Nhiều người khi chụp cộng hưởng từ (MRI) phát hiện rách sụn chêm thường rơi vào tâm lý hoang mang, vội vã tìm kiếm bác sĩ để đặt lịch phẫu thuật nội soi khớp gối. Quan niệm "đã rách thì phải mổ để vá hoặc cắt bỏ" ăn sâu vào suy nghĩ của số đông vì họ tin rằng phẫu thuật là cách duy nhất giúp phục hồi khả năng vận động.

Tuy nhiên, các dữ liệu khoa học hiện đại cho thấy quyết định phẫu thuật ngay lập tức không phải lúc nào cũng vượt trội so với điều trị bảo tồn. Với các trường hợp rách sụn chêm nhẹ, rách do thoái hóa hoặc chấn thương đơn thuần không kèm kẹt khớp, vật lý trị liệu tích cực nên là lựa chọn ưu tiên hàng đầu trước khi cân nhắc can thiệp xâm lấn.

Cơ chế giảm đau và phục hồi của khớp gối

Sụn chêm là hai miếng sụn hình chữ C nằm giữa xương đùi và xương chày, đóng vai trò như bộ giảm xóc giúp phân tán lực, làm vững khớp gối và bôi trơn bề mặt sụn khớp. Một tổn thương tại sụn chêm có thể làm giảm khả năng hấp thụ xung lực khi di chuyển hoặc chạy nhảy. Về mặt lý thuyết, việc phẫu thuật cắt bỏ một phần sụn chêm (APM) sẽ làm mất đi diện tích đệm nâng đỡ, từ đó tăng nguy cơ tiến triển thoái hóa khớp gối theo thời gian [1].

Ngược lại, điều trị bảo tồn bằng vật lý trị liệu không nhằm mục đích "vá liền" vết rách sụn chêm mà tập trung vào việc kích hoạt và củng cố toàn bộ hệ thống cơ bắp quanh khớp, đặc biệt là nhóm cơ tứ đầu đùi. Khi cơ bắp khỏe mạnh và khả năng phối hợp thần kinh - cơ được cải thiện, áp lực tải trọng đè nặng lên khớp gối và sụn chêm tổn thương sẽ giảm đi đáng kể. Điều này giúp kiểm soát cơn đau, giảm hiện tượng sưng phù và cho phép người bệnh khôi phục tầm vận động bình thường mà không cần đụng chạm dao kéo.

Nghiên cứu ở người trẻ chấn thương cấp tính

Một thắc mắc rất phổ biến là liệu người trẻ tuổi bị rách sụn chêm do chấn thương có cần phải mổ khẩn cấp hay không. Để trả lời vấn đề này, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng được thực hiện trên 100 bệnh nhân từ 18 đến 45 tuổi bị rách sụn chêm đơn thuần do chấn thương gần đây, xác nhận qua MRI và không bị thoái hóa khớp [2], [3]. Các tình nguyện viên gồm 76% nam giới với độ tuổi trung bình 35,1 và có 34 vận động viên thi đấu hoặc thể thao đỉnh cao [3].

Nhóm nghiên cứu phân ngẫu nhiên 49 bệnh nhân vào nhóm phẫu thuật cắt một phần sụn chêm nội soi và 51 bệnh nhân vào nhóm tập vật lý trị liệu chuẩn hóa kèm quyền chọn mổ trì hoãn sau 3 tháng [2], [3]. Sau 24 tháng theo dõi, điểm số đánh giá khớp gối IKDC (thang điểm từ 0 đến 100 đo lường triệu chứng, chức năng gối và khả năng chơi thể thao) đạt mức tương đương nhau: 78 điểm ở nhóm phẫu thuật và 78 điểm ở nhóm vật lý trị liệu, với mức chênh lệch giữa hai nhóm chỉ là 0,1 điểm [3]. Nghiên cứu kết luận rằng phẫu thuật nội soi sớm không vượt trội hơn chiến lược tập vật lý trị liệu kết hợp mổ trì hoãn nếu cần [3]. Trong nhóm vật lý trị liệu, có 21 bệnh nhân (chiếm 41%) đã chuyển sang phẫu thuật trì hoãn trong suốt thời gian theo dõi [2], [3].

Đánh giá sâu hơn về mặt kinh tế y tế trên chính nhóm bệnh nhân này cho thấy, trong suốt 24 tháng, nhóm phẫu thuật có chất lượng sống điều chỉnh theo năm (QALY) thấp hơn trung bình 0,005 so với nhóm tập vật lý trị liệu [2]. Tỷ số chi phí - hiệu dụng là -160.000 USD/QALY theo góc độ hệ thống y tế và -223.372 USD/QALY theo góc độ xã hội [2]. Điều này chứng minh phẫu thuật nội soi tạo thêm gánh nặng chi phí điều trị mà không đem lại thêm bất kỳ lợi ích sức khỏe nào so với việc tập phục hồi chức năng ban đầu [2].

Hiệu quả lâu dài trên rách sụn chêm thoái hóa

Đối với người trung niên và lớn tuổi, tình trạng rách sụn chêm thường đi kèm với thoái hóa tự nhiên của khớp gối. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm tại Hà Lan mang tên thử nghiệm ESCAPE đã theo dõi 321 bệnh nhân từ 45 đến 70 tuổi bị rách sụn chêm do thoái hóa trong thời gian 5 năm [4]. Người tham gia được phân ngẫu nhiên vào nhóm mổ nội soi cắt sụn chêm hoặc nhóm tập vật lý trị liệu dựa trên bài tập gồm 16 buổi [4]. Kết quả theo dõi dài hạn khẳng định vật lý trị liệu không thua kém so với phẫu thuật về chức năng khớp gối dựa trên bảng điểm IKDC tự đánh giá, ủng hộ khuyến cáo nên chọn vật lý trị liệu làm phương pháp điều trị ưu tiên hơn phẫu thuật [4].

Trước đó, dữ liệu sau 24 tháng theo dõi từ 286 bệnh nhân của thử nghiệm ESCAPE cũng đã đo lường mức độ giới hạn chức năng quan trọng nhất theo thang điểm PSFS [5]. Nhóm phẫu thuật cải thiện trung bình 4,8 điểm và nhóm vật lý trị liệu cải thiện 4,0 điểm, với mức chênh lệch thô giữa hai nhóm là -0,6 điểm [5]. Tiêu chuẩn loại trừ của thử nghiệm này gồm thoái hóa khớp gối nặng, chỉ số khối cơ thể trên 35 kg/m2, kẹt khớp cứng đờ và đứt dây chằng chéo trước hoặc sau gây mất vững khớp [5].

Một nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm khác mang tên MeTeOR thực hiện trên 351 bệnh nhân từ 45 tuổi trở lên có rách sụn chêm và bằng chứng thoái hóa khớp từ nhẹ đến trung bình [6]. Sau 6 tháng, điểm chức năng thể chất WOMAC ở nhóm phẫu thuật cải thiện trung bình 20,9 điểm và nhóm vật lý trị liệu cải thiện 18,5 điểm, sự khác biệt 2,4 điểm không có ý nghĩa thống kê [6]. Đáng chú ý, kết quả tại thời điểm 12 tháng vẫn duy trì mức độ tương tự và tỷ lệ biến cố bất lợi không có sự khác biệt giữa hai nhóm [6]. Trong nghiên cứu này, 30% bệnh nhân ban đầu tập vật lý trị liệu đã chuyển sang phẫu thuật sau 6 tháng do cơn đau dai dẳng [6].

Phân tích chi phí - hiệu quả dựa trên mô hình mô phỏng MeTeOR trong thời gian 5 năm chỉ ra rằng, chiến lược phẫu thuật nội soi ngay từ đầu có tỷ số chi phí - hiệu quả gia tăng quá cao, lên tới 473.800 USD/QALY so với chiến lược tập vật lý trị liệu kết hợp mổ trì hoãn nếu đau dai dẳng [7]. Do đó, việc mổ ngay ban đầu là giải pháp rất tốn kém và không kinh tế [7].

Bằng chứng từ tổng quan và các dạng rách đặc biệt

Các tổng quan hệ thống và phân tích gộp đều không ủng hộ việc áp dụng phẫu thuật nội soi khớp gối cho bệnh nhân trung niên hoặc lớn tuổi bị đau gối dù có hay không có dấu hiệu thoái hóa xương khớp [1]. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã ghi nhận việc cắt một phần sụn chêm nội soi cho bệnh nhân không bị thoái hóa nhưng có triệu chứng rách do thoái hóa không mang lại lợi ích nào vượt trội hơn so với thủ thuật chỉ rửa khớp đơn thuần [1]. Một thử nghiệm ngẫu nhiên khác cũng khẳng định phẫu thuật kết hợp vật lý trị liệu không giúp giảm nhẹ triệu chứng tốt hơn so với việc chỉ tập vật lý trị liệu đơn độc [1].

Nghiên cứu về dạng tổn thương dập nát sừng trước sụn chêm ngoài cho thấy dạng này có đặc điểm tương tự rách thoái hóa và việc khâu phục hồi sụn chêm ở tổn thương dập nát cho kết quả phục hồi chức năng thấp nhất trên thang điểm Lysholm và IKDC khi so với rách dọc đơn thuần, rách ngang hay rách phức tạp [1]. Khi không thể duy trì tính toàn vẹn cấu trúc cơ học của sụn, các biện pháp thay thế hoặc tái tạo mô mới cần được tính đến thay vì can thiệp phẫu thuật thông thường [1].

Giới hạn của vật lý trị liệu và trường hợp cần phẫu thuật

Mặc dù vật lý trị liệu mang lại kết quả rất khả quan, phương pháp này không thể áp dụng bừa bãi cho mọi kiểu tổn thương. Nghiên cứu thực hiện trên 70 bệnh nhân bị rách sụn chêm mất vững có triệu chứng (độ tuổi từ 18 đến 67, trung bình 39,87 tuổi) được tập vật lý trị liệu 3 lần mỗi tuần trong 8 tuần với phương pháp kích thích cơ tứ đầu bằng dòng điện faradic và các bài tập tăng cường thần kinh - cơ [8]. Kết quả cho thấy vật lý trị liệu giúp cải thiện điểm đau VAS từ 7,4 xuống 5,16 nhưng điểm chức năng Lysholm chỉ tăng từ 65,1 lên 69,6 (sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê) [8].

Người bệnh trong nhóm rách mất vững này không hài lòng vì khớp gối vẫn bị giới hạn tầm vận động [8]. Sau đó, khi được phẫu thuật cắt một phần sụn chêm nội soi, điểm đau VAS giảm mạnh xuống còn 1,9 và điểm Lysholm ghi nhận sự cải thiện có ý nghĩa thống kê cao [8]. Nghiên cứu này kết luận phẫu thuật nội soi vượt trội hơn vật lý trị liệu trong điều trị rách sụn chêm mất vững có triệu chứng, giúp phục hồi chức năng khớp và đạt độ hài lòng cao [8].

Hiểu lầm thường gặp và đối tượng cần thận trọng

Nhiều người lầm tưởng rằng không phẫu thuật thì khớp gối sẽ nhanh chóng bị tàn phế. Thực tế, việc cắt bỏ sụn chêm làm mất đi lớp đệm tự nhiên, về mặt lý thuyết làm gia tăng nguy cơ thoái hóa khớp gối thứ phát trong tương lai [1]. Phẫu thuật nội soi cũng tiềm ẩn các rủi ro liên quan đến gây mê, nhiễm trùng vết mổ hoặc huyết khối tĩnh mạch.

Tuy nhiên, người bệnh cần thận trọng và không nên tuyệt đối hóa việc tập bảo tồn. Các đối tượng cần đến bệnh viện khám chuyên khoa để đánh giá can thiệp phẫu thuật bao gồm:

  • Người bị rách sụn chêm mất vững, có triệu chứng kẹt khớp cơ học (khớp gối bị khóa cứng, không thể co hoặc duỗi thẳng hết mức) [8], [5].
  • Bệnh nhân có tổn thương rách sụn chêm phối hợp với đứt dây chằng chéo trước hoặc dây chằng chéo sau gây lỏng gối nghiêm trọng [5].
  • Người đã kiên trì tập vật lý trị liệu bài bản từ 8 tuần đến 3-6 tháng nhưng vẫn đau đớn dữ dội, không cải thiện chức năng hoặc không hài lòng với tầm vận động khớp [2], [8], [6]. Các nghiên cứu ghi nhận khoảng 30% đến 41% người bệnh sau thời gian tập bảo tồn không đỡ đã chọn phẫu thuật trì hoãn và vẫn đạt kết quả tốt [2], [3], [6].
  • Người có thể trạng quá béo (chỉ số BMI trên 35 kg/m2) hoặc thoái hóa khớp giai đoạn nặng cần phác đồ điều trị chuyên biệt [5].

Hướng dẫn áp dụng trong thực tế

Khi bị chẩn đoán rách sụn chêm mức độ nhẹ hoặc thoái hóa, người bệnh nên bình tĩnh thực hiện theo các bước khoa học:

Đầu tiên, hãy trao đổi thẳng thắn với bác sĩ chuyên khoa chấn thương chỉnh hình để xác định vết rách là dạng ổn định hay mất vững [8]. Nếu không có tình trạng kẹt khớp cơ học, hãy yêu cầu được bắt đầu bằng một liệu trình vật lý trị liệu chuẩn hóa [3], [4]. Liệu trình tập luyện thường kéo dài khoảng 8 tuần với tần suất 2-3 buổi mỗi tuần, tương đương khoảng 16 buổi tập có người hướng dẫn [4], [8], [5].

Các bài tập cần tập trung vào việc kích thích cơ tứ đầu đùi, tập thăng bằng và tăng cường sức mạnh phối hợp thần kinh - cơ [8]. Không tự ý tập các động tác xoắn vặn gối, ngồi xổm sâu hoặc bật nhảy mạnh khi sụn khớp đang viêm đau. Luôn kết hợp chế độ nghỉ ngơi hợp lý, chườm lạnh ngắt quãng khi khớp sưng và duy trì cân nặng ổn định để giảm tải trọng lên khớp gối. Sau 2 đến 3 tháng kiên trì luyện tập, bác sĩ sẽ đánh giá lại; nếu khớp gối vẫn đau nhiều cản trở sinh hoạt, việc phẫu thuật trì hoãn lúc này vẫn hoàn toàn bảo đảm kết quả phục hồi tốt [2], [3], [6].

Điều trị rách sụn chêm nhẹ đòi hỏi sự kiên nhẫn thay vì tâm lý nôn nóng can thiệp dao kéo. Vật lý trị liệu chuẩn hóa là lựa chọn khởi đầu an toàn, tiết kiệm chi phí và mang lại chức năng khớp gối lâu dài tương đương phẫu thuật. Hãy luôn tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa để có chẩn đoán chính xác và phác đồ can thiệp phù hợp nhất cho tình trạng khớp của mình.