Nhiều người vẫn truyền tai nhau rằng thân hình đầy đặn giúp bộ xương chắc khỏe hơn, hoặc lớp mỡ dày đóng vai trò như "tấm đệm" bảo vệ cơ thể khi vấp ngã. Không ít người thừa cân yên tâm bỏ qua việc tầm soát loãng xương vì tin rằng bệnh này chỉ tấn công những người gầy gò, mảnh khảnh.
Thực tế, người béo phì thường có chỉ số mật độ khoáng xương cao hơn khi đo trên máy, nhưng điều này không đồng nghĩa bộ xương của họ miễn nhiễm với gãy xương [1]. Hiện tượng chỉ số khối cơ thể (BMI) cao đi kèm mật độ xương lớn nhưng không làm giảm nguy cơ gãy xương được y học gọi là "nghịch lý béo phì" [1]. Xương của người thừa cân có thể "đặc" về mặt khối lượng biểu kiến nhưng lại suy giảm chất lượng từ bên trong do phản ứng viêm, rối loạn nội tiết và các bệnh lý chuyển hóa đi kèm [1].
Khi khối lượng không đi đôi với chất lượng xương
Trong các đợt khám sức khỏe, tiêu chuẩn phổ biến để đánh giá độ chắc khỏe của xương là đo mật độ khoáng xương (BMD), thường thực hiện bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA) [2]. Ở người gầy, trọng lượng cơ thể thấp có mối liên hệ mật thiết với sự suy giảm khối lượng xương, phá vỡ vi cấu trúc xương và làm tăng nguy cơ gãy xương, đặc biệt là gãy cổ xương đùi [3]. Ngược lại, tình trạng tích tụ mỡ thừa quá mức ở người béo phì từ lâu đã được ghi nhận là đi kèm với chỉ số mật độ khoáng xương cao hơn và cấu trúc vi mô xương có vẻ thuận lợi [1].
Tuy nhiên, mật độ xương đo được trên máy chỉ phản ánh một phần sức khỏe bộ xương [1]. Sức chịu lực thực sự của xương còn phụ thuộc vào chất lượng vật liệu cấu tạo và tính toàn vẹn của cấu trúc bên trong [2]. Nhiều yếu tố bất lợi ở người béo phì tác động âm thầm lên xương, bao gồm áp lực cơ học quá tải, sự xáo trộn hormone, các chất trung gian gây viêm (cytokine), phản ứng viêm mạn tính và tình trạng tích tụ mỡ ngay trong tủy xương [1].
Mô mỡ không phải là một kho dự trữ năng lượng thụ động mà hoạt động như một cơ quan nội tiết phức tạp [1]. Các tế bào mỡ tiết ra những hormone đặc thù như adiponectin và leptin, can thiệp trực tiếp vào quá trình chuyển hóa xương [1]. Bên cạnh đó, người béo phì thường gặp tình trạng giảm nồng độ 25-hydroxy-vitamin D trong máu và tăng hormone tuyến cận giáp (PTH), bên cạnh sự tham gia của yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 (FGF-23) [1]. Sự mất cân bằng giữa các hormone này cùng tình trạng viêm từ mô mỡ làm chất lượng xương suy giảm, khiến xương dù nhìn có vẻ dày đặc nhưng lại giòn và dễ tổn thương ở những vị trí nhất định [3].
Tác động kép từ kháng insulin và tiểu đường
Mối quan hệ giữa mỡ thừa và sức khỏe xương càng trở nên phức tạp khi có sự xuất hiện của tình trạng kháng insulin và bệnh đái tháo đường tuýp 2 [4]. Đái tháo đường tuýp 2 đang gia tăng trên toàn cầu như một hệ quả kéo theo của đại dịch béo phì [2]. Ở nhóm bệnh nhân này, y học cũng ghi nhận một hiện tượng gọi là "nghịch lý xương đái tháo đường": nguy cơ gãy xương tăng cao dù chỉ số mật độ khoáng xương trên máy DXA vẫn ở mức bình thường hoặc thậm chí cao hơn người không mắc bệnh [5].
Mặc dù béo phì và kháng insulin thường song hành, một số người béo phì vẫn giữ được độ nhạy insulin bình thường [4]. Các nhà nghiên cứu cho rằng sự khác biệt về độ bền và chất lượng xương giữa người béo phì có kháng insulin và người béo phì còn nhạy insulin chính là chìa khóa lý giải nghịch lý gãy xương này [4]. Khi cơ thể rơi vào trạng thái tăng insulin máu và đường huyết cao kéo dài, các sản phẩm glycat hóa bền vững (AGEs) sẽ tích tụ [5]. Quá trình đường hóa quá mức làm biến đổi mạng lưới sợi collagen trong xương, kết hợp với trạng thái chu chuyển xương (quá trình hủy xương cũ và tạo xương mới) bị trì trệ cùng những bất thường tinh vi ở lớp vỏ xương [2]. Hậu quả là khả năng chịu lực cơ học của xương bị suy giảm nghiêm trọng dù bề ngoài xương vẫn dày [2].
Bằng chứng từ các nghiên cứu quy mô lớn
Các dữ liệu dịch tễ học qua nhiều năm đã phác họa rõ nét sự khác biệt về vị trí gãy xương giữa người béo phì và người gầy [6]. Một bài tổng quan xuất bản năm 2015 chỉ ra rằng ở phụ nữ sau mãn kinh, nếu như nhẹ cân làm tăng nguy cơ gãy cổ xương đùi, thì béo phì lại nổi lên như một yếu tố nguy cơ gây gãy xương ở các vị trí đặc thù khác, chẳng hạn như xương cánh tay trên [3]. Một tổng quan khác năm 2018 cũng khẳng định béo phì (xác định dựa trên chỉ số BMI theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới) làm tăng nguy cơ gãy xương ở một số vị trí nhưng lại có vẻ bảo vệ ở những vị trí khác [6]. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu có thể bị ảnh hưởng bởi tỷ lệ phân bố người béo phì trong từng quần thể khảo sát [6].
Để tách bạch tác động của béo phì và đái tháo đường lên xương, một phân tích hồi cứu quy mô lớn công bố năm 2020 đã khảo sát dữ liệu của 59.950 phụ nữ có nguy cơ gãy xương cao trên phạm vi toàn quốc [7]. Nhóm nghiên cứu sử dụng công cụ đánh giá trực tuyến để thu thập dữ liệu nhân khẩu học, chỉ số mật độ xương và tiền sử lâm sàng, sau đó ghép cặp điểm xu hướng theo tỷ lệ 1:1 giữa nhóm béo phì (BMI từ 30 trở lên) và không béo phì (BMI dưới 30), cũng như giữa nhóm có và không có đái tháo đường [7]. Các biến số về tuổi, chỉ số T-score cột sống thắt lưng và T-score cổ xương đùi đều được đưa vào mô hình hồi quy để đảm bảo tính tương đồng khi so sánh [7].
Kết quả phân tích trên 59.950 phụ nữ này cho thấy bệnh đái tháo đường làm tăng nguy cơ gãy xương ở mọi vị trí, với tỷ số chênh (OR) là 1,3 cho cả nhóm gãy xương đốt sống hoặc xương hông lẫn nhóm gãy xương ngoài đốt sống và ngoài xương hông [7]. Trong khi đó, béo phì đơn thuần có mối liên hệ có ý nghĩa thống kê với nguy cơ gãy xương ở các vị trí ngoài đốt sống và ngoài xương hông, cũng với tỷ số chênh là 1,3 [7]. Khi phân tích độ nhạy chuyên sâu để tách riêng từng yếu tố, các tác giả nhận thấy người mắc đái tháo đường nhưng không béo phì có nguy cơ gãy xương đốt sống hoặc xương hông cao nhất, còn người béo phì nhưng không mắc đái tháo đường chủ yếu đối mặt với nguy cơ gãy các xương ngoại vi (ngoài đốt sống và ngoài xương hông) [7].
Gần đây hơn, một nghiên cứu công bố năm 2024 đã đối chiếu cả dữ liệu di truyền và dữ liệu kiểu hình để làm rõ mối liên hệ giữa đái tháo đường tuýp 2, BMI và gãy xương [5]. Khi phân tích ngẫu nhiên Mendel dựa trên yếu tố di truyền (đã kiểm soát các yếu tố gây nhiễu), đái tháo đường tuýp 2 gắn liền với mật độ xương cao hơn và nguy cơ gãy xương thấp hơn, trong đó BMI đóng vai trò trung gian cho phần lớn hiệu ứng bảo vệ này [5]. Tuy nhiên, khi theo dõi thực tế theo thời gian (phân tích kiểu hình tiến cứu), người bệnh đái tháo đường tuýp 2 vẫn có cả mật độ xương cao lẫn nguy cơ gãy xương cao hơn, và nghịch lý này chỉ biến mất khi các yếu tố nguy cơ đi kèm bệnh tiểu đường được loại bỏ hoàn toàn [5].
Về phía hội chứng chuyển hóa (tập hợp các yếu tố nguy cơ tim mạch bao gồm béo bụng, rối loạn đường huyết, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu), một đánh giá năm 2011 cho thấy dữ liệu còn nhiều mâu thuẫn [8]. Trong 6 nghiên cứu cắt ngang được tổng hợp, có 5 nghiên cứu không thấy sự khác biệt về tỷ lệ gãy xương giữa người mắc và không mắc hội chứng chuyển hóa, chỉ 1 nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ gãy xương thấp hơn [8]. Trong 3 nghiên cứu tiến cứu, 2 nghiên cứu thấy ít gãy xương hơn nhưng nghiên cứu thứ 3 lại ghi nhận nhiều ca gãy xương hơn [8]. Dù 6 trên 9 nghiên cứu cho thấy mật độ xương cao hơn ở người mắc hội chứng chuyển hóa, lợi thế này chủ yếu do chỉ số BMI kéo lên và lập tức biến mất sau khi các nhà khoa học hiệu chỉnh thống kê theo BMI [8].
Những giới hạn trong chẩn đoán hiện nay
Từ các bằng chứng trên, giới chuyên môn nhận định hạn chế lớn nhất trong thực hành lâm sàng hiện nay là sự phụ thuộc vào chỉ số mật độ xương (BMD) và các công cụ dự đoán truyền thống [2]. Vì chỉ số BMD đóng vai trò trung tâm trong việc tiên lượng gãy xương, sự tồn tại của "nghịch lý béo phì" và "nghịch lý xương đái tháo đường" khiến các phương pháp hiện tại, bao gồm cả công cụ đánh giá nguy cơ gãy xương FRAX hay máy đo DXA, trở nên kém nhạy trong việc phát hiện nguy cơ thực sự ở người lớn tuổi thừa cân hoặc mắc tiểu đường [2].
Việc bổ sung yếu tố đái tháo đường vào thuật toán FRAX là một hướng đi đang được quan tâm, nhưng cần thêm dữ liệu từ các quần thể lớn để hoàn thiện [2]. Ngoài ra, các nghiên cứu dịch tễ học hiện tại vẫn chưa có sự thống nhất hoàn toàn về tác động của giới tính hay từng thành phần riêng lẻ của rối loạn chuyển hóa lên xương [8]. Do đó, người có chỉ số BMI cao không nên chỉ nhìn vào một kết quả đo mật độ xương bình thường mà chủ quan bỏ qua các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn khác [1].
Hiểu lầm thường gặp: Mỡ nhiều có đỡ được cú ngã?
Một lầm tưởng phổ biến khác là người béo phì có nhiều mô mềm che chắn nên khi ngã sẽ ít bị gãy xương hơn. Thực tế, kiểu ngã và khả năng vận động suy giảm ở người béo phì lại là nguyên nhân đẩy nguy cơ gãy xương ở các vị trí đặc thù (như xương cánh tay) lên cao [3]. Trọng lượng cơ thể lớn tạo áp lực cực đại lên các chi khi chống đỡ lúc mất thăng bằng, vượt quá sức chịu đựng của cấu trúc xương vốn đã bị suy giảm chất lượng.
Nguy hiểm hơn là tình trạng "béo phì suy giảm khối cơ" (sarcopenic obesity) — sự kết hợp giữa việc tích tụ quá nhiều mỡ thừa nhưng lại bị mất đi khối lượng cơ bắp [1]. Khi cơ bắp yếu đi, khả năng giữ thăng bằng của cơ thể kém hơn, phản xạ bảo vệ khi vấp ngã chậm chạp hơn, từ đó làm phức tạp thêm mối quan hệ giữa béo phì và tổn thương xương [1].
Ai nên đặc biệt thận trọng?
Nhóm đầu tiên cần cảnh giác cao độ là phụ nữ sau mãn kinh có tình trạng thừa cân, béo phì [3]. Đặc biệt, những phụ nữ có tiền sử mãn kinh sớm hoặc mắc kèm các bệnh lý mạn tính như hen suyễn, đái tháo đường sẽ đối mặt với nguy cơ gãy xương phức tạp hơn bình thường [3].
Nhóm thứ hai là những người béo phì có kèm theo tình trạng kháng insulin hoặc đã được chẩn đoán mắc đái tháo đường tuýp 2 [4]. Ngay cả những người có cân nặng bình thường nhưng mắc đái tháo đường cũng thuộc nhóm có nguy cơ gãy xương đốt sống và xương hông rất cao, cần được theo dõi sát sao [7].
Nhóm thứ ba là người béo phì bị thiếu hụt vitamin D, suy giảm khả năng vận động hoặc có dấu hiệu mất cơ bắp [1, 3]. Những biến chứng đi kèm béo phì này về lâu dài không chỉ làm tăng nguy cơ gãy xương mà còn ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng sống của người bệnh [6].
Bảo vệ xương cho người thừa cân như thế nào?
Để bảo vệ hệ xương khớp ở người béo phì, các chuyên gia khuyến cáo cần một cách tiếp cận toàn diện thay vì chỉ nhìn vào chỉ số mật độ xương đơn thuần [1].
Trước hết, cần điều chỉnh lối sống và quản lý cân nặng một cách khoa học [1]. Khi giảm cân, người thừa cân cần kết hợp chế độ dinh dưỡng cân bằng với các bài tập rèn luyện sức mạnh cơ bắp để tránh rơi vào tình trạng mất cơ (béo phì suy giảm khối cơ), đồng thời áp dụng các chiến lược phòng ngừa té ngã trong sinh hoạt hàng ngày như giữ sàn nhà khô ráo, đủ ánh sáng và mang giày dép có độ bám tốt [1].
Thứ hai, việc kiểm soát chặt chẽ các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh đái tháo đường tuýp 2 và kháng insulin đóng vai trò then chốt trong việc ngăn ngừa gãy xương [5]. Duy trì đường huyết ổn định giúp hạn chế sự tích tụ các sản phẩm đường hóa (AGEs) làm hỏng cấu trúc collagen của xương [2, 5].
Thứ ba, người béo phì nên chủ động trao đổi với bác sĩ để kiểm tra nồng độ vitamin D và các chỉ số chuyển hóa xương khi đi khám sức khỏe, từ đó có hướng bổ sung hợp lý nếu bị thiếu hụt [3, 8]. Khi có chỉ định điều trị loãng xương, người bệnh cần tuân thủ các can thiệp bằng thuốc theo đúng phác đồ được cá nhân hóa của bác sĩ chuyên khoa [1, 7].
Tóm lại, một thân hình đẫy đà hay chỉ số mật độ xương cao trên giấy xét nghiệm không phải là tấm khiên bảo vệ tuyệt đối trước căn bệnh loãng xương và gãy xương [1]. Hiểu đúng về sự khác biệt giữa khối lượng xương biểu kiến và chất lượng xương thực tế sẽ giúp người thừa cân chủ động hơn trong việc kiểm soát các bệnh lý chuyển hóa, giữ gìn khối cơ và bảo vệ bộ xương bền vững từ bên trong [1, 2]. Nếu bạn đang thừa cân kèm theo tiểu đường hoặc có tiền sử té ngã, hãy tham khảo ý kiến bác sĩ để được đánh giá nguy cơ gãy xương một cách toàn diện nhất [1, 4].
