Người đang dùng thuốc chống đông máu bị sốt xuất huyết cần xử trí ra sao?

Bối cảnh và thắc mắc thường gặp: Nỗi lo kép khi mắc sốt xuất huyết

Nhiều người cao tuổi hoặc người mắc bệnh tim mạch, rung nhĩ, sau đặt stent mạch vành đang phải duy trì các thuốc chống đông hoặc thuốc kháng kết tập tiểu cầu mỗi ngày để phòng ngừa đột quỵ và nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên, khi mùa dịch sốt xuất huyết bùng phát, một câu hỏi lớn khiến cả bệnh nhân lẫn gia đình lo lắng: Nếu chẳng may mắc sốt xuất huyết mà vẫn đang uống các loại thuốc này thì phải làm sao?

Sốt xuất huyết vốn nổi tiếng với biến chứng hạ tiểu cầu nhanh chóng và gây xuất huyết nội tạng. Trong khi đó, các loại thuốc tim mạch kể trên lại làm giảm khả năng đông máu để ngăn hình thành cục máu đông. Sự kết hợp bất đắc dĩ này đẩy người bệnh vào thế "ngàn cân treo sợi tóc", làm dấy lên băn khoăn liệu có nên tự ý ngừng thuốc hay cứ tiếp tục uống như bình thường.

Câu trả lời ngắn: Tình thế "tiến thoái lưỡng nan" cần xử trí cá thể hóa

Câu trả lời ngắn gọn và quan trọng nhất là người bệnh tuyệt đối không được tự ý đưa ra quyết định mà phải nhập viện ngay để được bác sĩ chuyên khoa đánh giá toàn diện. Về mặt nguyên tắc điều trị sốt xuất huyết thông thường, các loại thuốc chống đông, thuốc chống viêm không steroid (NSAID) và aspirin đều thuộc nhóm chống chỉ định vì làm tăng nguy cơ chảy máu ồ ạt ^[1].

Tuy nhiên, đối với bệnh nhân đang có chỉ định bắt buộc phải dùng thuốc chống đông hoặc kháng kết tập tiểu cầu (như người mới đặt stent mạch vành), việc đột ngột ngưng thuốc lại có thể kích hoạt biến cố huyết khối cấp tính dẫn tới nhồi máu cơ tim hoặc tử vong ^[2]. Do đó, giải pháp lâm sàng không thể áp dụng máy móc cho tất cả mọi người mà đòi hỏi bác sĩ phải cân đo đong đếm giữa nguy cơ chảy máu và nguy cơ tắc mạch trên từng ca bệnh cụ thể ^[2].

Cơ chế tác động: Vì sao sốt xuất huyết và thuốc chống đông lại xung đột gay gắt?

Để hiểu vì sao tình huống này lại nguy hiểm, cần nhìn vào cách virus Dengue tác động lên hệ thống cầm máu của cơ thể. Khi xâm nhập, virus sốt xuất huyết Dengue gây ra những rối loạn đông máu phức tạp, làm giảm số lượng tiểu cầu và suy giảm chức năng hoạt động của các tế bào tiểu cầu còn lại ^[1]. Ở một số trường hợp nặng, số lượng tiểu cầu có thể tụt xuống mức cực thấp, dưới 10x10^9/L dù chưa xuất hiện dấu hiệu chảy máu rõ rệt, hoặc tụt xuống dưới 50x10^9/L kèm theo các biểu hiện xuất huyết trên lâm sàng ^[3].

Bình thường, khi một mạch máu bị tổn thương, các tiểu cầu sẽ nhanh chóng kết tụ lại và mạng lưới sợi huyết fibrin sẽ được hình thành để tạo nút chặn cầm máu. Thuốc kháng kết tập tiểu cầu (như aspirin, clopidogrel) ức chế tiểu cầu kết dính, còn thuốc chống đông lại ức chế chuỗi phản ứng đông máu. Khi người bệnh vừa bị virus làm suy kiệt số lượng và chất lượng tiểu cầu, vừa chịu tác động ức chế đông máu từ thuốc, thành mạch máu lại bị tổn thương do phản ứng viêm, hàng rào bảo vệ gần như sụp đổ hoàn toàn. Sự suy giảm tiểu cầu nghiêm trọng đi kèm rối loạn đông máu trong sốt xuất huyết có thể dẫn đến những đợt xuất huyết ồ ạt đe dọa tính mạng nếu tiếp tục duy trì phác đồ kháng tiểu cầu kép ^[2].

Nghiên cứu lâm sàng nói gì: Dừng thuốc hay tiếp tục dùng?

Trước bài toán hóc búa này, y văn thế giới đã ghi nhận nhiều nghiên cứu lâm sàng nhằm tìm ra hướng đi an toàn nhất cho người bệnh:

Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu công bố năm 2021 đã đánh giá tính an toàn của việc tạm ngừng dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu ở những bệnh nhân trưởng thành mắc sốt xuất huyết có tình trạng hạ tiểu cầu ^[4]. Nghiên cứu theo dõi các biến cố tim mạch và mạch máu não nghiêm trọng cũng như tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện và kéo dài 1 năm sau khi xuất viện ^[4]. Kết quả cho thấy, việc tạm ngừng thuốc kháng kết tập tiểu cầu không làm tăng tỷ lệ gặp các biến cố gộp nghiêm trọng này (p=0.192) ^[4]. Đồng thời, việc tiếp tục duy trì thuốc ở nhóm còn lại cũng không làm tăng nhu cầu truyền máu, không làm tăng truyền tiểu cầu (p=0.489 và p=0.567) hay làm tăng tỷ lệ sốt xuất huyết Dengue thể nặng (p=0.923) ^[4]. Các tác giả kết luận rằng việc tạm ngưng hay tiếp tục thuốc dựa trên đánh giá lâm sàng cẩn trọng của bác sĩ nhìn chung là an toàn ^[4].

Bên cạnh đó, một báo cáo lâm sàng năm 2020 đã mô tả chi tiết trường hợp bệnh nhân vừa đặt stent mạch vành nhưng không may mắc sốt xuất huyết Dengue có xuất huyết ^[2]. Bệnh nhân rơi vào tình huống nan giải khi việc tiếp tục liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép có thể dẫn đến chảy máu đe dọa mạng sống, trong khi ngừng thuốc lại đối mặt với nguy cơ huyết khối trong stent gây nhồi máu cơ tim và đột tử ^[2]. Do hiện chưa có bất kỳ hướng dẫn chính thức nào dành riêng cho trường hợp sốt xuất huyết ở người mang stent mạch vành, các bác sĩ đã theo dõi chặt chẽ tiến triển của bệnh và quyết định tạm ngừng thuốc kháng kết tập tiểu cầu trong giai đoạn nguy hiểm, giúp bệnh nhân vượt qua cả nguy cơ chảy máu lẫn nguy cơ tắc mạch ^[2].

Vấn đề kiểm soát thuốc chống huyết khối khi tiểu cầu tụt dốc cũng được làm rõ trong các tổng quan y khoa năm 2018 và 2020 về bệnh nhân hạ tiểu cầu ^[5], ^[6]. Nguy cơ xuất huyết khi dùng thuốc chống đông có xu hướng tăng lên rõ rệt khi lượng tiểu cầu tụt xuống dưới mức 50x10^9/L, dù số lượng tiểu cầu đơn lẻ chưa thể dự đoán chính xác tuyệt đối nguy cơ chảy máu ở từng người ^[5]. Hiện nay vẫn chưa có đủ dữ liệu an toàn về việc sử dụng các thuốc chống đông đường uống thế hệ mới (DOAC) khi tiểu cầu dưới 50x10^9/L, vì vậy việc hạn chế dùng nhóm thuốc này ở ngưỡng tiểu cầu thấp là có cơ sở ^[5]. Các lựa chọn can thiệp khi tiểu cầu xuống dưới 50x10^9/L bao gồm: giữ nguyên phác đồ kết hợp theo dõi sát, tạm thời ngưng thuốc, giảm liều, đổi sang phác đồ khác hoặc nâng ngưỡng chỉ định truyền tiểu cầu ^[5], ^[6]. Đáng chú ý, các dữ liệu gần đây chỉ ra tầm quan trọng về tiên lượng và tính an toàn rõ ràng của aspirin ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có hạ tiểu cầu ^[5], ^[6].

Tương tự, y văn năm 2023 cũng chỉ ra rằng tình trạng hạ tiểu cầu không làm giảm nguy cơ tái phát huyết khối ở người bệnh ^[7]. Khi lượng tiểu cầu giảm xuống dưới 50x10^9/L, toàn bộ chiến lược điều trị chống đông bắt buộc phải được đánh giá lại toàn diện ^[7]. Tùy thuộc vào cán cân giữa nguy cơ huyết khối, nguy cơ xuất huyết và thời gian dự kiến hồi phục tiểu cầu, bác sĩ có thể chọn dùng đủ liều kết hợp truyền tiểu cầu, giảm liều chống đông hoặc tạm ngừng thuốc ^[7]. Đối với bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp có tiểu cầu trên 30x10^9/L, việc dùng aspirin vẫn được xem là một lựa chọn hợp lý ^[7].

Lợi ích và giới hạn của các phương pháp can thiệp hiện nay

Khi tiểu cầu giảm sâu trong sốt xuất huyết, phản xạ tự nhiên của nhiều người là nghĩ ngay đến việc truyền tiểu cầu để "bù lại" lượng đã mất. Tuy nhiên, các bằng chứng khoa học cho thấy truyền tiểu cầu thường quy không phải là "chiếc đũa thần". Truyền tiểu cầu không giúp cầm máu hiệu quả hơn, không rút ngắn được thời gian ngừng chảy máu, ngược lại còn tiềm ẩn nhiều rủi ro nghiêm trọng như phản ứng dị ứng, nhiễm trùng và thậm chí tử vong ^[3]. Vì vậy, việc truyền tiểu cầu không được khuyến cáo như một biện pháp xử trí thường quy trong sốt xuất huyết ^[1], ^[3].

Các phương pháp hỗ trợ khác cũng có những giới hạn nhất định. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) không khuyến cáo dùng corticosteroid cho bệnh nhân sốt xuất huyết do các tác dụng phụ bất lợi, và thực tế một liều cao dexamethasone đã được chứng minh là không thể nâng được mức tiểu cầu ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue thể nặng cấp tính ^[3]. Một số nghiên cứu bước đầu nhận thấy việc dùng kháng thể anti-D hoặc tiêm tĩnh mạch gamma-globulin có thể hỗ trợ nâng tiểu cầu và giảm biến cố chảy máu, hay chiết xuất lá đu đủ (Carica papaya) có liên quan đến việc kích thích sản sinh tế bào nhân khổng lồ tạo tiểu cầu, nhưng tất cả vẫn cần thêm nhiều nghiên cứu khẳng định ^[3]. Đồng thời, các bằng chứng hiện tại vẫn chưa đủ cơ sở để xác nhận vai trò của các chế phẩm như rFVIIa, kháng thể anti-D, globulin miễn dịch hay axit tranexamic trong việc phòng ngừa hoặc điều trị chảy máu ở bệnh nhân sốt xuất huyết ^[1].

Sự thiếu vắng các hướng dẫn điều trị chuẩn hóa trên thế giới đối với tình trạng xuất huyết tiêu hóa hay hạ tiểu cầu ở bệnh nhân đang dùng kháng kết tập tiểu cầu kép kết hợp thuốc chống đông đường uống vẫn đang là một thách thức lớn trong thực hành lâm sàng ^[8]. Điều này đòi hỏi người thầy thuốc phải liên tục cập nhật chỉ số xét nghiệm và ứng biến linh hoạt.

Những hiểu lầm thường gặp người bệnh cần tránh

Hiểu lầm thứ nhất là tự ý uống các loại thuốc hạ sốt phổ biến như aspirin hoặc ibuprofen. Khi thấy sốt cao không hạ, nhiều người tự mua các thuốc giảm đau kháng viêm dạng này mà không biết rằng aspirin và các thuốc nhóm NSAID bị chống chỉ định tuyệt đối trong sốt xuất huyết vì chúng phá hủy lớp bảo vệ dạ dày và ức chế tiểu cầu, khiến nguy cơ xuất huyết nội tạng tăng vọt ^[1].

Hiểu lầm thứ hai là quan niệm cứ thấy lượng tiểu cầu giảm trên phiếu xét nghiệm là phải xin truyền tiểu cầu ngay lập tức. Việc truyền tiểu cầu không ngăn ngừa được xuất huyết một cách chủ động và tiềm ẩn nhiều phản ứng phụ nguy hiểm, nên chỉ được chỉ định rất hạn chế trong những tình huống đặc biệt nghiêm ngặt ^[1], ^[3].

Hiểu lầm thứ ba là người bệnh quá hoảng sợ nên tự ý vứt bỏ toàn bộ thuốc tim mạch đang dùng, hoặc ngược lại, giấu bệnh và tiếp tục uống thuốc chống đông liều cao tại nhà. Tự ý ngưng thuốc khi mang stent kim loại có thể gây tắc mạch đột ngột, trong khi tự ý uống tiếp thuốc chống đông khi tiểu cầu chạm đáy có thể gây xuất huyết não hoặc xuất huyết tiêu hóa ồ ạt ^[2], ^[8].

Ai nên đặc biệt thận trọng?

Tất cả các bệnh nhân đang sử dụng thuốc tim mạch khi mắc sốt xuất huyết đều thuộc nhóm nguy cơ cao, nhưng những đối tượng sau đây cần được giám sát y tế đặc biệt:

• Bệnh nhân mới can thiệp đặt stent mạch vành trong thời gian gần, đang trong giai đoạn bắt buộc phải dùng liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép ^[2].
• Bệnh nhân có tiền sử xuất huyết đường tiêu hóa hoặc đang kết hợp đồng thời cả thuốc kháng kết tập tiểu cầu lẫn thuốc chống đông đường uống ^[8].
• Người cao tuổi mắc bệnh rung nhĩ kịch phát đi kèm tình trạng giảm tiểu cầu mạn tính hoặc có bệnh nền suy tạng phức tạp ^[8].
• Bệnh nhân có số lượng tiểu cầu sụt giảm nhanh chóng xuống dưới mức 50x10^9/L trong các ngày thứ 3 đến thứ 7 của chu kỳ sốt xuất huyết ^[5], ^[3].

Hướng dẫn áp dụng thực tế: Các bước hành động an toàn

Nếu bạn hoặc người thân đang uống thuốc chống đông, thuốc kháng kết tập tiểu cầu và nghi ngờ mắc sốt xuất huyết, hãy thực hiện ngay các bước sau:

Đầu tiên, đi khám ngay tại các cơ sở y tế có khoa xét nghiệm máu: Ngay khi xuất hiện cơn sốt đột ngột, cần đến bệnh viện để làm xét nghiệm chẩn đoán xác định sốt xuất huyết và kiểm tra công thức máu. Tuyệt đối không tự điều trị tại nhà quá 24 giờ.

Thứ hai, mang theo toàn bộ đơn thuốc và vỉ thuốc đang sử dụng: Hãy thông báo rõ ràng với bác sĩ điều trị rằng bạn đang dùng thuốc tim mạch, loại thuốc cụ thể (aspirin, clopidogrel, warfarin hay thuốc chống đông thế hệ mới DOAC), liều dùng và lý do phải dùng (vừa đặt stent bao lâu, bị rung nhĩ hay từng tắc mạch phổi).

Thứ ba, tuân thủ hướng dẫn điều chỉnh thuốc của bác sĩ: Tùy vào chỉ số tiểu cầu hàng ngày và nguy cơ tắc mạch, bác sĩ có thể quyết định tạm dừng thuốc vài ngày, giảm nửa liều hoặc tiếp tục dùng có giám sát ^[5], ^[6], ^[4]. Nếu cần dùng thuốc hạ sốt, chỉ sử dụng paracetamol đơn thuần theo đúng hướng dẫn về liều lượng của nhân viên y tế, tuyệt đối không dùng aspirin hay ibuprofen ^[1].

Thứ tư, theo dõi sát các dấu hiệu cảnh báo nguy hiểm: Cần báo ngay cho nhân viên y tế nếu xuất hiện chấm xuất huyết dưới da dày đặc, chảy máu chân răng khó cầm, chảy máu cam, nôn ra máu, đi ngoài phân đen, đau bụng dữ dội hoặc có cảm giác đau tức ngực dữ dội, khó thở.

Xử trí sốt xuất huyết trên nền người đang dùng thuốc chống đông là cuộc đấu trí phức tạp giữa hai thái cực xuất huyết và huyết khối. Thay vì hoang mang tự xử lý, người bệnh cần chủ động tìm đến sự trợ giúp y tế sớm nhất để được theo dõi sát sao, giúp bảo vệ an toàn cho cả trái tim lẫn tính mạng trong suốt giai đoạn hiểm nghèo của bệnh.