Nhiều người lớn tuổi bị thoái hóa khớp gối thường nhận thấy khớp đau nhức dữ dội hơn sau những đêm trằn trọc mất ngủ hoặc khi tâm lý căng thẳng, lo âu kéo dài. Không ít bệnh nhân thắc mắc tại sao phim chụp X-quang khớp gối không có biến đổi mới, nhưng cơn đau lại ngày càng lan rộng và xuất hiện cả lúc đang nằm nghỉ.

Thực tế, tình trạng mất ngủ, mệt mỏi, trầm cảm và tâm lý bi quan hóa cơn đau có liên hệ mật thiết với hiện tượng "nhạy cảm hóa trung ương" (central sensitization) [1], [2]. Đây là cơ chế khiến hệ thần kinh trở nên quá nhạy cảm, làm khuếch đại và duy trì cảm giác đau ở người thoái hóa khớp gối vượt xa mức độ tổn thương thực tế tại khớp [2], [3].

Cơ chế hệ thần kinh "phóng đại" cơn đau khớp gối

Thoái hóa khớp gối là bệnh lý thoái hóa khớp mạn tính đặc trưng bởi tình trạng mất sụn khớp, hình thành gai xương và hạn chế vận động [2]. Thông thường, cơn đau xuất phát từ các tổn thương cấu trúc ngay tại ổ khớp. Tuy nhiên, ở một bộ phận người bệnh, hệ thần kinh trung ương bị kích thích quá mức trên đường dẫn truyền cảm giác đau — hiện tượng gọi là nhạy cảm hóa trung ương [2], [3].

Khi nhạy cảm hóa trung ương xảy ra, hệ thần kinh hoạt động như một chiếc loa bị vặn âm lượng lên mức tối đa, làm khuếch đại và duy trì cơn đau lâm sàng [2]. Lúc này, cơn đau không còn chỉ phụ thuộc vào việc cử động khớp mà trở nên thường trực, xuất hiện ngay cả khi nghỉ ngơi [4]. Vùng đau cũng lan rộng ra ngoài phạm vi khớp gối bị tổn thương ban đầu [4].

Người bệnh có thể xuất hiện các triệu chứng mang tính chất thần kinh như cảm giác nóng rát, châm chích [4]. Ngoài ra, cơ thể còn xuất hiện chứng "tăng cảm đau" (hyperalgesia - phản ứng đau quá mức với tác nhân gây đau) và "đau do kích thích thông thường" (allodynia - đau ngay cả khi chỉ chạm nhẹ hoặc có tác động cơ học bình thường) [4], [3].

Các triệu chứng qua trung gian thần kinh trung ương như mệt mỏi, suy giảm chất lượng giấc ngủ, lo âu, trầm cảm và xu hướng "thảm họa hóa cơn đau" (pain catastrophizing - luôn suy nghĩ bi quan, phóng đại mức độ nguy hiểm của cơn đau) đóng vai trò thúc đẩy hoặc đi kèm với quá trình nhạy cảm hóa này [4], [1], [2]. Hơn một nửa số bệnh nhân thoái hóa khớp bị đau về đêm và gặp các rối loạn giấc ngủ như chất lượng ngủ kém, giấc ngủ bị phân mảnh hoặc thường xuyên chuyển đổi giữa các giai đoạn ngủ [5]. Tình trạng gián đoạn giấc ngủ này lại kéo theo mệt mỏi đáng kể vào ban ngày và làm giảm chất lượng cuộc sống [5].

Bằng chứng khoa học về mối liên hệ giữa giấc ngủ, tâm lý và độ nhạy cảm đau

Nhiều công trình nghiên cứu đã làm rõ cách giấc ngủ kém và tâm lý căng thẳng tác động lên quá trình xử lý cơn đau ở người bệnh thoái hóa khớp gối.

Một nghiên cứu công bố năm 2012 đã khảo sát mối liên hệ giữa mức độ đau, mức độ nặng trên phim chụp X-quang và các triệu chứng qua trung gian thần kinh trung ương ở 54 phụ nữ bị thoái hóa khớp gối [1]. Những người tham gia được chụp X-quang khớp gối để đánh giá mức độ bệnh (qua phân độ Kellgren-Lawrence và độ hẹp khe khớp tối thiểu), đồng thời theo dõi tại nhà trong 5 ngày liên tiếp để ghi nhận mức độ đau, sự mệt mỏi, chất lượng giấc ngủ và tình trạng trầm cảm [1]. Kết quả phân tích hồi quy tuyến tính cho thấy tuổi tác, mức độ nặng trên X-quang và cụm triệu chứng trung ương (mệt mỏi, trầm cảm, hiệu suất giấc ngủ) giải thích được 27% sự biến thiên về mức độ đau [1]. Trong đó, riêng các triệu chứng qua trung gian trung ương giải thích thêm 10% mức độ đau một cách độc lập sau khi đã tính đến yếu tố tuổi và hình ảnh X-quang [1].

Năm 2014, một nghiên cứu khác trên 1.214 tình nguyện viên có độ tuổi trung bình 58,1 (độ lệch chuẩn 13,0 tuổi) đã đánh giá sự ảnh hưởng của mức độ thoái hóa khớp gối đến chứng đau gối ban đêm và chất lượng giấc ngủ [6]. Dựa trên thang điểm Kellgren-Lawrence (K/L) từ độ 0 đến độ 4, tỷ lệ đau khớp gối ban đêm tăng dần theo mức độ nặng của bệnh: lần lượt là 3,6% ở độ 0; 6,9% ở độ 1; 19,4% ở độ 2; 32,7% ở độ 3 và lên tới 75,0% ở độ 4 [6]. Các vấn đề về giấc ngủ (đánh giá qua chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh - PSQI) có liên quan đáng kể với tình trạng hẹp khe khớp và đau khớp gối ban đêm [6]. Thoái hóa khớp nặng làm cản trở cả việc đi vào giấc ngủ lẫn việc duy trì giấc ngủ của người bệnh [6].

Để làm rõ vai trò của tâm lý và mất ngủ đối với nhạy cảm hóa trung ương, một nghiên cứu bệnh - chứng công bố năm 2016 đã khảo sát 208 người trưởng thành, chia thành 4 nhóm có hoặc không có chứng mất ngủ và thoái hóa khớp gối [2]. Người tham gia được đánh giá giấc ngủ đa phương thức (bảng câu hỏi, nhật ký ngủ, máy đo vận động actigraphy, đa ký giấc ngủ) và đo lường cảm giác đau định lượng [2]. Kết quả chỉ ra nhóm vừa bị thoái hóa khớp gối vừa bị mất ngủ có mức độ nhạy cảm hóa trung ương cao nhất so với nhóm đối chứng [2]. Đặc biệt, xu hướng "thảm họa hóa cơn đau" (bi quan hóa cơn đau) đóng vai trò điều tiết mối quan hệ giữa hiệu suất giấc ngủ và nhạy cảm hóa trung ương: những người vừa có hiệu suất ngủ thấp vừa hay suy nghĩ bi quan về cơn đau có mức độ nhạy cảm hóa trung ương tăng cao, kéo theo mức độ đau lâm sàng tăng lên đáng kể [2].

Cùng năm 2016, một nghiên cứu cộng đồng trên 140 người trưởng thành từ 45 đến 76 tuổi bị thoái hóa khớp gối (gồm 88 người Mỹ gốc Phi và 52 người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha) đã kiểm tra mối liên hệ giữa rối loạn giấc ngủ và khả năng xử lý cơn đau thực nghiệm [5]. Kết quả cho thấy mức độ mất ngủ tương tác với giới tính và chủng tộc trong việc làm thay đổi ngưỡng chịu đau [5]. Cụ thể, mất ngủ nặng hơn dự báo tình trạng tăng cộng gộp đau do nhiệt và áp lực điểm ở phụ nữ, trong khi ở nhóm người da trắng, mất ngủ nặng đi kèm với việc giảm ngưỡng chịu đau do áp lực và giảm khả năng ức chế đau tự nhiên của cơ thể [5].

Một báo cáo ca lâm sàng công bố năm 2019 cũng minh họa rõ nét bức tranh này ở mức độ nặng [4]. Bệnh nhân nữ nhập viện tháng 6/2016 trong tình trạng phải ngồi xe lăn, điểm đau trung bình hàng ngày lên tới 9/10, điểm rối loạn giấc ngủ là 7/10, mệt mỏi là 6/10 [4]. Điểm lo âu và trầm cảm trên thang điểm bệnh viện (HAD) đều ở mức 12/21, chỉ số tàn tật Lequesne ở mức rất nặng là 20/24 [4]. Cơn đau của bà xuất hiện liên tục cả khi nghỉ ngơi, lan rộng ra ngoài khớp gối trái kèm cảm giác bỏng rát, châm chích, đạt 6/10 điểm đau thần kinh DN4 và 13/38 điểm trên bảng câu hỏi painDETECT sửa đổi (mPDQ - vượt ngưỡng >12 điểm của hiện tượng nhạy cảm hóa trung ương ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối) [4].

Đến năm 2021, nghiên cứu đoàn hệ cắt ngang Iwaki tại Nhật Bản đã tuyển chọn 942 người từ 1.056 tình nguyện viên trong cộng đồng để tìm hiểu mối liên hệ giữa nhạy cảm hóa trung ương (đánh giá bằng bảng câu hỏi CSI-9 từ 10 điểm trở lên) và chất lượng giấc ngủ (thang điểm PSQI) [7]. Tỷ lệ hiện mắc thoái hóa khớp gối, đau gối ban đêm và tàn tật trong nhóm nghiên cứu lần lượt là 37,9%, 7,6% và 6,2% [7]. Điểm CSI-9 trung bình là 4,9 (độ lệch chuẩn 4,4) với tỷ lệ có nhạy cảm hóa trung ương là 14,0%; điểm PSQI trung bình là 3,9 (độ lệch chuẩn 2,4) [7]. Đáng chú ý, nhạy cảm hóa trung ương không tương quan với mức độ nặng của thoái hóa khớp trên X-quang, nhưng sự kết hợp giữa thoái hóa khớp gối và nhạy cảm hóa trung ương làm tỷ lệ đau gối ban đêm tăng vọt từ 13,3% lên 25,5%, đồng thời làm suy giảm chất lượng giấc ngủ [7].

Lợi ích và giới hạn của các bằng chứng hiện tại

Các nghiên cứu trên mang lại góc nhìn quan trọng cho thực hành điều trị: đau trong thoái hóa khớp gối không chỉ đơn thuần là vấn đề tại sụn hay xương dưới sụn. Việc tối ưu hóa điều trị cho bệnh nhân thoái hóa khớp gối có triệu chứng cần giải quyết đồng thời cả nguồn gây đau ngoại biên (tại khớp) và nguồn gây đau trung ương (giấc ngủ, tâm lý, sự nhạy cảm của hệ thần kinh) [1], [2].

Tuy nhiên, các bằng chứng khoa học hiện tại vẫn có những giới hạn nhất định. Một tổng quan tường thuật năm 2018 thực hiện bởi 9 bác sĩ lâm sàng và nhà nghiên cứu từ 7 quốc gia cho biết: dù nhận thức về cơ chế đau trung ương ngày càng tăng, việc đánh giá thường quy nhạy cảm hóa trung ương vẫn chưa được đưa vào thực hành lâm sàng phổ biến [3]. Các chỉ số lâm sàng dùng để nhận diện tình trạng này (như hỏi bệnh sử về tính chất đau, vùng đau lan rộng, phản ứng với điều trị cũ, hay khám lâm sàng tìm chứng tăng cảm đau cơ học/nhiệt, giảm cảm giác rung) vẫn cần thêm các nghiên cứu thực nghiệm trong tương lai để kiểm chứng đặc tính đo lường tâm lý [3].

Bên cạnh đó, thiết kế nghiên cứu cắt ngang (như nghiên cứu Iwaki năm 2021) chưa thể chứng minh trọn vẹn mối quan hệ nhân quả trực tiếp giữa mức độ thoái hóa khớp và nhạy cảm hóa trung ương [7]. Trong nghiên cứu cộng đồng năm 2016 về giấc ngủ và xử lý đau, sau khi điều chỉnh các biến số nhiễu, mối liên hệ chính trên toàn bộ mẫu không đồng nhất mà phụ thuộc vào sự tương tác với giới tính và chủng tộc [5].

Những hiểu lầm thường gặp về đau khớp gối và mất ngủ

Hiểu lầm phổ biến nhất của người bệnh là "khớp càng đau nặng nghĩa là sụn khớp đã hỏng hoàn toàn". Thực tế, nghiên cứu năm 2021 trên 942 người cho thấy hiện tượng nhạy cảm hóa trung ương không tương quan với mức độ nặng của thoái hóa khớp trên phim X-quang [7]. Nghiên cứu năm 2012 trên phụ nữ cũng khẳng định các triệu chứng trung ương (mệt mỏi, trầm cảm, chất lượng ngủ) góp phần làm tăng mức độ đau một cách độc lập với mức độ tổn thương cấu trúc khớp trên X-quang [1].

Hiểu lầm thứ hai là chỉ cần tập trung dùng các biện pháp tác động tại chỗ vào khớp gối là sẽ cắt được cơn đau. Khi người bệnh đã có hiện tượng nhạy cảm hóa trung ương, cơn đau không còn gắn chặt với việc vận động khớp mà xuất hiện cả khi nằm nghỉ, lan rộng ra vùng xung quanh và kém đáp ứng với các phương pháp điều trị thông thường trước đó [4], [3]. Nếu bỏ qua việc kiểm soát chứng mất ngủ và tâm lý bi quan hóa cơn đau, vòng xoắn bệnh lý khuếch đại đau sẽ tiếp tục duy trì [2].

Ai nên thận trọng?

Những nhóm người bệnh thoái hóa khớp gối sau đây cần đặc biệt lưu ý đến nguy cơ xuất hiện nhạy cảm hóa trung ương và nên trao đổi kỹ với bác sĩ chuyên khoa:

  • Người có cơn đau khớp gối xuất hiện liên tục ngay cả khi nghỉ ngơi, hoặc đau nhiều về ban đêm gây thức giấc, khó vào giấc ngủ [4], [7], [6].
  • Người nhận thấy vùng đau lan rộng ra ngoài phạm vi khớp gối bị thoái hóa, kèm theo cảm giác nóng rát, châm chích như kiến bò, hoặc đau nhói chỉ với những va chạm nhẹ thông thường [4], [3].
  • Người bị mất ngủ kéo dài, ngủ không sâu giấc, ban ngày thường xuyên mệt mỏi uể oải [4], [5], [1].
  • Người có tâm lý lo âu, trầm cảm hoặc thường xuyên bi quan, lo sợ quá mức về cơn đau của mình [4], [1], [2].
  • Bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh nền khiến việc phẫu thuật thay khớp gối tiềm ẩn nhiều rủi ro, hoặc những người không đáp ứng tốt với các phương pháp điều trị khớp thông thường [4], [3].

Gợi ý áp dụng thực tế để kiểm soát vòng xoắn đau - mất ngủ

Để giảm thiểu sự khuếch đại cơn đau từ hệ thần kinh trung ương, người bệnh thoái hóa khớp gối không nên tự ý tăng liều thuốc giảm đau mà cần phối hợp toàn diện cùng bác sĩ điều trị theo các hướng sau:

  • Chủ động thông báo triệu chứng giấc ngủ và tâm lý cho bác sĩ: Khi đi khám khớp, đừng chỉ kể về cái đầu gối. Hãy mô tả rõ nếu bạn bị đau về đêm, khó ngủ, mệt mỏi ban ngày, cảm giác đau rát lan rộng hoặc tâm trạng lo âu, bi quan [4], [2], [3]. Việc đánh giá đồng thời hiệu suất giấc ngủ, tâm lý bi quan và độ nhạy cảm đau có ý nghĩa rất quan trọng để bác sĩ lập kế hoạch điều trị trúng đích [2].
  • Kiểm soát cơn đau ban đêm: Nghiên cứu chỉ ra rằng việc kiểm soát đau khớp gối ban đêm phù hợp là yếu tố cần thiết để cải thiện chất lượng giấc ngủ và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người thoái hóa khớp [6]. Hãy hỏi ý kiến bác sĩ về thời điểm dùng thuốc hoặc các biện pháp hỗ trợ giảm đau trước giờ đi ngủ.
  • Thực hành vệ sinh giấc ngủ và giảm kích thích trước khi ngủ: Tránh các hành vi gây kích thích thần kinh (arousal-associated sleep behaviors) quanh giờ ngủ, vì các hành vi này có liên quan đến sự thay đổi khả năng xử lý và cộng gộp cơn đau của cơ thể [5]. Giữ phòng ngủ yên tĩnh, thoáng mát và duy trì giờ đi ngủ cố định.
  • Điều chỉnh tâm lý đối mặt với cơn đau: Tránh suy nghĩ bi quan hóa, phóng đại sự nguy hiểm của cơn đau (catastrophizing), bởi tâm lý này khi kết hợp với giấc ngủ kém sẽ làm tăng mạnh mức độ nhạy cảm hóa trung ương [2]. Người bệnh có thể tìm đến sự tư vấn tâm lý, thực hành thư giãn nhẹ nhàng và duy trì kết nối xã hội.

Đau khớp gối mạn tính không chỉ là câu chuyện của sụn khớp bị bào mòn mà còn chịu sự chi phối mạnh mẽ từ giấc ngủ và trạng thái tâm lý thông qua hệ thần kinh trung ương [1], [2]. Chăm sóc giấc ngủ ngon, giữ tinh thần lạc quan và phối hợp chặt chẽ với bác sĩ chuyên khoa để điều trị cả nguyên nhân tại khớp lẫn các triệu chứng toàn thân sẽ giúp người bệnh kiểm soát cơn đau hiệu quả và lấy lại chất lượng cuộc sống [1], [2], [6].