Quả acai từ lâu đã được nhiều người biết đến như một loại "siêu thực phẩm" giàu chất chống oxy hóa, thường xuyên xuất hiện trong các thực đơn ăn kiêng, sinh tố hoặc thực phẩm bổ sung bảo vệ sức khỏe. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân đang phải điều trị bệnh lý tim mạch bằng thuốc chống đông máu, việc tùy tiện sử dụng các sản phẩm từ thảo dược hoặc quả mọng đậm đặc lại làm dấy lên nhiều lo ngại về an toàn dùng thuốc. Câu hỏi phổ biến nhất là liệu quả acai có gây ra tương tác nguy hiểm, ức chế men gan hay làm tăng nguy cơ xuất huyết hay không.
Câu trả lời trực tiếp là người bệnh đang dùng thuốc chống đông máu cần hết sức thận trọng và không nên tự ý dùng các chế phẩm acai nồng độ cao khi chưa tham khảo ý kiến bác sĩ điều trị. Dù các loại thực phẩm tự nhiên mang lại cảm giác an toàn, các loại thuốc chống đông đường uống lại có khoảng điều trị rất hẹp và đặc biệt nhạy cảm với bất kỳ yếu tố nào làm thay đổi enzym chuyển hóa tại gan hoặc protein vận chuyển thuốc [1], [2]. Bất kỳ sự xáo trộn nào về dược động học hay dược lực học đều có thể biến một liều thuốc điều trị chuẩn trở thành nguyên nhân gây chảy máu nghiêm trọng [3], [2].
Cơ chế tương tác: Men gan Cytochrome P450 và bơm vận chuyển P-glycoprotein
Để hiểu tại sao các loại thực phẩm bổ sung hay thảo dược có thể gây nguy hiểm, trước hết cần nhìn vào con đường chuyển hóa phức tạp của các loại thuốc chống đông trong cơ thể. Các thuốc chống đông đường uống hiện nay gồm nhóm kháng vitamin K truyền thống như warfarin và nhóm thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) như apixaban, rivaroxaban, dabigatran, edoxaban [4], [1]. Thuốc chống đông đường uống vốn được kê đơn rất phổ biến nhưng lại tiềm ẩn nguy cơ cao gây ra các biến cố bất lợi nếu xảy ra tương tác [4].
Đối với warfarin, tương tác thuốc chủ yếu liên quan đến các chất ức chế hoặc cảm ứng từ trung bình đến mạnh đối với enzym cytochrome P450 (CYP) 2C9 [1]. Enzym CYP2C9 này giữ vai trò then chốt chịu trách nhiệm đào thải đồng phân S-isomer có hoạt tính mạnh hơn của warfarin [1]. Bên cạnh đó, các chất ức chế hoặc cảm ứng enzym CYP3A4 và CYP1A2 cũng có thể gây ra tương tác thuốc với warfarin [4], [1]. Khi hoạt tính của các enzym gan này bị ức chế, nồng độ warfarin trong máu không được chuyển hóa kịp thời sẽ tăng vọt, dẫn đến ức chế đông máu quá mức.
Trong khi đó, các thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) tuy ít tương tác hơn warfarin nhưng lại chịu ảnh hưởng lớn từ protein vận chuyển [1], [5]. Thuốc nhóm DOAC chủ yếu bị ảnh hưởng bởi các chất tác động mạnh lên glycoprotein tính thấm (P-glycoprotein hay P-gp), và ở mức độ thấp hơn là các chất ức chế hoặc cảm ứng mạnh CYP3A4 [1]. Cụ thể, các chất biến đổi P-gp có thể tương tác với tất cả các thuốc chống đông trực tiếp [4]. Các chất điều hòa CYP3A4 có thể tương tác trực tiếp với rivaroxaban và apixaban [4]. Dabigatran và edoxaban lại chịu sự tác động rõ rệt bởi sự điều biến P-gp [1]. Vì vậy, việc tránh dùng đồng thời các chất ức chế mạnh cả CYP3A4 và P-gp là chỉ định bắt buộc ở bệnh nhân dùng apixaban và rivaroxaban [1].
Nghiên cứu chỉ ra gì về rủi ro tương tác làm tăng xuất huyết?
Hàng loạt nghiên cứu y khoa quy mô lớn đã phân tích sâu về mối liên hệ giữa các cơ chế tương tác thuốc và nguy cơ chảy máu nguy hiểm tính mạng ở bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông.
Một nghiên cứu công bố năm 2019 dựa trên cơ sở dữ liệu bảo hiểm y tế lớn của Trung tâm Dữ liệu Y tế Nhật Bản (JMDC) đã khảo sát tỷ lệ tương tác thuốc và biến cố chảy máu trên 3.290 bệnh nhân rung nhĩ dùng thuốc chống đông [3]. Kết quả ghi nhận có 220 trong tổng số 3.290 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 6,7%) gặp biến cố chảy máu sau khi dùng thuốc [3]. Nghiên cứu phân loại tương tác theo cơ chế dược động học (ảnh hưởng qua CYP hoặc chất vận chuyển làm thay đổi nồng độ thuốc) và cơ chế dược lực học (kết hợp các chất có cùng tác dụng dược lý) [3].
Đáng chú ý, tỷ lệ chảy máu ở những bệnh nhân có đồng thời cả hai cơ chế tương tác dược động học và dược lực học lên tới 26,3%, cao hơn vượt trội so với bệnh nhân chỉ có tương tác dược động học đơn thuần (8,6%), tương tác dược lực học đơn thuần (9,2%) hoặc nhóm không có tương tác thuốc (4,9%) [3]. Tỷ số chênh (odds ratio) đối với biến cố chảy máu ở bệnh nhân có đồng thời cả hai cơ chế tương tác lên tới 7,18 (khoảng tin cậy 95%: 4,69 - 11,00, p < 0,001) [3]. Nghiên cứu này khuyến cáo cần theo dõi chặt chẽ các triệu chứng chảy máu ban đầu trong 3 tháng đầu điều trị [3].
Một nghiên cứu đoàn hệ lớn dựa trên sổ bộ bệnh nhân ngoại trú tại Thụy Điển từ năm 2008 đến năm 2017 đã theo dõi các bệnh nhân rung nhĩ mới bắt đầu điều trị bằng thuốc chống đông đường uống không phải kháng vitamin K (NOAC) trong 6 tháng đầu [6]. Kết quả phân tích hồi quy Cox cho thấy nguy cơ xuất huyết nặng tăng lên rõ rệt khi kết hợp thuốc chống đông với các chất có tác động dược lực học: tỷ số nguy cơ (HR) đối với apixaban là 1,47 (khoảng tin cậy 95%: 1,33 - 1,63), đối với rivaroxaban là 1,7 (khoảng tin cậy 95%: 1,49 - 1,92), và đối với dabigatran là 1,26 (khoảng tin cậy 95%: 1,05 - 1,52) [6]. Đặc biệt, riêng với apixaban, nguy cơ xuất huyết nặng tăng lên khi phối hợp với các chất ức chế CYP3A4 và/hoặc P-gp với tỷ số nguy cơ HR là 1,23 (khoảng tin cậy 95%: 1,01 - 1,5) [6].
Tại Tây Ban Nha, một nghiên cứu bệnh chứng lồng ghép trong cơ sở dữ liệu SIDIAP giai đoạn 2011 - 2020 trên bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim đã thu thập 2.811 ca nhập viện vì xuất huyết lớn (trong đó 77,9% là xuất huyết não và 22,1% là xuất huyết tiêu hóa), ghép cặp với 28.054 đối chứng [7]. Nghiên cứu đánh giá mức độ phơi nhiễm với các thuốc có khả năng tương tác trong vòng 3 tháng trước ngày nhập viện [7]. Kết quả cho thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa xuất huyết ở bệnh nhân dùng thuốc kháng vitamin K với tỷ số chênh OR là 1,30 (khoảng tin cậy 95%: 1,16 - 1,47) [7]. Nghiên cứu kết luận tất cả các dạng tương tác đều dẫn đến nguy cơ chảy máu cao hơn đối với mọi loại thuốc chống đông [7].
Bên cạnh đó, các phối hợp có tác dụng dược lực học làm tăng nguy cơ chảy máu cũng được ghi nhận rất rõ ràng. Các thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc chống viêm không steroid (NSAID) và các thuốc tác động lên hệ serotonergic như thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRI) có thể làm tăng nguy cơ chảy máu khi kết hợp với bất kỳ thuốc chống đông đường uống nào [4]. Nguy cơ xuất huyết tiêu hóa và các cơ quan nội tạng luôn hiện hữu khi dùng chung thuốc chống đông với thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc NSAID [2], [5].
Lợi ích và giới hạn của các bằng chứng khoa học
Nhìn vào hệ thống dữ liệu y khoa hiện tại, các nhà khoa học đã làm sáng tỏ đường đi của các phân tử thuốc chống đông trong cơ thể cũng như các thụ thể chuyển hóa nhạy cảm. Chúng ta đã có những con số định lượng chính xác về nguy cơ xuất huyết khi các thụ thể men gan CYP450 hoặc bơm tống thuốc P-glycoprotein bị can thiệp bởi các yếu tố bên ngoài [1], [6]. Việc hiểu rõ các cơ chế dược động học này giúp giảm thiểu đáng kể các tai biến xuất huyết chết người cho người bệnh tim mạch [4], [1].
Tuy nhiên, giới hạn lớn nhất của y văn hiện nay là dữ liệu tương tác trực tiếp của từng loại quả mọng như acai với thuốc chống đông đường uống vẫn còn rất hạn chế và dữ liệu mới về tương tác thuốc chống đông xuất hiện gần như hàng ngày [4]. Hầu hết các dữ liệu lớn hiện nay tập trung vào tương tác giữa thuốc với thuốc được chiết xuất từ cơ sở dữ liệu kê đơn hoặc báo cáo biến cố tự phát [3], [7]. Tính an toàn của thuốc chống đông trực tiếp cũng chưa được nghiên cứu đầy đủ ở người cao tuổi, bệnh nhân mắc bệnh gan hoặc suy thận nặng [5]. Do đó, khi một loại thực phẩm hay chiết xuất thực vật như acai có chứa các hoạt chất sinh học tiềm năng tác động lên men chuyển hóa gan, việc thiếu vắng thử nghiệm lâm sàng chuyên biệt không đồng nghĩa với việc sản phẩm đó hoàn toàn an toàn.
Hiểu lầm thường gặp khi dùng thực phẩm bổ sung cùng thuốc chống đông
Hiểu lầm phổ biến nhất trong cộng đồng là quan niệm "sản phẩm tự nhiên, thảo dược từ quả cây thì luôn lành tính". Rất nhiều bệnh nhân lầm tưởng rằng chỉ các loại thuốc tây mua theo đơn mới tương tác với nhau, còn sinh tố acai, bột quả sấy khô hay viên uống bổ sung acai nguyên chất thì vô hại. Thực tế, các yếu tố ảnh hưởng đến dược động học của thuốc kháng vitamin K bao gồm cả thức ăn và thuốc, có thể làm chệch khỏi cửa sổ điều trị hẹp và làm tăng nguy cơ chảy máu hoặc hình thành huyết khối [2]. Nồng độ thuốc chống đông thế hệ mới DOAC trong huyết tương cũng bị thay đổi bởi bất kỳ tác nhân nào làm biến đổi chất vận chuyển P-gp hoặc enzym cytochrome P450 [2].
Một hiểu lầm nguy hiểm khác là cho rằng thuốc chống đông thế hệ mới (DOAC) hoàn toàn không có tương tác nên có thể ăn uống thoải mái bất kỳ món gì. Thuốc chống đông trực tiếp đúng là có thể dùng liều cố định mà không cần xét nghiệm theo dõi đông máu thường quy như warfarin [5]. Tuy nhiên, các chất cảm ứng mạnh CYP3A4 hoặc P-gp vẫn được khuyến cáo phải tránh dùng ở tất cả bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông trực tiếp trừ khi đã chứng minh an toàn [1]. Đồng thời, các chất ức chế đồng thời cả CYP3A4 và P-gp tuyệt đối phải tránh dùng cùng apixaban và rivaroxaban [1]. Khi biến cố chảy máu nghiêm trọng xảy ra, việc đảo ngược tác dụng chống đông của các thuốc DOAC này có thể gặp nhiều khó khăn [5].
Những nhóm đối tượng cần đặc biệt thận trọng
Không phải mọi cơ thể đều phản ứng giống nhau trước các nguy cơ tương tác thuốc. Bệnh nhân lớn tuổi, người mắc bệnh gan hoặc suy giảm chức năng thận nặng là những đối tượng đặc biệt nhạy cảm chưa được nghiên cứu đầy đủ về mức độ an toàn của thuốc chống đông [5].
Bệnh nhân suy giảm chức năng thận là nhóm có nguy cơ chảy máu vốn đã rất cao, việc điều chỉnh liều là cần thiết ở bệnh nhân suy thận vừa vì tỷ lệ chảy máu cao hơn đã được ghi nhận ở phân nhóm này [2], [5]. Nếu những bệnh nhân này sử dụng thêm các thực phẩm bổ sung hoặc chế phẩm làm chậm quá trình thanh thải của thuốc qua gan và thận, nguy cơ tích tụ nồng độ thuốc dẫn đến xuất huyết nội tạng là cực kỳ nguy hiểm.
Bên cạnh đó, những người đang phải điều trị phối hợp thuốc chống đông với thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc NSAID cũng cần cảnh giác tối đa [1], [2]. Sự kết hợp này tạo ra nguy cơ chảy máu cộng dồn, đòi hỏi thời gian dùng phối hợp phải được rút ngắn tối đa theo các hướng dẫn lâm sàng dựa trên bằng chứng để giảm thiểu rủi ro [1].
Hướng dẫn thực tế để đảm bảo an toàn
Đối với người bệnh đang sử dụng thuốc chống đông máu, nguyên tắc vàng trong chế độ ăn uống là duy trì sự ổn định, cân bằng và minh bạch với bác sĩ điều trị. Nếu bạn yêu thích hương vị của quả acai, chỉ nên sử dụng ở dạng trái cây tươi hoặc nước ép thông thường với một lượng nhỏ trong bữa ăn, tránh xa các dạng viên uống cô đặc, chiết xuất liều cao hay trà giảm cân chứa acai không rõ nguồn gốc.
Không nên tự ý thay đổi đột ngột thói quen ăn uống hoặc bổ sung ồ ạt các loại siêu thực phẩm mới vào thực đơn hàng ngày. Khi bắt đầu hoặc ngừng bất kỳ một chế phẩm bổ sung nào, việc nhận diện các tác nhân tiềm năng và tăng cường tần suất theo dõi là chìa khóa để giảm thiểu tác động tiêu cực của tương tác thuốc [1]. Người bệnh cần chủ động thông báo cho bác sĩ và dược sĩ tất cả các sản phẩm thảo dược, vitamin hay thực phẩm chức năng đang dùng.
Đặc biệt, trong 3 tháng đầu sau khi bắt đầu dùng thuốc chống đông hoặc khi có sự thay đổi về thuốc và chế độ ăn, bệnh nhân cần tự theo dõi sát sao các dấu hiệu chảy máu ban đầu [3]. Những biểu hiện như chảy máu chân răng kéo dài, bầm tím bất thường dưới da, nước tiểu có màu đỏ, phân đen hoặc đau đầu chóng mặt dữ dội cần được thăm khám y tế ngay lập tức. Quản lý tương tác thuốc thành thạo và chủ động sẽ cải thiện kết quả điều trị và ngăn ngừa các biến cố bất lợi cho bệnh nhân dùng thuốc chống đông [4], [8].
Việc bảo vệ sức khỏe tim mạch đòi hỏi sự cẩn trọng toàn diện từ dùng thuốc kê đơn cho tới từng món ăn trên bàn. Người bệnh không nên vì những lời quảng cáo về lợi ích chống oxy hóa của các loại quả mọng như acai mà xem nhẹ nguy cơ tương tác men gan và xuất huyết, hãy luôn trao đổi kỹ với bác sĩ để giữ an toàn cho chính mình.