Đau lưng dưới kèm tê buốt lan xuống chân là nỗi ám ảnh của nhiều người trưởng thành. Khi thuốc uống không còn hiệu quả mà người bệnh lại e ngại phẫu thuật, tiêm steroid ngoài màng cứng thường được xem là giải pháp cứu cánh. Tuy nhiên, thắc mắc lớn nhất của người bệnh trước khi bước vào phòng thủ thuật luôn là một mũi tiêm như vậy sẽ giúp êm cơn đau trong bao lâu.
Thực tế, không có một con số cố định chung cho mọi bệnh nhân vì thời gian giảm đau phụ thuộc vào tình trạng bệnh lý, kỹ thuật tiêm và dấu hiệu lâm sàng của từng người [1]. Các dữ liệu nghiên cứu cho thấy hiệu quả giảm đau có thể kéo dài từ vài tuần đến trung bình hơn 7 tháng, và ở nhiều trường hợp đáp ứng tốt, tác dụng này duy trì tới 1 năm [2], [3], [4]. Tuy vậy, cũng có một tỷ lệ nhỏ người bệnh chỉ giảm đau ngắn hạn hoặc không đạt được mức cải thiện như kỳ vọng [5], [4].
Cơ chế giảm đau tại chỗ của mũi tiêm ngoài màng cứng
Đau vùng cổ và lưng dưới rất phổ biến, chiếm tỷ lệ từ 65% đến 80% trong cộng đồng [5]. Nguyên nhân thường gặp là bệnh lý rễ thần kinh, xuất phát từ việc rễ thần kinh bị chèn ép cơ học do các thay đổi thoái hóa cột sống như thoát vị đĩa đệm hoặc thoái hóa đốt sống [5]. Riêng bệnh lý rễ thần kinh thắt lưng mạn tính có tỷ lệ mắc trong đời là 5,3% ở nam giới và 3,7% ở nữ giới [6]. Dù bệnh thường tự khỏi, vẫn có tới 30% trường hợp tiếp tục chịu đựng các triệu chứng rõ rệt ngay cả sau một năm [6].
Để xử lý tình trạng này mà chưa cần can thiệp dao kéo, các bác sĩ sử dụng kỹ thuật đưa trực tiếp thuốc corticosteroid (thường kết hợp với thuốc tê tại chỗ) vào khoang ngoài màng cứng — vùng không gian bao quanh tủy sống và các rễ thần kinh [5], [6]. Thuốc phát huy tác dụng bằng cách giảm viêm tại chỗ và làm tê rễ thần kinh đang bị tổn thương, từ đó cắt đứt tín hiệu đau truyền về não [5].
Tùy theo vị trí tổn thương và tiền sử bệnh, bác sĩ có thể chọn các đường tiếp cận khác nhau. Phổ biến nhất là tiêm qua lỗ liên hợp (đưa thuốc sát vị trí rễ thần kinh đi ra khỏi cột sống) hoặc tiêm qua đường khe cùng cụt (đưa thuốc từ phần thấp nhất của xương cùng lên khoang ngoài màng cứng) [1], [2]. Đường tiêm khe cùng cụt thường được ưu tiên cho bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu hoặc đã từng phẫu thuật cột sống thắt lưng trước đó để điều trị tổn thương rễ thần kinh L5 hoặc S1 [1].
Hiệu quả kéo dài từ vài tuần đến một năm theo các nghiên cứu
Thời hạn duy trì tác dụng kháng viêm và giảm đau của mũi tiêm đã được ghi nhận cụ thể qua nhiều công trình nghiên cứu lâm sàng. Một nghiên cứu hồi cứu công bố năm 2022 trên 159 bệnh nhân (96 nữ, 63 nam) đã so sánh hiệu quả tiêm steroid ngoài màng cứng vùng thắt lưng (130 người) và vùng cổ (29 người) [3]. Kết quả cho thấy ở nhóm tiêm vùng thắt lưng, điểm đau trung vị (theo thang điểm từ 0 đến 10) giảm từ 8 xuống 3 sau thủ thuật [3]. Thời gian giảm đau trung bình đạt 7,23 tháng ở nhóm tiêm thắt lưng và 8,17 tháng ở nhóm tiêm vùng cổ, với tỷ lệ hài lòng của bệnh nhân lần lượt là 56,15% và 48,62% [3].
Khả năng duy trì hiệu quả tới một năm cũng được chứng minh trong một nghiên cứu quan sát tiến cứu năm 2016 trên 262 bệnh nhân mắc bệnh lý thoái hóa cột sống đoạn ngắn (tổn thương 1 hoặc 2 tầng) [2]. Những người này bị đau rễ thần kinh kháng thuốc trên 12 tuần và ở mức độ khuyết tật vận động trung bình [2]. Sau khi được tiêm steroid ngoài màng cứng qua lỗ liên hợp dưới hướng dẫn của màn tăng sáng, có tới 204 trên 262 bệnh nhân không cần phải phẫu thuật trong suốt thời gian theo dõi lên tới 1 năm [2]. Nhóm chỉ tiêm thuốc ghi nhận mức giảm đau và giảm khuyết tật rõ rệt, duy trì bền vững đến mốc 1 năm, trong khi 58 bệnh nhân còn lại do giảm đau không đủ hoặc mong muốn mổ đã chuyển sang phẫu thuật giải ép [2].
Tuy nhiên, tốc độ thoái lui cơn đau không giống nhau ở mọi người bệnh. Một nghiên cứu năm 2015 tại Hồng Kông theo dõi 232 bệnh nhân người Hoa bị bệnh lý rễ thần kinh thắt lưng do thoát vị đĩa đệm hoặc hẹp ống sống được tiêm qua lỗ liên hợp [4]. Trong số này, 94% bị tổn thương một tầng (phổ biến nhất là tầng L5) và 6% bị nhiều tầng [4]. Tỷ lệ đáp ứng giảm đau tức thì đạt khoảng 80,2% [4]. Về thời gian duy trì: tác dụng giảm đau kéo dài từ 1 đến dưới 3 tuần ở 15,1% bệnh nhân (35 người), từ 3 đến 12 tuần ở 15,9% bệnh nhân (37 người), và kéo dài hơn 12 tuần ở 39,7% bệnh nhân (92 người) [4]. Cũng trong nhóm 232 người này, 106 người (45,7%) sau đó được đề nghị phẫu thuật và 65 người đã tiến hành mổ [4].
Đối với bệnh nhân hẹp ống sống kèm đau lưng dưới và đau rễ thần kinh chi dưới, một nghiên cứu năm 2008 trên 106 người áp dụng phương pháp tiêm kết hợp khoang cơ thắt lưng và ngoài màng cứng qua khe cùng cụt đã đánh giá kết quả sau 8 tuần [7]. Hơn 90% bệnh nhân báo cáo giảm đau với điểm đau duy trì dưới 3 [7]. Thời gian giảm đau kéo dài từ 1 đến 2 tuần ở 13% bệnh nhân, từ 2 đến 4 tuần ở 11%, từ 4 đến 6 tuần ở 27%, và đạt từ 6 đến 8 tuần ở 43% số người tham gia [7]. Hơn một nửa số bệnh nhân cải thiện tới 70% các hoạt động sinh hoạt hàng ngày và giảm lượng thuốc giảm đau uống hàng tuần, dù vẫn có 6% (7 người) không đáp ứng với điều trị [7].
Yếu tố nào quyết định thời gian giảm đau dài hay ngắn?
Tại sao có người giảm đau gần một năm nhưng người khác chỉ đỡ vài tuần? Một phân tích kết quả lâm sàng hồi cứu năm 2018 trên 136 bệnh nhân tiêm steroid qua khe cùng cụt đã làm sáng tỏ các yếu tố tiên lượng này [1]. Nghiên cứu phát hiện ra hai yếu tố bất lợi chính: thời gian mắc triệu chứng trước khi tiêm và dấu hiệu đau khi ưỡn lưng lúc thăm khám [1]. Cụ thể, bệnh kéo dài càng lâu thì tỷ lệ phần trăm cải thiện sau tiêm càng giảm: cứ mỗi tuần triệu chứng tồn tại trước điều trị, mức độ cải thiện giảm đi 0,07% [1]. Tương tự, nghiên cứu năm 2015 tại Hồng Kông cũng xác nhận tình trạng đau mạn tính kéo dài làm giảm khả năng đáp ứng tức thì với mũi tiêm [4].
Đáng chú ý nhất là tư thế vận động của cột sống. Trong nghiên cứu năm 2018, những bệnh nhân không bị đau khi làm động tác ưỡn cột sống thắt lưng có thời gian giảm đau trung bình lên tới 38,37 tuần (gần 9 tháng) [1]. Ngược lại, ở những người xuất hiện cơn đau khi ưỡn thắt lưng, thời gian giảm đau trung bình tụt xuống chỉ còn 14,68 tuần (khoảng 3,5 tháng), tức là bị rút ngắn tới 62% [1].
Bên cạnh cơ địa, kỹ thuật tiêm và số lượng mũi tiêm cũng tạo ra sự khác biệt lớn. Một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng năm 2017 trên 80 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm thắt lưng một tầng đã chia người bệnh làm hai nhóm: nhóm tiêm ngoài màng cứng qua khe cùng cụt (nhận 3 mũi tiêm hỗn hợp steroid và thuốc tê) và nhóm phong bế rễ thần kinh chọn lọc (nhận 1 mũi tiêm) [6]. Kết quả cho thấy ở nhóm phong bế rễ chọn lọc, mức giảm đau trên 50% duy trì được đến 6 tháng [6]. Trong khi đó, nhóm tiêm qua khe cùng cụt duy trì mức giảm đau trên 50% suốt 1 năm [6]. Mức độ cải thiện khuyết tật vận động ở mốc 1 năm của nhóm tiêm khe cùng cụt cũng vượt trội hơn, đạt 65,4% so với 46,7% của nhóm kia [6].
Dấu hiệu sớm dự báo thành công của mũi tiêm
Người bệnh không cần phải chờ đợi hàng tháng mới biết mũi tiêm có hợp với mình hay không. Một nghiên cứu quan sát tiến cứu năm 2016 trên 57 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm thắt lưng được tiêm steroid qua lỗ liên hợp dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính (CT) đã theo dõi sát mức độ đau từ 15 phút sau tiêm cho đến 1 tháng [8]. Các nhà khoa học muốn tìm hiểu liệu phản ứng giảm đau ngắn hạn ở chân có dự báo được kết quả ở mốc 1 tháng hay không [8].
Số liệu cho thấy những bệnh nhân giảm được trên 50% cơn đau ở thời điểm 4 giờ sau tiêm có khả năng trở thành người đáp ứng tốt ở mốc 1 tháng cao gấp 3,38 lần so với nhóm giảm đau từ 50% trở xuống [8]. Hiệu ứng giảm đau này thường giảm nhẹ vào ngày thứ nhất và thứ hai sau tiêm (do thuốc tê hết tác dụng), sau đó xuất hiện trở lại vào ngày thứ 3 khi steroid bắt đầu phát huy hiệu lực kháng viêm, đạt mức mạnh nhất vào ngày thứ 6 và duy trì ý nghĩa dự báo đến ngày 14 [8]. Nghiên cứu kết luận rằng nếu trong vòng 1 tuần đầu sau tiêm mà mức giảm đau chân chỉ đạt từ 50% trở xuống, người bệnh nhiều khả năng sẽ có kết quả không thuận lợi ở mốc 1 tháng và bác sĩ nên cân nhắc sớm các phương pháp điều trị khác [8].
Những hiểu lầm thường gặp về tiêm cột sống
Hiểu lầm phổ biến nhất là coi mũi tiêm steroid ngoài màng cứng như một phương pháp "chữa khỏi hoàn toàn" nguyên nhân gốc rễ, giúp vĩnh viễn không bao giờ phải mổ. Thực tế, ngay cả khi kỹ thuật tiêm giúp phần lớn bệnh nhân mức độ trung bình tránh được bàn mổ trong 1 năm, vẫn có một bộ phận không nhỏ (như 58 trên 262 người ở nghiên cứu năm 2016, hay 65 trên 232 người ở nghiên cứu năm 2015) cuối cùng vẫn phải phẫu thuật giải ép hoặc hàn xương để giải quyết triệt để sự chèn ép cơ học [2], [4].
Hiểu lầm thứ hai là ai tiêm vào cũng sẽ hết đau ngay. Các thống kê lâm sàng luôn chỉ ra một tỷ lệ thất bại nhất định: có 6% đến 8% bệnh nhân hoàn toàn không nhận được lợi ích nào từ thủ thuật, và khoảng 18% chỉ giảm đau một phần [5], [7].
Ai nên thận trọng và các tác dụng phụ cần biết
Dù được đánh giá là thủ thuật an toàn và ít xâm lấn hơn phẫu thuật, tiêm steroid ngoài màng cứng vẫn tiềm ẩn các tác dụng phụ tức thì và sau thủ thuật [5], [6]. Một nghiên cứu sơ bộ năm 2010 trên 50 bệnh nhân (tuổi từ 35 đến 65) bị đau rễ thần kinh cả vùng cổ và thắt lưng được tiêm kết hợp thuốc tê, tramadol và methylprednisolone (tiêm 3 mũi, mỗi mũi cách nhau 2 tuần, kết hợp nghiêng bàn 25 độ trong 10 phút) đã ghi nhận cụ thể các biến chứng này [5]. Mặc dù có 74% bệnh nhân (37 người) hết hoàn toàn triệu chứng sau 3 mũi tiêm, nghiên cứu cũng báo cáo tỷ lệ buồn nôn và nôn chiếm 20%, tụt huyết áp chiếm 10%, đau tại vị trí tiêm chiếm 4% và hiện tượng phong bế thuốc lên cao chiếm 4% [5].
Một điểm tích cực là sự thay đổi huyết động học thường nằm trong tầm kiểm soát: nghiên cứu năm 2008 trên 106 bệnh nhân cho thấy mức biến thiên huyết động trước và sau tiêm 20 phút là dưới 15% [7]. Tuy nhiên, kỹ thuật tiêm đòi hỏi độ chính xác cao; chẳng hạn phương pháp phong bế rễ thần kinh chọn lọc có yêu cầu kỹ thuật khắt khe và bắt buộc phải được thực hiện bởi bác sĩ gây mê có tay nghề cao, dưới sự hỗ trợ của thiết bị hình ảnh như màn tăng sáng hoặc máy chụp CT [2], [8], [6].
Những người đang sử dụng thuốc chống đông máu hoặc từng phẫu thuật cột sống thắt lưng cần đặc biệt thận trọng và phải thông báo kỹ cho bác sĩ để lựa chọn đường tiêm phù hợp như đường khe cùng cụt nhằm tránh biến chứng chảy máu hay tổn thương mô sẹo [1]. Bệnh nhân có các bệnh lý nền mạn tính hoặc đang dùng nhiều loại thuốc điều trị khác cũng cần tham vấn ý kiến bác sĩ chuyên khoa trước khi quyết định thực hiện thủ thuật.
Áp dụng thực tế để tối ưu hóa hiệu quả điều trị
Để kéo dài tối đa "tuổi thọ" của mũi tiêm steroid ngoài màng cứng, người bệnh không nên trì hoãn việc khám chữa. Dữ liệu khoa học đã chỉ ra rằng triệu chứng đau kéo dài càng lâu trước khi can thiệp thì hiệu quả giảm đau sau tiêm càng bị suy giảm và giảm cả tỷ lệ đáp ứng tức thì [1], [4]. Khi cơn đau rễ thần kinh không đáp ứng với thuốc uống thông thường, việc thăm khám sớm với bác sĩ chuyên khoa thần kinh - cột sống sẽ giúp bảo toàn cơ hội thành công của mũi tiêm.
Sau khi thực hiện thủ thuật, người bệnh cần tự theo dõi sát diễn biến cơn đau trong 1 đến 2 tuần đầu tiên, đặc biệt là cột mốc ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 [8]. Việc ghi chép lại mức độ giảm đau ở lưng và chân sẽ giúp bác sĩ đánh giá chính xác khả năng đáp ứng vào cuối tháng, từ đó quyết định có nên tiêm nhắc lại theo phác đồ hay chuyển hướng điều trị [5], [8]. Trong thời gian thuốc phát huy tác dụng giúp giảm đau (thường kéo dài vài tháng), người bệnh nên tận dụng "khoảng thời gian vàng" này để điều chỉnh tư thế sinh hoạt, tránh các động tác ưỡn ngửa lưng quá mức gây đau và kết hợp tập phục hồi chức năng theo chỉ dẫn y tế [1], [7].
Nhìn chung, tiêm steroid ngoài màng cứng là giải pháp giảm đau và cải thiện vận động hiệu quả cho bệnh nhân đau lưng do chèn ép rễ thần kinh, với thời gian tác dụng trung bình từ vài tháng đến một năm [2], [3]. Tuy không phải là phép màu thay thế hoàn toàn phẫu thuật ở mọi trường hợp, việc can thiệp đúng thời điểm và lựa chọn kỹ thuật phù hợp sẽ giúp người bệnh nâng cao rõ rệt chất lượng cuộc sống và giảm sự phụ thuộc vào thuốc giảm đau đường uống [7], [4].
