Nhiều người trung niên và cao tuổi có thói quen tự mua aspirin uống mỗi ngày vì tin rằng "thuốc làm loãng máu" sẽ giúp ngăn chặn đột quỵ. Thói quen này phổ biến tại nhiều cộng đồng đến mức không ít người khỏe mạnh coi đây là viên thuốc bảo hiểm tuổi già [1].
Câu trả lời ngắn gọn từ các dữ liệu y khoa là: Người khỏe mạnh chưa từng bị biến cố tim mạch hay đột quỵ không nên tự ý uống aspirin hàng ngày [1]. Các phân tích lớn cho thấy thuốc không mang lại lợi ích lâm sàng ròng trong phòng ngừa tiên phát (phòng bệnh khi chưa từng mắc), trong khi lại làm tăng rõ rệt nguy cơ xuất huyết tiêu hóa nặng và đột quỵ xuất huyết [2].
Cơ chế tác động: Khi con dao hai lưỡi vận hành
Aspirin (tên hoạt chất là acetylsalicylic acid) thuộc nhóm thuốc chống huyết khối, cụ thể là thuốc kháng kết tập tiểu cầu [3]. Để hiểu cơ chế của thuốc, cần phân biệt hai dạng đột quỵ phổ biến được đề cập trong các nghiên cứu là đột quỵ thiếu máu cục bộ (do cục máu đông làm tắc mạch máu não) và đột quỵ xuất huyết (do vỡ mạch máu não gây chảy máu) [1].
Khi dùng cho mục đích phòng ngừa thứ phát (tức ngăn bệnh tái phát ở người đã từng bị nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua), aspirin chứng minh được hiệu quả bảo vệ rõ rệt [2]. Thậm chí, đây là thuốc duy nhất được chứng minh an toàn và hiệu quả qua các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn khi sử dụng trong vòng 48 giờ đầu sau đột quỵ thiếu máu cục bộ [4].
Tuy nhiên, cùng một cơ chế ngăn cản sự hình thành cục máu đông, thuốc đồng thời làm suy giảm khả năng cầm máu tự nhiên của cơ thể. Hệ quả trực tiếp là làm gia tăng các biến chứng y khoa nghiêm trọng, đặc biệt là tình trạng chảy máu tại đường tiêu hóa và chảy máu trong não [3].
Các phân tích gộp quy mô lớn nói gì?
Một phân tích gộp công bố năm 2016 đã rà soát 3 cơ sở dữ liệu y khoa lớn (Medline, Cochrane, Embase) và tổng hợp 14 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nhằm đánh giá lợi ích và độ an toàn của aspirin trong phòng ngừa tiên phát đột quỵ thiếu máu cục bộ [1]. Kết quả cho thấy việc dùng aspirin có liên quan đến giảm nguy cơ đột quỵ thiếu máu cục bộ nói chung (tỷ số chênh OR: 0,83) và ở nhóm người trưởng thành có vẻ khỏe mạnh (OR: 0,83), nhưng không tạo ra sự khác biệt ở nhóm bệnh nhân đã có bệnh lý tim mạch (OR: 0,75) [1]. Dù vậy, thuốc lại làm tăng nguy cơ biến cố chảy máu nghiêm trọng ở cả hai nhóm, khiến các tác giả kết luận rằng người khỏe mạnh lẫn người có bệnh tim mạch nhận được rất ít lợi ích bảo vệ khi đặt cạnh rủi ro xuất huyết nặng [1].
Cũng trong năm 2016, một tổng quan hệ thống thực hiện cho Cơ quan Y tế Dự phòng Hoa Kỳ (USPSTF) đã đánh giá các dữ liệu từ năm 2010 đến ngày 6/1/2015 về nguy cơ chảy máu khi dùng aspirin phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch hoặc ung thư ở người lớn [5]. Nghiên cứu chỉ ra rằng ngay cả khi dùng aspirin liều rất thấp (từ 100 mg trở xuống mỗi ngày hoặc cách ngày), nguy cơ xuất huyết tiêu hóa nặng vẫn tăng thêm 58% (OR: 1,58) và nguy cơ đột quỵ xuất huyết tăng 27% (OR: 1,27) [5]. Tính toán thực tế trên mỗi 1.000 người-năm dùng thuốc, aspirin gây tăng thêm ước tính 1,39 ca xuất huyết tiêu hóa nặng và 0,32 ca đột quỵ xuất huyết [5]. Nghiên cứu này có giới hạn là độ mạnh thống kê để phát hiện tác động lên đột quỵ xuất huyết còn hạn chế và chưa xem xét các tác hại ngoài biến cố chảy máu nặng [5].
Đến năm 2020, bức tranh bằng chứng càng rõ nét hơn qua một phân tích gộp tích lũy gồm 11 thử nghiệm trên tổng cộng 157.054 người tham gia không có tiền sử bệnh tim mạch lâm sàng hoặc cận lâm sàng [2]. Kết quả cho thấy aspirin không giúp giảm có ý nghĩa thống kê nguy cơ đột quỵ không tử vong (OR: 0,94), tử vong do mọi nguyên nhân (OR: 0,97) hay tử vong do tim mạch (OR: 0,94) [2]. Dù thuốc giúp giảm nhồi máu cơ tim không tử vong (OR: 0,80), nó lại làm tăng nguy cơ đột quỵ xuất huyết (OR: 1,29) và tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa nặng (OR: 1,83) [2]. Khi đặt trọng số ngang nhau giữa biến cố không tử vong và chảy máu nặng, nhóm nghiên cứu khẳng định không có lợi ích lâm sàng ròng nào từ việc uống aspirin để phòng ngừa tiên phát [2].
Gần đây hơn, một bài tổng quan năm 2022 đã phân tích gộp 3 thử nghiệm lớn mới công bố (ASCEND, ASPREE, ARRIVE) tập trung vào 3 nhóm nguy cơ: bệnh nhân đái tháo đường, người cao tuổi không mắc bệnh mạn tính giới hạn sự sống, và người có nguy cơ trung bình gặp biến cố xơ vữa động mạch [6]. Kết quả tiếp tục xác nhận aspirin không mang lại lợi ích sống còn có ý nghĩa trong phòng ngừa tiên phát (tỷ số nguy cơ RR: 0,98) nhưng làm tăng rõ rệt nguy cơ chảy máu nặng (RR: 1,47) [6].
Sự khác biệt giữa nam và nữ dưới góc nhìn khoa học
Một điểm đáng chú ý trong các nghiên cứu là tác động của aspirin trong phòng ngừa tiên phát có sự khác biệt nhất định giữa hai giới [4]. Cụ thể, thuốc làm giảm nguy cơ đột quỵ nhưng không giảm nhồi máu cơ tim ở phụ nữ; ngược lại ở nam giới, thuốc chỉ giảm có ý nghĩa nguy cơ nhồi máu cơ tim chứ không giảm đột quỵ [4].
Dữ liệu năm 2022 cho biết tác động ở nữ giới mới chỉ được giải quyết cụ thể qua một thử nghiệm ngẫu nhiên duy nhất (WHS) và một phân tích gộp từ năm 2006 [6]. Dựa trên thử nghiệm WHS, lợi ích nhất quán nhất của aspirin được ghi nhận ở nhóm phụ nữ từ 65 tuổi trở lên tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu [6]. Ngoài ra, dữ liệu từ Nghiên cứu Đoàn hệ Cộng đồng miền Nam (Southern Community Cohort Study) khi phân tích theo chủng tộc cũng ghi nhận aspirin liều thấp làm giảm nguy cơ tử vong do tim thiếu máu cục bộ ở người da trắng, đặc biệt là phụ nữ [6].
Tuy nhiên, khi đặt lên bàn cân lợi ích và rủi ro ở cả hai giới, mức độ gia tăng nguy cơ chảy máu nghiêm trọng là tương đương nhau giữa nam và nữ [6]. Tính toán cụ thể ở phụ nữ dùng aspirin cho thấy: lợi ích tuyệt đối trung bình giúp ngừa được khoảng 2 ca đột quỵ trên 1.000 phụ nữ điều trị, nhưng đổi lại có tới 2,5 ca gặp biến cố chảy máu nặng trên 1.000 người [6]. Như vậy, số ca chảy máu nặng thực tế vẫn vượt quá số ca đột quỵ được ngăn chặn [6].
Những hiểu lầm phổ biến về liều lượng và phối hợp thuốc
Hiểu lầm thường gặp nhất là tin rằng chỉ cần uống "aspirin trẻ em" hoặc liều thật thấp thì sẽ không sợ hại dạ dày. Thực tế, các nghiên cứu xác nhận aspirin liều thấp (chẳng hạn 75-150 mg/ngày) có hiệu quả ngừa đột quỵ tương đương liều cao và ít gây chảy máu tiêu hóa hơn so với liều cao [7]. Dù vậy, "ít hơn liều cao" không có nghĩa là an toàn tuyệt đối, bởi ngay cả mức liều rất thấp (từ 100 mg trở xuống dùng hàng ngày hoặc cách ngày) vẫn làm tăng 58% nguy cơ xuất huyết tiêu hóa nặng ở người dùng phòng ngừa tiên phát [5].
Hiểu lầm thứ hai là tự ý kết hợp nhiều thuốc chống huyết khối để "tăng lực" bảo vệ. Y văn chỉ rõ việc kết hợp clopidogrel và aspirin có thể hiệu quả hơn aspirin đơn độc trong hội chứng mạch vành cấp, nhưng tỷ lệ chảy máu bất lợi tăng lên đáng kể [3]. Trong phòng ngừa đột quỵ tái phát, việc gộp chung aspirin và clopidogrel không hiệu quả hơn dùng clopidogrel một mình mà còn làm tăng mạnh biến chứng xuất huyết [3]. Đặc biệt, phối hợp hai thuốc này có thể gây hại cho những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ nhưng chưa từng có tiền sử bệnh lý mạch máu não, tim mạch hay mạch máu ngoại biên có triệu chứng [7].
Trong điều trị dự phòng thứ phát, các bác sĩ có nhiều lựa chọn khác tùy tình trạng bệnh nhân như kết hợp aspirin với dipyridamole giải phóng kéo dài (hiệu quả hơn aspirin đơn độc mà tỷ lệ chảy máu tương đương liều thấp) [3]. Một số thuốc khác như ticlopidine có thể ngừa đột quỵ hiệu quả hơn aspirin nhưng gây biến chứng huyết học không thể chấp nhận được; trong khi thuốc chống đông đường uống như warfarin lại hiệu quả hơn aspirin ở bệnh nhân rung nhĩ [3]. Ở chiều ngược lại, bệnh nhân hẹp nội sọ có triệu chứng nếu dùng thuốc chống đông đường uống sẽ có nguy cơ chảy máu nội sọ cao hơn so với dùng aspirin liều cao, và aspirin cũng là thuốc được khuyến cáo cho bệnh nhân đột quỵ có tồn tại lỗ bầu dục [4]. Sự phức tạp này cho thấy việc chọn thuốc bắt buộc phải do bác sĩ quyết định dựa trên hồ sơ bệnh lý từng người [7].
Ai nên đặc biệt thận trọng với nguy cơ chảy máu?
Nguy cơ gặp biến cố xuất huyết nặng do aspirin không giống nhau ở mọi người mà có thể cao hơn đáng kể ở người lớn tuổi, nam giới và những người có các yếu tố nguy cơ tim mạch vốn đồng thời làm tăng rủi ro chảy máu [5]. Do đó, việc xem xét tính an toàn khi dùng thuốc đòi hỏi phải đánh giá cá nhân hóa trên từng bệnh nhân cụ thể [5].
Nhóm tiếp theo cần hết sức lưu ý là những người có vấn đề về dạ dày như tiền sử loét tiêu hóa [7]. Đặc biệt, nghiên cứu chỉ ra rằng tiền sử loét dạ dày tá tràng có mối liên hệ chặt chẽ với việc sử dụng đồng thời aspirin và nhóm thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs - nhóm thuốc giảm đau, kháng viêm rất hay dùng cho xương khớp) [6].
Cuối cùng, nhóm tuyệt đối không được tự ý ngưng thuốc khi chưa hỏi bác sĩ là những người đang dùng aspirin để phòng ngừa thứ phát [7]. Khoảng một phần ba tổng số ca đột quỵ thiếu máu cục bộ xảy ra ở những bệnh nhân đã có tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua [3]. Vì đột quỵ tái phát có thể ập đến rất sớm ngay sau biến cố đầu tiên, việc duy trì thuốc theo sát chỉ định và sự theo dõi của bác sĩ chăm sóc ban đầu là yếu tố sống còn [7].
Áp dụng thực tế: Ngừa đột quỵ an toàn không cần lạm dụng thuốc
Theo các tài liệu y khoa, đột quỵ là nguyên nhân gây tử vong phổ biến đứng hàng thứ ba tại Hoa Kỳ [3]. Thay vì đánh cược sức khỏe vào việc tự uống aspirin với rủi ro chảy máu rình rập, nghiên cứu khẳng định việc phòng ngừa tiên phát đột quỵ hoàn toàn có thể đạt được thông qua kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ nền tảng [3].
Bốn trụ cột quan trọng nhất được các nghiên cứu nhấn mạnh để bảo vệ mạch máu não (cả trong phòng ngừa tiên phát lẫn thứ phát) bao gồm: kiểm soát huyết áp (điều trị tăng huyết áp), kiểm soát tốt đường huyết (quản lý bệnh đái tháo đường), kiểm soát mức cholesterol máu khi bị tăng cao, và ngừng hút thuốc lá [3]. Ngay cả ở những bệnh nhân đã từng bị đột quỵ đang phải dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu, việc bỏ thuốc lá và giữ ổn định huyết áp, đường huyết, mỡ máu vẫn là những mối quan tâm thiết yếu để ngăn bệnh tái phát [7].
Nếu bạn đang khỏe mạnh nhưng lo lắng về nguy cơ đột quỵ do tuổi tác hoặc có bệnh nền như đái tháo đường, hãy đến gặp bác sĩ để được thăm khám toàn diện [2]. Bác sĩ sẽ cân nhắc kỹ lưỡng giữa rủi ro chảy máu tuyệt đối và lợi ích kỳ vọng cũng như độ dung nạp của cơ thể trước khi đưa ra bất kỳ quyết định dùng thuốc nào [5].
Tóm lại, aspirin là thuốc điều trị quan trọng cho người đã từng bị biến cố tim mạch hoặc đột quỵ, không phải "thuốc bổ" phòng bệnh cho người khỏe mạnh [2]. Tự ý uống thuốc mỗi ngày để phòng ngừa tiên phát không giúp giảm nguy cơ tử vong mà còn làm tăng mạnh rủi ro xuất huyết tiêu hóa và chảy máu não [2]. Kiểm soát huyết áp, đường huyết, mỡ máu, bỏ thuốc lá và tham vấn bác sĩ mới là chìa khóa an toàn để bảo vệ bộ não của bạn [3].
