Phân biệt thiếu máu do thiếu sắt và thiếu máu do thiếu vitamin B12?

Cảm giác mệt mỏi kéo dài, choáng váng khi đứng lên hay làn da xanh xao thường khiến nhiều người nghĩ ngay đến việc mình bị "thiếu máu". Phần lớn mọi người tự ý mua các viên sắt về uống bổ sung vì cho rằng thiếu máu đồng nghĩa với thiếu sắt. Tuy nhiên, y học ghi nhận rất nhiều căn nguyên gây thiếu máu, trong đó thiếu sắt và thiếu vitamin B12 là hai tình trạng phổ biến nhưng sở hữu bản chất bệnh học, kích thước tế bào và hướng xử trí hoàn toàn trái ngược.

Về bản chất, thiếu sắt dẫn đến tình trạng thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc do cơ thể không đủ nguyên liệu sản xuất huyết sắc tố. Ngược lại, thiếu vitamin B12 dẫn đến thiếu máu hồng cầu to hay hồng cầu khổng lồ do rối loạn phân chia tế bào. Nếu tự ý bổ sung sai loại vi chất, người bệnh không những không cải thiện được sức khỏe mà còn đối mặt với nguy cơ tổn thương thần kinh khó phục hồi.

Bản chất sinh học: Hồng cầu teo nhỏ đối đầu hồng cầu khổng lồ

Hồng cầu trưởng thành bình thường có hình đĩa lõm hai mặt, làm nhiệm vụ vận chuyển oxy đi khắp cơ thể. Sắt là thành phần cấu tạo trọng yếu của phân tử hemoglobin (huyết sắc tố) bên trong hồng cầu. Khi cơ thể cạn kiệt nguồn sắt dự trữ, quá trình tổng hợp hemoglobin bị đình trệ. Tế bào hồng cầu sinh ra bị "đói" huyết sắc tố nên có kích thước nhỏ hơn bình thường và nhạt màu, y học gọi là thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc.

Trái lại, vitamin B12 (cobalamin) lại đóng vai trò là một coenzyme thiết yếu cho quá trình tổng hợp vật chất di truyền DNA trong nhân tế bào. Khi thiếu hụt vitamin B12, sự phân chia tế bào trong tủy xương bị rối loạn nghiêm trọng do khiếm khuyết tổng hợp DNA ^[1]. Quá trình phân chia hạt nhân bị chậm trễ trong khi bào tương vẫn tiếp tục phát triển, dẫn đến hiện tượng nguyên hồng cầu trong tủy bị phì đại kích thước ^[2]. Tế bào hồng cầu được phóng thích vào máu có kích thước lớn bất thường, hình thành nên dạng thiếu máu hồng cầu to hay thiếu máu hồng cầu khổng lồ ^[1].

Sự khác biệt cốt lõi này thường được phản ánh qua chỉ số thể tích trung bình hồng cầu (MCV) trên kết quả xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu. Người thiếu sắt thường có MCV hạ thấp dưới mức bình thường, trong khi dạng thiếu máu hồng cầu khổng lồ kinh điển do thiếu B12 thường được ghi nhận khi MCV vượt ngưỡng 100 fL ^[3].

Dấu hiệu cảnh báo: Khi triệu chứng thần kinh lên tiếng

Cả hai dạng thiếu máu đều chia sẻ những biểu hiện chung của việc suy giảm khả năng vận chuyển oxy đến các mô, bao gồm mệt mỏi, khó thở khi gắng sức, chóng mặt, tim đập nhanh và da niêm mạc nhợt nhạt. Dù vậy, việc quan sát kỹ các biểu hiện đi kèm có thể giúp nhận diện căn nguyên.

Thiếu sắt kéo dài thường gây ra những biến đổi rõ rệt ở các mô biểu mô như móng tay giòn, dễ gãy, móng biến dạng dẹt hoặc lõm hình thìa, tóc khô rụng và cảm giác rát lưỡi. Trong khi đó, vitamin B12 ngoài tham gia tạo máu còn giữ nhiệm vụ bảo vệ và duy trì lớp vỏ myelin bọc quanh các sợi thần kinh.

Tình trạng thiếu hụt vitamin B12 có thể dẫn đến các rối loạn thần kinh hoặc tâm thần nghiêm trọng ^[1]. Người bệnh thường có cảm giác tê bì, châm chích như kiến bò ở đầu ngón tay, ngón chân, dáng đi xiêu vẹo, yếu cơ, suy giảm trí nhớ, lú lẫn hoặc thay đổi tính khí ^[1]. Điều đặc biệt nguy hiểm là các tổn thương thần kinh và bất thường miễn dịch do thiếu vitamin B12 có thể xuất hiện đơn độc ngay cả khi người bệnh chưa hề có biểu hiện thiếu máu trên xét nghiệm ^[1].

Ngoài ra, thiếu vitamin B12 nặng còn ức chế tủy xương trên diện rộng, có thể dẫn đến tình trạng giảm ba dòng tế bào máu ngoại vi bao gồm giảm hồng cầu, giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu ^[4]. Thậm chí ở một số trường hợp, người bệnh có thể đối mặt với biến chứng tán huyết, vi mạch giả hoặc đe dọa tính mạng ở khoảng 10% các ca bệnh nặng ^[5].

Hiện tượng "đánh lừa" chẩn đoán: Khi hai bệnh lý cùng xuất hiện

Trong thực tế lâm sàng, việc phân biệt hai bệnh lý này không phải lúc nào cũng rạch ròi qua chỉ số kích thước hồng cầu. Một hiện tượng phổ biến khiến các bác sĩ phải cảnh giác là tình trạng thiếu máu phối hợp, trong đó sự hiện diện đồng thời của thiếu sắt sẽ che lấp hoàn toàn biểu hiện hồng cầu to của thiếu vitamin B12 ^[3], ^[6].

Nhiều ghi nhận y khoa chỉ ra rằng có tới 30% các rối loạn đáp ứng với vitamin B12 nhưng chỉ số MCV đo được vẫn nằm trong giới hạn hoàn toàn bình thường ^[3], ^[7]. Nguyên nhân là do tình trạng thiếu sắt, bệnh thalassemia (tan máu bẩm sinh) hoặc các bệnh lý mạn tính đi kèm đã kéo kích thước hồng cầu nhỏ lại, triệt tiêu hiện tượng phì đại tế bào do thiếu B12 gây ra ^[3], ^[7].

Khi đó, một người bệnh dù đang thiếu hụt trầm trọng cả sắt lẫn vitamin B12 nhưng kết quả công thức máu lại thể hiện dạng thiếu máu hồng cầu bình thể tích, rất dễ bị bỏ sót ^[1]. Lúc này, các bác sĩ bắt buộc phải tiến hành thăm dò sâu hơn thông qua độ phân bố kích thước hồng cầu (RDW), chỉ số hồng cầu lưới hoặc quan sát kỹ lưỡng hình thái tế bào trên phết máu ngoại vi để tìm kiếm sự hiện diện của các nguyên hồng cầu khổng lồ ^[3], ^[7].

Bằng chứng khoa học: Các nghiên cứu nói gì?

Để làm sáng tỏ bức tranh dịch tễ và các đặc điểm huyết học của hai nhóm bệnh này, nhiều nghiên cứu thực địa và lâm sàng đã được triển khai trên nhiều nhóm đối tượng khác nhau.

Một nghiên cứu thực hiện năm 1981 trên 89 trẻ em bị thiếu máu dinh dưỡng trong độ tuổi từ 6 tháng đến 13 tuổi đã phân tích chi tiết nguyên nhân gây bệnh ^[4]. Kết quả ghi nhận có 67 trẻ (chiếm 75%) bị thiếu máu do thiếu sắt đơn thuần, 18 trẻ (chiếm 20%) bị thiếu kết hợp cả sắt và folate, và 4 trẻ bị thiếu máu hồng cầu khổng lồ (gồm 2 ca thiếu folate và 2 ca thiếu vitamin B12) ^[4]. Nhóm bệnh nhi thiếu vitamin B12 biểu hiện tình trạng giảm ba dòng tế bào máu nặng nề và xuất hiện các biến đổi hồng cầu khổng lồ trong tủy xương ^[4]. Ngược lại, những bệnh nhi thiếu sắt đơn thuần hoàn toàn không có sự khác biệt về hình thái tủy xương so với nhóm thiếu sắt phối hợp folate ^[4]. Nghiên cứu cũng ghi nhận phần lớn trẻ nhập viện ban đầu vì các bệnh lý nhiễm trùng như tiêu chảy (58%) và bệnh đường hô hấp (18%) trước khi được phát hiện thiếu máu dinh dưỡng ^[4].

Mối liên quan giữa thiếu máu thiếu sắt và thiếu vitamin B12 ở người lớn tuổi được làm rõ trong một nghiên cứu bệnh chứng tiến hành năm 2013 trên 617 người tham gia (gồm 130 người đối chứng và 487 người bị thiếu máu thiếu sắt) ^[6]. Kết quả cho thấy có tới 17,8% bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt có nồng độ vitamin B12 trong huyết thanh ở mức thấp (dưới hoặc bằng 200 pmol/L) ^[6]. Đáng chú ý, 91% bệnh nhân vừa bị thiếu máu thiếu sắt vừa có nồng độ B12 dưới hoặc bằng 100 pmol/L được xác định là thiếu hụt vitamin B12 thực sự ^[6]. Nghiên cứu chỉ ra rằng việc sử dụng mốc tuổi trên 60 giúp phân tách nhóm bệnh nhân bị thiếu hụt phối hợp cả hai chất với độ nhạy lên đến 91% ^[6].

Một nghiên cứu cắt ngang công bố năm 2017 thực hiện trên 1.252 bệnh nhân béo phì bệnh lý (chỉ số khối cơ thể BMI từ 40 kg/m2 trở lên) tại Bệnh viện Rasoul-e-Akram đã khảo sát sự xuất hiện của hai loại thiếu máu này ^[8]. Nghiên cứu xác định tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt ở nhóm này là 9,8% và tỷ lệ này độc lập với tuổi tác cũng như chỉ số BMI ^[8]. Tuy nhiên, tỷ lệ thiếu vitamin B12 lên tới 20,9%, tức cứ khoảng 5 bệnh nhân béo phì thì có 1 người thiếu B12 ^[8]. Phân tích hồi quy đa biến khẳng định chỉ số BMI cao có mối liên hệ nghịch với nồng độ vitamin B12 trong huyết thanh và là yếu tố dự báo tình trạng thiếu B12 trầm trọng hơn ^[8].

Vấn đề thiếu hụt vitamin B12 còn đặc biệt nổi cộm ở người bệnh tiểu đường tuýp 2 điều trị bằng thuốc metformin. Nghiên cứu năm 2014 khảo sát biến chứng này cho thấy dạng thiếu máu hồng cầu to kinh điển (MCV > 100 fL) thực tế chỉ xuất hiện ở khoảng 0,5% bệnh nhân thiếu B12 ^[3]. Kích thước hồng cầu trung bình giữa nhóm thiếu B12 và không thiếu B12 không có sự khác biệt ^[3]. Một nghiên cứu cắt ngang khác cùng năm 2014 cũng ghi nhận tỷ lệ thiếu máu hồng cầu to ở người dùng metformin chỉ khoảng 0,5% (2 trường hợp), đồng thời chỉ ra 21,8% đối tượng nghiên cứu xuất hiện các triệu chứng thần kinh điển hình của bệnh tiểu đường ^[7]. Tình trạng bệnh mạn tính kéo dài và biến chứng thần kinh sẵn có của tiểu đường thường gây nhầm lẫn hoặc che lấp triệu chứng thần kinh do thiếu B12 gây ra ^[3], ^[7].

Ngoài ra, một báo cáo ca bệnh năm 2020 tại Ấn Độ đã mô tả trường hợp một bé gái 14 tuổi có tiền sử thiếu máu thiếu sắt từng phải truyền máu, sau đó nhập viện trong tình trạng thiếu máu nặng do thiếu máu tán huyết tự miễn kết hợp thiếu hụt vitamin B12 ^[5]. Chế độ ăn thuần chay thiếu hụt protein động vật được xác định là nguyên nhân chính dẫn đến thiếu B12, đi kèm với nồng độ homocysteine và acid methylmalonic trong huyết thanh tăng cao ^[5]. Một ca bệnh khác năm 2022 ghi nhận bệnh nhân sau phẫu thuật cắt dạ dày điều trị béo phì bị thiếu máu nặng nề do phối hợp suy dinh dưỡng đa vi chất gồm vitamin B12, acid folic, sắt, kẽm và nhiễm trùng cấp parvovirus B19 ^[2]. Bệnh nhân này có lượng sắt huyết thanh vượt ngưỡng bình thường nhưng khả năng sử dụng sắt bị suy giảm, kèm theo phì đại nhẹ hồng cầu ^[2].

Nhận diện những hiểu lầm tai hại

Hiểu lầm phổ biến nhất trong cộng đồng là hễ xét nghiệm thấy thiếu máu là tự ý mua sắt về uống. Việc uống sắt khi cơ thể không thiếu sắt không mang lại bất kỳ lợi ích nào cho quá trình tạo máu nếu nguyên nhân thực sự nằm ở vitamin B12. Ngược lại, lượng sắt dư thừa tích tụ lâu ngày có thể gây lắng đọng tại gan, tim và tuyến nội tiết, dẫn đến ngộ độc sắt mô.

Một sai lầm khác là căn cứ vào chỉ số MCV bình thường để loại trừ khả năng thiếu vitamin B12. Như các bằng chứng đã chỉ ra, có đến gần một phần ba các trường hợp thiếu B12 vẫn giữ thể tích hồng cầu bình thường do bị các tình trạng bệnh khác che giấu ^[3], ^[7]. Tương tự, nhiều người lầm tưởng rằng chỉ khi có thiếu máu mới xuất hiện tổn thương thần kinh, trong khi các triệu chứng tê bì, rối loạn thăng bằng do thiếu hụt B12 có thể tiến triển âm thầm nhiều năm trước khi số lượng hồng cầu bị suy giảm ^[1].

Những đối tượng cần đặc biệt thận trọng

Việc phân định chính xác căn nguyên thiếu máu đòi hỏi sự cảnh giác cao độ ở các nhóm đối tượng có nguy cơ chuyển hóa đặc thù sau:

• Người theo đuổi chế độ ăn chay trường: Do vitamin B12 hầu như chỉ có trong thực phẩm nguồn gốc động vật, nhóm đối tượng ăn chay thuần kéo dài có nguy cơ rất cao bị cạn kiệt nguồn dự trữ B12 nếu không có kế hoạch bổ sung phù hợp ^[5].
• Bệnh nhân đái tháo đường dùng thuốc metformin lâu năm: Thuốc metformin có thể can thiệp vào cơ chế hấp thu vitamin B12 tại ruột non thông qua việc thay đổi nhu động ruột hoặc biến đổi hệ vi khuẩn đường ruột ^[7]. Bệnh nhân tiểu đường lớn tuổi, thời gian mắc bệnh dài cần được kiểm tra B12 định kỳ để tránh nhầm lẫn biến chứng thần kinh ngoại biên ^[3], ^[7].
• Người cao tuổi trên 60 tuổi: Nhóm tuổi này thường bị teo niêm mạc dạ dày dẫn đến giảm tiết acid và yếu tố nội tại, làm giảm khả năng hấp thu B12, đồng thời tỷ lệ cùng lúc thiếu cả sắt và B12 ở độ tuổi này rất cao ^[6].
• Bệnh nhân sau phẫu thuật đường tiêu hóa: Những người từng trải qua phẫu thuật cắt dạ dày giảm béo hoặc phẫu thuật ruột non sẽ bị suy giảm nghiêm trọng khả năng hấp thu cả sắt, kẽm, folate và vitamin B12 ^[2].
• Trẻ nhỏ biếng ăn hoặc mắc bệnh tiêu hóa: Trẻ em dưới 2 tuổi có tiền sử nhiễm trùng hô hấp hoặc tiêu chảy kéo dài rất dễ rơi vào tình trạng thiếu máu dinh dưỡng, chủ yếu là thiếu sắt hoặc phối hợp thiếu folate, B12 ^[4].

Lời khuyên dinh dưỡng và cách tiếp cận đúng đắn

Khi có các dấu hiệu nghi ngờ thiếu máu, người bệnh không nên tự ý điều trị mà cần đến các cơ sở y tế để được làm xét nghiệm định lượng sắt huyết thanh, ferritin (sắt dự trữ), định lượng nồng độ vitamin B12 và acid folic trong máu ^[4], ^[8]. Trong những trường hợp chẩn đoán phức tạp, các xét nghiệm chuyên sâu như đo nồng độ homocysteine hoặc acid methylmalonic sẽ giúp khẳng định chính xác tình trạng thiếu hụt B12 ở cấp độ mô ^[6], ^[5].

Về chế độ ăn uống, để phòng ngừa thiếu sắt, nên tăng cường các nguồn thực phẩm giàu sắt heme dễ hấp thu như thịt bò, thịt nạc, gan động vật, tiết, hải sản và kết hợp với các loại rau quả giàu vitamin C nhằm tăng cường hấp thu sắt. Đối với vitamin B12, nguồn dưỡng chất dồi dào nhất đến từ thịt gia súc, gia cầm, trứng, sữa và các chế phẩm từ sữa ^[5]. Người ăn chay nghiêm ngặt nên cân nhắc sử dụng các loại thực phẩm tăng cường vi chất hoặc bổ sung vitamin B12 dạng uống theo hướng dẫn của chuyên gia y tế.

Thiếu máu không phải là một bệnh đơn lẻ mà là biểu hiện của nhiều rối loạn dinh dưỡng và bệnh lý tiềm ẩn. Hiểu đúng bản chất giữa thiếu máu do thiếu sắt và thiếu máu do thiếu vitamin B12 sẽ giúp người bệnh tiếp cận đúng phác đồ điều trị, tránh được những biến chứng thần kinh nguy hiểm và bảo vệ sức khỏe một cách khoa học, bền vững.