Mắc bệnh suy giáp dưới lâm sàng khi nào cần bắt đầu dùng thuốc?

Cầm tờ phiếu xét nghiệm máu sau buổi khám sức khỏe định kỳ, nhiều người hoang mang khi thấy chỉ số hormone tuyến giáp TSH vượt ngưỡng bình thường trong khi cơ thể chưa có biểu hiện lạ. Nỗi lo bệnh tiến triển nặng khiến không ít bệnh nhân vội vàng tìm mua thuốc hormone tuyến giáp uống ngay lập tức.

Thực tế, không phải cứ mắc suy giáp dưới lâm sàng là phải uống thuốc suốt đời ^[1]. Quyết định kê đơn phụ thuộc chặt chẽ vào ngưỡng TSH (thường khi vượt mức 10 mIU/L), sự hiện diện của kháng thể kháng tuyến giáp, độ tuổi, triệu chứng đi kèm và tình trạng mang thai ^[2]. Đa số trường hợp nhẹ chỉ cần theo dõi định kỳ vì chỉ số này có thể tự trở về bình thường mà không cần can thiệp y tế ^[3].

Suy giáp dưới lâm sàng và vai trò của chỉ số TSH, kháng thể

Suy giáp là một trong những rối loạn nội tiết phổ biến nhất ^[1]. Trong đó, suy giáp dưới lâm sàng được định nghĩa là tình trạng nồng độ hormone kích thích tuyến giáp (TSH) tăng cao nhưng nồng độ hormone tuyến giáp tự do (FT4) vẫn nằm trong giới hạn bình thường ^[4]. Tình trạng này xuất hiện ở khoảng 10% dân số, đặc biệt phổ biến ở phụ nữ ^[5].

Dựa trên nồng độ TSH trong máu, bệnh được chia thành hai mức độ để định hướng xử trí ^[2]. Suy giáp dưới lâm sàng mức độ nhẹ là khi chỉ số TSH nằm trong khoảng từ 5,0 đến 10,0 mIU/L (một số tài liệu tính từ mức 4 đến 10 mU/L) ^[2], ^[6]. Mức độ nặng được xác định khi nồng độ TSH vượt quá 10,0 mIU/L ^[2]. Khác với thể dưới lâm sàng, suy giáp rõ rệt (toàn phát) xảy ra khi chỉ số FT4 đã sụt giảm xuống mức thấp kèm theo TSH tăng cao ^[6].

Khi phát hiện TSH tăng nhẹ từ 5 đến 10 mU/L ở người không có triệu chứng, bác sĩ thường không kê đơn ngay mà chỉ định làm thêm các xét nghiệm chuyên sâu ^[7]. Khảo sát thực hành lâm sàng công bố năm 2017 tại New Delhi cho thấy 70,78% bác sĩ chọn xét nghiệm định lượng kháng thể anti-TPO làm bước kiểm tra ưu tiên hàng đầu, tiếp theo là siêu âm tuyến giáp (41,56%), xét nghiệm kháng thể anti-thyroglobulin (36,36%) và kiểm tra mỡ máu (35,06%) ^[7]. Trên phạm vi toàn cầu, tỷ lệ bác sĩ chỉ định xét nghiệm kháng thể anti-TPO ở nhóm bệnh nhân này lên tới 91,9%, trong khi khoảng 50,6% kiểm tra mỡ máu và 50,4% chỉ định siêu âm tuyến giáp ^[7].

Sự xuất hiện của kháng thể anti-TPO phản ánh tình trạng viêm tuyến giáp tự miễn — nguyên nhân phổ biến nhất gây suy giáp ^[6], ^[7]. Yếu tố ảnh hưởng lớn nhất đến quyết định bắt đầu dùng thuốc levothyroxine ở người suy giáp dưới lâm sàng chính là kết quả dương tính với kháng thể anti-TPO (chiếm 53,24% quyết định của bác sĩ), sau đó mới đến sự xuất hiện của các triệu chứng suy giáp (44,15%), tăng cholesterol xấu LDL (24,35%) và có bướu cổ (22,73%) ^[7].

Về mặt cơ chế, thuốc điều trị chính hiện nay là levothyroxine ^[6]. Đây là một tiền hormone, sau khi đi vào cơ thể sẽ được hoạt hóa tại các cơ quan thông qua quá trình khử i-ốt để biến đổi thành triiodothyronine (T3) có hoạt tính sinh học ^[6]. Ở một số ít người bệnh có biến thể gen ở enzyme deiodinase loại 2, quá trình tạo ra T3 bên trong tế bào bị suy giảm, khiến việc dùng đơn độc levothyroxine kém hiệu quả và có thể cần phối hợp thêm liothyronine (T3) ^[3], ^[6].

Nghiên cứu khoa học nói gì về thời điểm bắt đầu dùng thuốc?

Trong một thập kỷ qua, lượng đơn thuốc hormone tuyến giáp tại Mỹ đã tăng thêm 30%, phần lớn được kê cho các trường hợp suy giáp dưới lâm sàng ^[1], ^[3]. Tuy nhiên, nhiều tổng quan nghiên cứu lớn đã đặt dấu hỏi về lợi ích thực sự của việc dùng thuốc sớm.

Một hướng dẫn lâm sàng dựa trên tổng quan hệ thống năm 2018 phân tích 21 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trên bệnh nhân suy giáp dưới lâm sàng đã đưa ra khuyến cáo mạnh mẽ chống lại việc dùng levothyroxine thường quy cho người trưởng thành ^[5]. Khuyến cáo không dùng thuốc này có các ngoại lệ rõ ràng: không áp dụng cho phụ nữ đang mang thai hoặc đang cố gắng thụ thai, người có triệu chứng nặng hoặc người có mức TSH vượt quá 20 mIU/L ^[5]. Ngưỡng 20 mIU/L này cao hơn so với hướng dẫn của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ và Châu Âu vốn khuyến nghị điều trị khi TSH trên 10 mIU/L ^[5]. Dù vậy, các nhà nghiên cứu lưu ý rằng 21 thử nghiệm trong tổng quan trên có quy mô nhỏ và rất thiếu dữ liệu ở người trẻ tuổi, nên không thể áp dụng máy móc dữ liệu từ người cao tuổi cho nhóm bệnh nhân trẻ ^[5].

Đối với nhóm có TSH dưới 10 mIU/L, một bài tổng quan năm 2022 chỉ ra rằng trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng mù đôi, việc dùng thuốc không hề cải thiện các triệu chứng cơ thể hay chức năng nhận thức ^[3]. Một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng giả dược khác trên người cao tuổi mắc suy giáp dưới lâm sàng cũng xác nhận levothyroxine không mang lại lợi ích rõ rệt nào ^[8]. Các triệu chứng như mệt mỏi, giảm sinh lực, tăng cân hoặc giảm chất lượng cuộc sống thường vẫn tồn tại dai dẳng dù đã uống thuốc, đòi hỏi bác sĩ phải tìm kiếm nguyên nhân khác ngoài tuyến giáp ^[1].

Về nguy cơ tim mạch, một nghiên cứu dựa trên quần thể theo dõi bệnh nhân trong thời gian 4 năm (được trích dẫn trong tổng quan năm 2023) phát hiện những người có mức TSH từ 7 mIU/L trở lên có xu hướng dễ bị đau tim hơn so với người có chức năng tuyến giáp bình thường ^[2]. Nguy cơ suy tim tăng lên mức có ý nghĩa thống kê ở những cá nhân có nồng độ TSH từ 10 mIU/L ^[2]. Ở những người đã mắc suy tim mạn tính, suy giáp dưới lâm sàng còn làm tăng nguy cơ tử vong do tim ^[2].

Đáng chú ý, tác động bảo vệ tim mạch của thuốc phụ thuộc lớn vào độ tuổi ^[3]. Các biến cố tim mạch có thể giảm xuống ở bệnh nhân dưới 65 tuổi được điều trị bằng levothyroxine, nhưng việc dùng thuốc lại có thể gây hại nếu áp dụng cho bệnh nhân cao tuổi ^[1], ^[3].

Đối với phụ nữ chuẩn bị mang thai và đang mang thai, một tổng quan hệ thống và phân tích gộp công bố năm 2023 đã sàng lọc 795 nghiên cứu, chọn ra 25 bài toàn văn và phân tích chính thức 5 nghiên cứu điều trị trước khi thụ thai (với 763 người tham gia) cùng 7 nghiên cứu điều trị trong giai đoạn đầu thai kỳ (với 2.504 người tham gia) ^[4]. Các nghiên cứu này tập trung vào ngưỡng TSH trên 2,5 mU/L, chia nhóm phân tích từ 2,5 đến 4,0 mU/L và trên 4,0 mU/L ^[4]. Kết quả cho thấy việc uống levothyroxine trước khi thụ thai không làm tăng tỷ lệ sinh sống (tỷ số nguy cơ RR là 1,41), không tăng tỷ lệ mang thai (RR là 1,73) và không giảm tỷ lệ sẩy thai (RR là 0,46) ^[4]. Tương tự, điều trị trong lúc mang thai cũng không cải thiện tỷ lệ sinh sống (RR là 1,03) hay giảm sẩy thai (RR là 0,99), dù tác động lên nguy cơ sinh non có sự khác biệt tùy nhóm ^[4].

Khi nào thực sự cần uống thuốc điều trị?

Từ các bằng chứng trên, giới chuyên môn thống nhất việc điều trị suốt đời bằng levothyroxine thông thường chỉ bắt buộc ở người suy giáp toàn phát ^[1]. Với suy giáp dưới lâm sàng, thuốc nhìn chung không cần thiết trừ khi chỉ số TSH vượt ngưỡng 7,0 đến 10 mIU/L ^[3].

Cụ thể, các chỉ định bắt đầu dùng thuốc levothyroxine bao gồm: người có chỉ số TSH lớn hơn 10 mIU/L, người có triệu chứng suy giáp rõ rệt hoặc triệu chứng ngày càng nặng lên, người có kết quả xét nghiệm dương tính với kháng thể kháng tuyến giáp và phụ nữ mang thai ^[2]. Ngoài ra, bệnh nhân trẻ tuổi (dưới 65 tuổi) có các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm cũng là nhóm đối tượng hưởng lợi từ việc dùng thuốc sớm ^[1], ^[3].

Với những trường hợp suy giáp dưới lâm sàng nhẹ (TSH từ 5 đến 10 mIU/L) và không có dấu hiệu bất thường, chiến lược "chờ đợi và theo dõi" được khuyến khích áp dụng để xem chỉ số có tự trở về bình thường hay không ^[1], ^[2].

Những hiểu lầm thường gặp khiến người bệnh dùng thuốc oan

Hiểu lầm phổ biến nhất là chỉ dựa vào một lần xét nghiệm máu duy nhất để kết luận bệnh và uống thuốc ngay. Khảo sát năm 2017 cho thấy chỉ có 12,33% bác sĩ tại New Delhi, 14,3% tại Châu Âu, 10,8% tại Mỹ Latinh và 9,3% tại Châu Á - Thái Bình Dương chọn kê đơn ngay lập tức khi mới chẩn đoán mà không làm thêm xét nghiệm kiểm tra ^[7].

Các chuyên gia khuyến cáo chẩn đoán suy giáp dưới lâm sàng bắt buộc phải được xác nhận lại bằng xét nghiệm chức năng tuyến giáp lần hai, lý tưởng nhất là thực hiện cách lần đầu ít nhất 2 tháng ^[3]. Lý do là có tới 62% các trường hợp tăng TSH có thể tự quay về mức bình thường mà không cần bất kỳ can thiệp nào ^[3].

Hiểu lầm thứ hai là áp dụng chung một mức TSH chuẩn cho mọi lứa tuổi. Thực tế, ngưỡng TSH mục tiêu phụ thuộc chặt chẽ vào tuổi tác ^[3]. Giới hạn trên của mức bình thường (bách phân vị thứ 97,5) ở người dưới 40 tuổi là 3,6 mIU/L, nhưng ở người trên 80 tuổi, con số này lên tới 7,5 mIU/L ^[3]. Việc ép chỉ số TSH của cụ già 80 tuổi xuống thấp như thanh niên là hoàn toàn sai lầm.

Hiểu lầm thứ ba là kỳ vọng thuốc tuyến giáp sẽ giải quyết ngay tình trạng mệt mỏi, tăng cân khi TSH chỉ mới tăng nhẹ. Các triệu chứng suy giáp không đặc hiệu như mệt mỏi, sợ lạnh, táo bón ở người có mức TSH dưới 10 mIU/L rất hiếm khi đáp ứng với thuốc ^[1], ^[3]. Việc điều trị quá mức ở nhóm này chính là nguyên nhân khiến một bộ phận không nhỏ bệnh nhân cảm thấy bất mãn vì uống thuốc mãi mà người vẫn mệt ^[3].

Nhóm đối tượng cần đặc biệt thận trọng

Người cao tuổi là nhóm cần cẩn trọng nhất khi đặt bút kê đơn levothyroxine ^[1]. Việc cho người lớn tuổi uống thuốc khi TSH chỉ mới tăng nhẹ rất dễ dẫn đến tình trạng điều trị quá mức (dư thừa hormone) ^[8]. Hệ quả của điều trị quá mức là làm tăng nguy cơ gãy xương, gây ra các triệu chứng bất thường về thần kinh, tâm lý và làm xuất hiện chứng rung nhĩ (một dạng rối loạn nhịp tim nguy hiểm) ^[8].

Hiệp hội Tuyến giáp Châu Âu khuyến cáo chỉ nên điều trị cho bệnh nhân cao tuổi khi giá trị TSH lớn hơn 10 mU/L kèm theo có triệu chứng rõ ràng hoặc có nguy cơ tim mạch cao ^[8]. Nếu phải dùng thuốc, khoảng TSH mục tiêu an toàn cho người cao tuổi nên duy trì ở mức rộng hơn, từ 1,0 đến 5,0 mU/L ^[8].

Nhóm thứ hai cần lưu ý đặc biệt là phụ nữ mang thai. Do lo ngại suy giáp ở người mẹ trong giai đoạn đầu thai kỳ làm ảnh hưởng xấu đến sự phát triển thần kinh và chỉ số thông minh (IQ) của trẻ, các hướng dẫn y khoa khuyến nghị giữ mức TSH mục tiêu thấp hơn theo từng tam cá nguyệt: dưới 2,5 mU/L trong 3 tháng đầu và dưới 3,0 mU/L trong 3 tháng giữa cũng như 3 tháng cuối ^[7]. Với những phụ nữ đang điều trị bằng levothyroxine từ trước, ngay khi mang thai, nhu cầu thuốc của cơ thể sẽ tăng thêm từ 25 đến 50 microgam, đặc biệt là trong những tuần đầu tiên của thai kỳ ^[6].

Nhóm thứ ba là người mắc bệnh dạ dày. Sự hấp thu của thuốc levothyroxine phụ thuộc vào nồng độ axit dạ dày bình thường ^[6]. Do đó, những bệnh nhân đang sử dụng thuốc ức chế tiết axit dạ dày hoặc người bị viêm teo dạ dày sẽ kém hấp thu thuốc và thường đòi hỏi liều lượng levothyroxine cao hơn bình thường ^[6].

Ngoài ra, những bệnh nhân đã phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp do ung thư tuyến giáp biệt hóa có độ ác tính cao sẽ cần liệu pháp điều trị ức chế TSH (giữ TSH ở mức rất thấp), trong khi người mắc ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú tiềm ẩn chỉ cần duy trì TSH ở ngưỡng bình thường thấp ^[6].

Áp dụng thực tế trong theo dõi và chăm sóc sức khỏe

Khi nhận kết quả xét nghiệm TSH tăng nhẹ trong khoảng 4 đến 10 mIU/L kèm FT4 bình thường, bạn không nên tự ý mua thuốc uống ^[3], ^[6]. Hãy trao đổi với bác sĩ chuyên khoa nội tiết để lên lịch xét nghiệm kiểm tra lại sau ít nhất 2 tháng, đồng thời có thể làm thêm xét nghiệm kháng thể anti-TPO, mỡ máu và siêu âm tuyến giáp để đánh giá toàn diện nguy cơ ^[3], ^[7].

Trong thời gian theo dõi chưa cần dùng thuốc, người bệnh nên duy trì lối sống lành mạnh, ăn uống cân bằng và chú ý theo dõi các biểu hiện của cơ thể ^[2]. Nếu xuất hiện các triệu chứng như mệt mỏi tăng lên, sợ lạnh, táo bón hoặc sưng phù, cần tái khám ngay vì triệu chứng xấu đi là chỉ định để bắt đầu dùng thuốc ^[1], ^[2].

Nếu đã có chỉ định dùng thuốc từ bác sĩ, người bệnh cần tuân thủ việc xét nghiệm kiểm tra nồng độ TSH định kỳ ^[8]. Việc theo dõi này là bắt buộc nhằm hai mục đích: không bỏ sót tình trạng bệnh tiến triển thành suy giáp toàn phát và phòng tránh nguy cơ dùng thuốc quá liều gây biến chứng lên tim mạch và xương khớp ^[8]. Hãy luôn thông báo cho bác sĩ nếu bạn đang mang thai, có kế hoạch mang thai hoặc đang phải uống các loại thuốc điều trị đau dạ dày để được điều chỉnh liều lượng phù hợp ^[6].

Suy giáp dưới lâm sàng là một rối loạn phổ biến nhưng hoàn toàn có thể kiểm soát an toàn nếu hiểu đúng bản chất ^[5], ^[8]. Việc dùng thuốc cần dựa trên ngưỡng TSH cụ thể, tình trạng kháng thể và độ tuổi của từng cá nhân thay vì điều trị đại trà ^[3], ^[2]. Hãy tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa để có phác đồ theo dõi hoặc can thiệp chính xác nhất cho sức khỏe của bạn.