Nhiều người thường nghĩ rằng sau một giấc ngủ đêm dài, cơ thể sẽ ở trạng thái nghỉ ngơi hoàn toàn và an toàn nhất trước các biến cố sức khỏe. Thế nhưng trong thực tế cấp cứu nội khoa, không ít ca đau thắt ngực dữ dội hay đột tử do tim lại bất ngờ ập đến ngay khi người bệnh vừa mở mắt thức dậy hoặc chuẩn bị bước xuống giường. Điều gì khiến khoảng thời gian khởi đầu ngày mới lại trở thành thời điểm nhạy cảm với trái tim đến vậy?
Câu trả lời nằm ở nhịp sinh học tự nhiên của cơ thể trong quá trình chuyển tiếp từ trạng thái ngủ sang thức và đứng dậy vận động [1]. Nhiều nghiên cứu dịch tễ và lâm sàng ghi nhận cơn nhồi máu cơ tim cấp và đột tử do tim có xu hướng đạt đỉnh vào các giờ buổi sáng [2]. Nguyên nhân chính xuất phát từ sự gia tăng đồng loạt của độ kết tập tiểu cầu (khả năng các tế bào tiểu cầu dính lại với nhau tạo cục máu đông), hoạt động của hệ thần kinh giao cảm, nồng độ chất nội sinh catecholamine lưu hành trong máu, huyết áp và nhịp tim ngay sau khi thức giấc [3], [4].
Khi "đồng hồ sinh học" đánh thức trái tim quá mức
Cơ thể con người vận hành theo một chu kỳ sinh học 24 giờ, điều phối mọi hoạt động từ huyết áp, nhịp tim cho đến khả năng đông máu [3], [5]. Khi chúng ta thức dậy và chuyển sang tư thế đứng, cơ thể lập tức kích hoạt hệ thần kinh giao cảm để chuẩn bị năng lượng cho các hoạt động trong ngày [1], [3]. Sự kích hoạt này kéo theo sự gia tăng của các chất catecholamine lưu hành trong máu, làm nhịp tim đập nhanh hơn và huyết áp tăng vọt đột ngột trong những giờ đầu buổi sáng [6], [4].
Ở những người có sẵn bệnh lý mạch vành mạn tính với các mảng xơ vữa trong lòng mạch, sự thay đổi sinh lý mỗi sáng này tạo ra một áp lực cơ học đáng kể [2], [3]. Hoạt động giao cảm tăng cao có thể gây co mạch bất thường tại các động mạch vành bị xơ vữa [3]. Khi sự co mạch này kết hợp với yếu tố cơ học như huyết áp tăng cao đột ngột, lớp vỏ của mảng xơ vữa rất dễ bị nứt hoặc vỡ ra [3].
Nguy hiểm hơn, đúng vào thời điểm mảng xơ vữa dễ tổn thương nhất, máu trong cơ thể lại có xu hướng đặc và dễ đông hơn bình thường [3]. Các tài liệu khoa học chỉ ra rằng vào buổi sáng và khi đứng dậy, khả năng kết tập tiểu cầu tăng lên rõ rệt, trong khi hoạt động tiêu sợi huyết nội sinh (khả năng tự làm tan cục máu đông tự nhiên của cơ thể) lại suy giảm [1], [3]. Sự hiện diện của chất ức chế hoạt hóa plasminogen cùng các yếu tố cầm máu trong khung giờ này càng làm tăng xu hướng hình thành huyết khối [7]. Kết quả là khi mảng xơ vữa nứt vỡ, tiểu cầu nhanh chóng bám dính và thúc đẩy tạo thành cục máu đông gây tắc nghẽn hoàn toàn động mạch vành, dẫn đến cơn nhồi máu cơ tim cấp [3].
Bằng chứng khoa học qua các nghiên cứu quy mô lớn
Mối liên hệ giữa khung giờ buổi sáng và biến cố tim mạch không phải là suy đoán lý thuyết mà đã được chứng minh qua nhiều công trình nghiên cứu quy mô lớn. Một nghiên cứu công bố năm 1987 đã tiến hành đánh giá thời điểm khởi phát bệnh trong ngày trên 703 ca nhồi máu cơ tim không tử vong (được xác định khách quan qua chỉ số men tim CK-MB) và 2.203 ca đột tử do tim (dựa trên giấy chứng tử) [2]. Kết quả cho thấy cả hai tình trạng này đều biểu hiện nhịp sinh học rõ rệt với đỉnh chính rơi vào buổi sáng và một đỉnh phụ vào buổi tối, đồng thời ghi nhận độ kết tập tiểu cầu cũng tăng lên vào buổi sáng [2].
Để làm rõ hơn biên độ nguy cơ theo từng khung giờ, một nghiên cứu đa trung tâm tiến cứu công bố năm 1989 (nghiên cứu ISAM) đã phân tích dữ liệu từ 1.741 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp dựa trên thời điểm xuất hiện triệu chứng và diễn biến hoạt độ men CK-MB huyết tương [8]. Nhóm nghiên cứu phát hiện tỷ lệ mắc nhồi máu cơ tim có đỉnh tăng vọt rất rõ rệt trong khoảng từ 6 giờ sáng đến 12 giờ trưa so với các khung giờ khác trong ngày [8]. Đáng chú ý, khung giờ từ 8 đến 9 giờ sáng là thời điểm có tỷ lệ mắc cao nhất, với số ca nhồi máu cơ tim cao gấp khoảng 4 lần so với khung giờ thấp nhất trong ngày là từ nửa đêm đến 1 giờ sáng [8]. Quy luật nhịp sinh học này diễn ra đồng nhất, không phụ thuộc vào vị trí vùng cơ tim bị nhồi máu, tuổi tác, giới tính của bệnh nhân hay mức độ nặng và phạm vi của bệnh mạch vành [8].
Một tổng quan các nghiên cứu công bố năm 1993 cũng củng cố nhận định này khi chỉ ra đỉnh nhồi máu cơ tim thường rơi vào khoảng 8 đến 12 giờ trưa, với tần suất xuất hiện trong khung giờ này cao gấp 1,5 đến 2 lần so với thời gian còn lại trong ngày [4]. Hiện tượng này được quan sát thấy ở nhiều quốc gia khác nhau và không bị chi phối bởi giới tính hay tiền sử từng bị nhồi máu cơ tim trước đó, dù nhịp sinh học này có vẻ ít rõ nét hơn ở những người trẻ tuổi [4].
Vai trò trực tiếp của sự kết tập tiểu cầu lúc thức dậy được chứng minh rõ nhất qua một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng giả dược công bố năm 1990 (Physicians' Health Study) [1]. Nghiên cứu này theo dõi 22.071 nam bác sĩ tại Mỹ trong thời gian 5 năm, chia làm hai nhóm dùng thuốc aspirin liều 325 mg cách ngày hoặc dùng giả dược [1]. Trong suốt thời gian theo dõi, có 342 ca nhồi máu cơ tim không tử vong được xác nhận, trong đó 211 ca (chiếm 62%) có dữ liệu chính xác về thời điểm khởi phát [1]. Ở nhóm dùng giả dược, cơn nhồi máu cơ tim thể hiện quy luật hai đỉnh với đỉnh chính tập trung từ 4 giờ sáng đến 10 giờ sáng [1]. Đặc biệt, trong khoảng 3 giờ ngay sau khi thức dậy, nguy cơ bị nhồi máu cơ tim cao gấp đôi so với bất kỳ khoảng thời gian tương đương nào khác [1].
Tuy nhiên, ở nhóm bác sĩ dùng aspirin, sự chênh lệch theo nhịp sinh học này gần như bị xóa nhòa nhờ sự sụt giảm mạnh số ca bệnh vào đỉnh buổi sáng [1]. Cụ thể, việc dùng aspirin giúp giảm trung bình 44,8% tỷ lệ nhồi máu cơ tim tính trên toàn bộ chu kỳ 24 giờ, nhưng mức giảm lên tới 59,3% trong các giờ thức dậy buổi sáng, so với mức giảm 34,1% ở các giờ còn lại trong ngày [1]. Điều này khẳng định việc ức chế kết tập tiểu cầu bằng aspirin đã đánh trúng vào cơ chế gây bệnh trọng yếu trong những giờ đầu ngày [1].
Nhịp sinh học chi phối cả tế bào máu lẫn hiệu quả thuốc cấp cứu
Không chỉ dừng lại ở thống kê ca bệnh, các nhà khoa học còn đi sâu phân tích sự biến thiên của từng thông số tiểu cầu trong suốt 24 giờ [5]. Một nghiên cứu công bố năm 1994 đã theo dõi sự thay đổi hàng ngày của các tiểu quần thể tiểu cầu có mật độ khác nhau, khả năng hấp thu serotonin, gắn kết ketanserin và độ kết tập tiểu cầu khi kích thích bằng thrombin, serotonin và ADP [5]. Kết quả cho thấy tỷ lệ tiểu cầu mật độ thấp (nhóm tiểu cầu có mức độ tiền hoạt hóa cao nhất) biến thiên theo chu kỳ 24 giờ và đạt đỉnh vào lúc 21 giờ 18 phút, ngược chiều với nhóm tiểu cầu mật độ trung bình và cao [5]. Khả năng hấp thu serotonin cũng có chu kỳ 24 giờ với đỉnh vào lúc 13 giờ 50 phút, trong khi nồng độ serotonin biến thiên theo chu kỳ 12 giờ [5]. Quan trọng nhất, đường cong kết tập tiểu cầu thể hiện một đỉnh rõ rệt vào buổi sáng và một đỉnh phụ vào buổi chiều, diễn ra độc lập với sự thay đổi phân bố mật độ tiểu cầu [5]. Nghiên cứu năm 2000 cũng xác nhận nhịp sinh học của độ kết tập tiểu cầu vào buổi sáng xuất hiện ngay cả ở những nam giới trẻ tuổi khỏe mạnh [6].
Sự thay đổi sinh học giữa sáng và tối còn ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả của thuốc điều trị làm tan cục máu đông trong cấp cứu nhồi máu cơ tim [7]. Một phân tích hồi cứu công bố năm 1995 đã đánh giá hiệu quả của thuốc tiêu sợi huyết (chất hoạt hóa plasminogen mô - TPA) trên 728 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, trong đó 692 bệnh nhân có kết quả chụp mạch vành đạt chuẩn để đánh giá độ thông thoáng mạch sau 90 phút dùng thuốc [7]. Trong nhóm này, thời điểm khởi phát nhồi máu cơ tim đạt đỉnh vào khoảng 10 giờ sáng [7]. Kết quả cho thấy thuốc TPA có hiệu quả làm thông mạch vành (đạt mức độ chảy máu TIMI độ 3) cao hơn rõ rệt khi được truyền trong khoảng từ 12 giờ trưa đến nửa đêm so với buổi sáng [7]. Hiệu quả của TPA đạt đỉnh vào khoảng 8 giờ tối, tức là lệch pha khoảng 10 giờ so với đỉnh khởi phát nhồi máu cơ tim lúc 10 giờ sáng [7]. Ngay cả ở 127 bệnh nhân được dùng thuốc sớm trong vòng 2 giờ kể từ khi có triệu chứng, vẫn có xu hướng khác biệt lớn về độ thông mạch giữa buổi sáng và buổi chiều tối [7]. Điều này chứng tỏ máu vào buổi sáng có xu hướng dễ đông đặc hơn, trong khi hồ sơ tiêu sợi huyết vào buổi tối lại thuận lợi hơn cho việc làm tan huyết khối [7].
Những hiểu lầm thường gặp về cơn đau tim buổi sáng
Hiểu lầm phổ biến nhất là cho rằng chỉ những người già yếu hoặc đã từng bị nhồi máu cơ tim mới có nguy cơ gặp biến cố vào buổi sáng. Thực tế dữ liệu từ nghiên cứu năm 1989 và 1993 cho thấy quy luật tăng vọt ca bệnh vào buổi sáng diễn ra độc lập với tuổi tác, giới tính, tiền sử nhồi máu cơ tim trước đó cũng như mức độ nặng của bệnh mạch vành, dù ở người trẻ tuổi thì đỉnh này có thể ít dốc hơn [8], [4]. Hơn nữa, không chỉ cơn đau ngực điển hình mà cả các đợt thiếu máu cơ tim thầm lặng (không có triệu chứng đau rõ ràng) cũng đạt đỉnh vào những giờ buổi sáng sau khi thức dậy [3], [8].
Một quan niệm sai lầm khác là nghĩ rằng mọi loại thuốc tim mạch đang uống đều tự động xóa bỏ được đỉnh nguy cơ buổi sáng. Nghiên cứu công bố năm 1993 chỉ ra rằng việc kê đơn thuốc chẹn kênh canxi trước đó không làm thay đổi quy luật nhịp sinh học của cơn nhồi máu cơ tim [4]. Trong khi đó, liệu pháp dùng thuốc aspirin và thuốc chẹn beta (beta-blocker) lại cho thấy khả năng làm giảm tần suất nhồi máu cơ tim buổi sáng và làm phẳng đỉnh nguy cơ này [1], [4].
Ai nên thận trọng và lưu ý khi dùng thuốc?
Những người đã được chẩn đoán mắc bệnh động mạch vành mạn tính, có mảng xơ vữa mạch máu hoặc thuộc nhóm nguy cơ tim mạch cao là đối tượng cần đặc biệt cảnh giác với khung giờ chuyển tiếp lúc mới ngủ dậy [2], [6], [3]. Bên cạnh đó, do các biến cố thiếu máu cơ tim thầm lặng cũng tập trung vào buổi sáng, những người có yếu tố nguy cơ dù chưa từng lên cơn đau ngực cấp tính cũng không nên chủ quan [3], [8].
Về mặt dự phòng bằng thuốc, dù các thử nghiệm cho thấy aspirin liều thấp và thuốc chẹn beta giúp giảm đáng kể nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột tử vào buổi sáng thông qua cơ chế ức chế kết tập tiểu cầu, giảm tạo thrombin và kiểm soát tác động của catecholamine, người dân tuyệt đối không tự ý mua thuốc về uống [1], [6], [4]. Nghiên cứu năm 1990 thực hiện trên nhóm nam bác sĩ dùng liều 325 mg cách ngày dưới sự giám sát chặt chẽ, không phải là phác đồ tự dùng cho mọi cá nhân [1]. Người có bệnh nền hoặc đang dùng thuốc điều trị cần tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa để được đánh giá lợi ích và nguy cơ trước khi bắt đầu bất kỳ liệu pháp dự phòng nào.
Áp dụng thực tế để bảo vệ trái tim mỗi sáng
Vì khoảng thời gian 3 giờ đầu tiên ngay sau khi thức dậy và bước xuống giường có nguy cơ nhồi máu cơ tim cao gấp đôi so với các thời điểm khác, việc thay đổi thói quen thức giấc là điều rất cần thiết [1]. Thay vì bật dậy và bước xuống giường ngay lập tức khi chuông báo thức kêu, hãy dành vài phút nằm thư giãn trên giường, vươn vai nhẹ nhàng rồi mới từ từ ngồi dậy. Việc chuyển đổi tư thế chậm rãi giúp hệ thần kinh giao cảm, huyết áp và nhịp tim thích nghi từ từ, hạn chế tình trạng tăng vọt đột ngột lúc chuyển sang tư thế đứng [1], [6], [3].
Đối với những bệnh nhân đang được bác sĩ kê đơn thuốc điều trị tăng huyết áp, bệnh mạch vành, đặc biệt là nhóm thuốc chẹn beta hoặc aspirin, cần chú ý tuân thủ đúng thời점 uống thuốc [6], [4]. Các tác giả nghiên cứu năm 1993 gợi ý rằng khi sử dụng thuốc chẹn beta, việc điều chỉnh liều lượng và thời gian dùng thuốc sao cho đạt được hiệu quả điều trị tối ưu vào đúng khung giờ buổi sáng là rất quan trọng để khóa chặt đỉnh nguy cơ [4]. Người bệnh nên trao đổi trực tiếp với bác sĩ điều trị của mình để sắp xếp lịch uống thuốc phù hợp nhất với nhịp sinh học cá nhân.
Ngoài ra, hãy lắng nghe cơ thể trong khung giờ từ 4 giờ sáng đến 12 giờ trưa, đặc biệt là khoảng cao điểm từ 8 đến 10 giờ sáng [1], [8], [7]. Nếu xuất hiện các dấu hiệu bất thường sau khi ngủ dậy như đau thắt ngực, nặng ngực, khó thở, vã mồ hôi, người bệnh cần được đưa đi cấp cứu ngay lập tức để can thiệp trong thời gian sớm nhất, bởi việc dùng thuốc tái thông mạch máu trong vòng 2 giờ đầu kể từ khi khởi phát triệu chứng mang lại tỷ lệ thông mạch tổng thể cao nhất [7].
Nhồi máu cơ tim và đột tử do tim có mối liên hệ mật thiết với nhịp sinh học 24 giờ của cơ thể, tập trung cao điểm vào những giờ đầu tiên sau khi thức giấc [1], [2]. Hiểu rõ cơ chế tăng kết tập tiểu cầu và kích hoạt thần kinh giao cảm vào buổi sáng sẽ giúp mỗi người chủ động thức dậy chậm rãi hơn, đồng thời phối hợp chặt chẽ với bác sĩ trong việc tối ưu hóa thời점 dùng thuốc bảo vệ tim mạch [1], [3], [4].
