR) động học sàn chậu hoặc chụp X-quang tống phân giúp cung cấp cái nhìn sâu sắc về cơ chế bệnh sinh [6] [3]. Việc đánh giá chẩn đoán chuẩn hóa còn phải phân biệt các biến đổi hình thái của đại tràng, trực tràng hoặc sàn chậu với các rối loạn chức năng [6].
Nhờ chụp X-quang tống phân hoặc cộng hưởng từ động học sàn chậu, các nguyên nhân gây tắc nghẽn đường ra về mặt cấu trúc như thoát vị đại tràng sigma (tình trạng có chỉ định phẫu thuật) và sa trực tràng có thể được chẩn đoán với độ chính xác cao [6]. Giới hạn hiện nay là việc chẩn đoán và lựa chọn điều trị cho túi sa trực tràng (rectocele) có triệu chứng và lồng ruột vẫn còn gây tranh cãi [6]. Hơn nữa, như nghiên cứu năm 2013 đã chỉ ra, kết quả giữa các xét nghiệm đo áp lực, điện cơ và chụp X-quang thường không khớp nhau hoàn toàn, đòi hỏi bác sĩ phải kết hợp nhiều phương pháp [5].
Những hiểu lầm thường gặp về chứng nghẽn đường ra
Hiểu lầm phổ biến nhất là cứ bị táo bón thì dùng thuốc nhuận tràng sẽ khỏi. Thực tế, rối loạn hiệp đồng đại tiện là nguyên nhân chính gây ra chứng táo bón nguyên phát kháng trị, khiến người bệnh không đáp ứng với thuốc nhuận tràng [1]. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đã chứng minh liệu pháp phản hồi sinh học hiệu quả hơn thuốc nhuận tràng và các phương thức khác ở cả ngắn hạn lẫn dài hạn mà không gây tác dụng phụ [3].
Hiểu lầm thứ hai là có thể phẫu thuật cắt cơ để giải quyết nhanh tình trạng tắc nghẽn. Nghiên cứu cho thấy cắt cơ hậu môn hay cắt gần toàn bộ đại tràng có mức độ thành công rất hạn chế đối với tắc nghẽn đường ra chức năng [7]. Bệnh nhân bị rối loạn chức năng như bất đồng vận trực tràng - hậu môn là đối tượng của điều trị bảo tồn bằng phản hồi sinh học, trong khi việc chọn lọc bệnh nhân để phẫu thuật đòi hỏi sự cẩn trọng tối đa [6].
Hiểu lầm thứ ba là hễ cơ sàn chậu không giãn khi rặn thì chắc chắn sẽ gây táo bón. Nghiên cứu năm 2011 đã bác bỏ giả định trước đây rằng bất đồng vận sàn chậu luôn dẫn đến đại tiện tắc nghẽn [8]. Thực tế, tình trạng không thể giãn cơ sàn chậu khi rặn có thể biểu hiện thành hội chứng cơ nâng hậu môn mà không hề có triệu chứng táo bón, gợi ý rằng các yếu tố khác như thời gian vận chuyển toàn bộ ruột và độ đặc của phân đã tương tác với sinh lý sàn chậu để quyết định triệu chứng nào sẽ xuất hiện [8].
Ai nên thận trọng?
Nhóm đối tượng cần lưu ý đặc biệt là trẻ em, vì hành vi nín nhịn đi tiêu ở trẻ rất phổ biến [2]. Trong nhi khoa, thuốc nhuận tràng thường được kê đơn để làm mềm phân và ngăn ngừa cảm giác đau khi đi tiêu, kết hợp điều chỉnh hành vi đi vệ sinh [2]. Khi cần sàng lọc bất đồng vận sàn chậu, nghiệm pháp tống bóng vốn rất tin cậy ở người lớn lại không được thực hiện thường xuyên ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi vì xét nghiệm này đòi hỏi mức độ hợp tác cao từ bệnh nhân [2].
Những người có triệu chứng táo bón kéo dài không đáp ứng với việc thay đổi lối sống và thuốc nhuận tràng không nên tự ý tăng liều thuốc mà cần khám chuyên khoa tiêu hóa [1]. Ngoài ra, bệnh nhân có kèm theo các bất thường hình thái vùng chậu như túi sa trực tràng, lồng ruột hay sa trực tràng cần được bác sĩ đánh giá kỹ lưỡng bằng hình ảnh học để phân biệt rõ giữa tổn thương cấu trúc cần phẫu thuật và rối loạn chức năng cần tập vật lý trị liệu [6]. Người có bệnh nền hoặc đang dùng thuốc điều trị các bệnh lý khác cần tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa trước khi áp dụng bất kỳ phác đồ can thiệp nào.
Áp dụng thực tế: Tập lại phản xạ đi tiêu như thế nào?
Khi đã được chẩn đoán xác định rối loạn hiệp đồng đại tiện, liệu pháp phản hồi sinh học (biofeedback) được khuyến cáo là phương pháp điều trị đầu tay hiệu quả và an toàn nhất [3] [4]. Mục tiêu của phương pháp này là giúp người bệnh nhận biết hoạt động co cơ sai lệch và tập luyện để cơ bụng, cơ trực tràng và cơ sàn chậu phối hợp nhịp nhàng trở lại [7] [3]. Sự cải thiện triệu chứng sau khi tập luyện có mối tương quan trực tiếp với những thay đổi tích cực trong sinh lý bệnh nền tảng [3].
Tại các cơ sở y tế, quy trình tập luyện ngoại trú có thể bao gồm việc dùng điện cơ đồ bề mặt hậu môn để hiển thị trực quan lỗi rặn, kết hợp rèn luyện cảm giác bằng bóng trực tràng, các kỹ thuật thư giãn hành vi và tập tống xuất phân giả lập [7]. Lưu ý rằng một số bệnh nhân sau khi đạt kết quả tốt vẫn có thể cần tập luyện lặp lại trong quá trình theo dõi để duy trì phản xạ [7]. Hiện nay, các phương pháp điều trị mới nổi còn bao gồm liệu pháp phản hồi sinh học tại nhà cho chứng rối loạn hiệp đồng đại tiện và liệu pháp điều biến thần kinh xuyên thắt lưng - cùng cho hội chứng cơ nâng hậu môn [1]. Song song với phác đồ của bác sĩ, người bệnh trong sinh hoạt hàng ngày nên duy trì chế độ ăn cân bằng chất xơ, uống đủ nước và thiết lập thói quen đi vệ sinh đúng giờ để hỗ trợ độ mềm của phân.
Kết luận
Hội chứng rối loạn vận động sàn chậu gây nghẽn đường ra thực chất là sự mất phối hợp giữa cơ bụng và cơ sàn chậu, khi cơ mu trực tràng và cơ vòng hậu môn không giãn ra lúc rặn khiến phân ứ đọng tại trực tràng [2] [7]. Thay vì lạm dụng thuốc nhuận tràng không mang lại hiệu quả, người bệnh táo bón mạn tính nên đến cơ sở y tế chuyên khoa để được thăm khám, đo áp lực hậu môn - trực tràng và làm nghiệm pháp tống bóng [3] [1]. Liệu pháp phản hồi sinh học hiện là giải pháp điều trị đầu tay an toàn, không tác dụng phụ, giúp huấn luyện lại cơ sàn chậu và khôi phục phản xạ đại tiện tự nhiên [3] [4].
