Khi được kê đơn kháng sinh sulfamethoxazole (thường phối hợp với trimethoprim trong biệt dược Bactrim), nhiều người bệnh bất ngờ trước lời dặn nghiêm ngặt của bác sĩ: phải uống thật nhiều nước mỗi ngày. Không ít người cho rằng đây chỉ là lời khuyên chung chung như khi dùng mọi loại thuốc thông thường khác.
Thực tế, việc uống đủ nước khi dùng sulfamethoxazole là nguyên tắc bắt buộc nhằm ngăn chặn biến chứng lắng đọng tinh thể trong nước tiểu (tinh thể niệu) và tạo sỏi thận. Nếu thiếu nước, loại thuốc này có thể kết tủa thành hàng ngàn tinh thể sắc nhọn ngay trong lòng ống thận, dẫn đến tổn thương thận cấp tính và suy giảm chức năng thận nghiêm trọng [2, 3].
Cơ chế khiến thuốc kết tủa trong đường tiết niệu
Sulfamethoxazole thuộc nhóm kháng sinh sulfonamide [2, 3]. Nhóm thuốc này mang đặc tính axit với pKa bằng 6, do đó rất kém tan trong môi trường nước tiểu có tính axit, đặc biệt là khi độ pH của nước tiểu hạ xuống dưới 5,5 [1].
Khi cơ thể thiếu nước hoặc rơi vào tình trạng giảm thể tích tuần hoàn, nước tiểu bị cô đặc [1]. Nồng độ thuốc sulfamethoxazole bài tiết qua thận tăng cao vượt quá ngưỡng hòa tan, kích hoạt quá trình kết tủa thành các vi tinh thể [2, 3]. Quá trình lắng đọng tinh thể trong lòng ống thận hoặc gây viêm mô kẽ dị ứng có thể là con đường trực tiếp dẫn tới tổn thương thận cấp tính [1].
Bên cạnh đó, kiềm hóa nước tiểu và tăng lưu lượng bài niệu là liệu pháp hàng đầu để khắc phục, bởi sulfonamide có độ tan cao hơn rất nhiều khi gặp độ pH kiềm [2]. Ngược lại, nếu nước tiểu vừa có tính axit vừa ít nước, nguy cơ thuốc đóng cặn thành tinh thể niệu và kết cụm thành sỏi nghẽn tắc là rất lớn [1, 3].
Hình thái tinh thể niệu và nguy cơ tổn thương thận
Hiện tượng tinh thể niệu do sulfamethoxazole (SMX) đã được ghi nhận xuất hiện ở khoảng 0,4% đến 49% bệnh nhân điều trị bằng phối hợp trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX) [1]. Trong số những trường hợp xuất hiện tinh thể này, có tới 11,2% bệnh nhân tiến triển thành tổn thương thận cấp tính (AKI) [1]. Tình trạng tổn thương thận này thường bộc phát trong vòng 7 ngày đầu kể từ khi bắt đầu điều trị [1].
Dưới kính hiển vi phân tích nước tiểu, tinh thể sulfamethoxazole thể hiện tính đa hình rất rõ rệt [2, 3]. Chúng có thể mang hình dạng bó lúa (tương tự như tinh thể sulfadiazine), hình cầu, hình hoa hồng, hình cánh quạt hoặc hình lục giác [2, 3]. Tinh thể có màu vàng hoặc nâu, đồng thời phát ra hiện tượng lưỡng chiết mạnh dưới ánh sáng phân cực [1].
Chính vì tính chất đa hình này, tinh thể sulfamethoxazole rất dễ bị nhầm lẫn với tinh thể axit uric khi xét nghiệm cặn nước tiểu [1]. Sự nhầm lẫn này có thể khiến việc phát hiện và chẩn đoán tổn thương thận do thuốc trên lâm sàng bị chậm trễ [1].
Các bằng chứng lâm sàng về sỏi thận và tinh thể niệu
Một báo cáo năm 2020 đã mô tả trường hợp cực kỳ hiếm gặp về viên sỏi hình thành do thuốc ở một bệnh nhân trẻ tuổi nhiễm HIV đang điều trị bệnh nhiễm ký sinh trùng toxoplasma bằng trimethoprim-sulfamethoxazole [2]. Khi phân tích thành phần, sỏi được xác định cấu tạo 100% từ N4-acetyl-sulfamethoxazole [2]. Nghiên cứu chỉ ra rằng việc sỏi Bactrim kết tinh gây tắc nghẽn là vô cùng hiếm gặp, và các trường hợp tương tự có thể phòng ngừa bằng cách lợi tiểu, bù dịch và kiềm hóa nước tiểu [2].
Một công bố năm 2015 đã ghi nhận hai bệnh nhân dùng sulfamethoxazole xuất hiện tinh thể niệu đa hình rất giống với tinh thể của sulfadiazine [3]. Các nhà nghiên cứu nhấn mạnh rằng sulfamethoxazole đóng vai trò như một tác nhân độc hại cho thận thông qua việc hình thành tinh thể, nhưng hiện tượng này hoàn toàn biến mất sau khi người bệnh ngừng dùng thuốc [3].
Bên cạnh đó, một nghiên cứu năm 2022 cũng nêu bật tầm quan trọng của việc chủ động tìm kiếm tinh thể niệu ở những người bệnh có nguy cơ nhiễm độc thận do sulfonamide [1]. Nguy cơ suy thận cấp do tinh thể niệu tăng vọt khi dùng sulfonamide liều cao, cơ thể mất nước, giảm albumin máu, hoặc nước tiểu có tính axit [1]. Khi bệnh nhân được bù dịch đường tĩnh mạch và kiềm hóa nước tiểu, tình trạng tinh thể niệu có thể được kiểm soát và phòng ngừa hiệu quả [1].
Hiểu lầm thường gặp khi dùng thuốc
Nhiều người lầm tưởng rằng chỉ những ai có tiền sử bệnh sỏi thận từ trước mới gặp nguy cơ tạo sỏi khi dùng kháng sinh. Thực tế khoa học chỉ ra tinh thể niệu do sulfamethoxazole hình thành từ chính phân tử thuốc bị kết tủa trong điều kiện nước tiểu cô đặc và axit, bất kể người bệnh trước đó có cơ địa tạo sỏi hay không [2, 3].
Một hiểu lầm phổ biến khác là chỉ cần uống nước vào đúng thời điểm nuốt viên thuốc là đủ. Việc chỉ uống một ngụm nước nhỏ khi uống thuốc hoàn toàn không đủ duy trì thể tích nước tiểu liên tục trong cả ngày để pha loãng lượng thuốc đào thải kéo dài qua thận [1].
Cũng có người nghĩ rằng nước tiểu đổi màu nhẹ là điều bình thường và tự hết mà không cần can thiệp. Tinh thể sulfamethoxazole có thể mang màu vàng hoặc nâu và nếu kết tinh với mật độ dày đặc sẽ gây kích ứng, tắc nghẽn ống thận và làm suy giảm chức năng lọc máu [1].
Ai nên đặc biệt thận trọng khi dùng sulfamethoxazole?
Bệnh nhân sử dụng sulfamethoxazole liều cao cần được theo dõi thận trọng tối đa, vì nồng độ thuốc đào thải qua đường niệu càng lớn thì nguy cơ kết tinh càng cao [1].
Những người có tình trạng giảm thể tích tuần hoàn, thiếu dịch hoặc cơ thể mất nước tuyệt đối không được chủ quan [1]. Bệnh nhân bị giảm albumin trong máu hoặc có nước tiểu mang tính axit (độ pH dưới 5,5) cũng đối mặt với nguy cơ tổn thương thận cấp tính cao hơn bình thường [1].
Ngoài ra, người mắc chứng ứ đọng nước tiểu mạn tính hoặc có dị vật bên trong bàng quang nên tránh sử dụng Bactrim [2]. Trong trường hợp bắt buộc phải sử dụng cho những đối tượng này, việc tối đa hóa lượng dịch bù vào cơ thể và cân nhắc kiềm hóa nước tiểu là yêu cầu sống còn [2]. Những người vừa dùng thuốc cản quang chứa iod hoặc đang bị nhiễm trùng đường tiết niệu cũng có thể dễ bị kích thích tạo tinh thể niệu hơn [1].
Cách uống nước và chăm sóc đúng cách trong đợt điều trị
Biện pháp căn bản và hiệu quả nhất để phòng ngừa tinh thể niệu do sulfamethoxazole là uống nhiều nước một cách đều đặn trong suốt cả ngày [1, 3]. Lượng nước đưa vào dồi dào sẽ đảm bảo lưu lượng bài niệu cao, liên tục làm loãng nồng độ thuốc trong ống thận và rửa trôi các phân tử thuốc trước khi chúng kịp liên kết tạo thành tinh thể [1, 3].
Người bệnh không nên dồn việc uống nước vào một thời điểm mà nên chia đều các lần uống từ sáng đến tối. Việc giữ cho nước tiểu loãng, màu vàng rất nhạt là dấu hiệu cho thấy cơ thể đang được cấp đủ nước.
Nếu xuất hiện bất kỳ dấu hiệu nào của sỏi thận gây triệu chứng hoặc rối loạn chức năng thận, việc ngừng dùng thuốc hoặc đổi sang phác đồ điều trị khác cần được cân nhắc ngay lập tức [1, 3]. Trong các trường hợp điều trị nội trú phức tạp, bác sĩ có thể áp dụng liệu pháp truyền dịch tĩnh mạch và dùng thuốc kiềm hóa nước tiểu để giữ cho sulfamethoxazole luôn ở trạng thái hòa tan hoàn toàn [1, 3]. Khi có sỏi gây tắc nghẽn, viêm hoặc đe dọa suy thận, can thiệp đặt ống thông niệu quản hoặc dẫn lưu thận có thể sẽ phải thực hiện [2].
Lời khuyên an toàn từ khoa học
Uống nhiều nước khi dùng kháng sinh sulfamethoxazole không phải lời dặn mang tính phụ họa, mà là giải pháp bảo vệ thận đã được kiểm chứng khoa học. Việc chủ động bổ sung đủ lượng dịch giúp giảm thiểu nguy cơ kết tủa tinh thể niệu và ngăn chặn nguy cơ tổn thương thận cấp tính nguy hiểm [1, 3].
Người bệnh tuyệt đối không tự ý điều chỉnh liều dùng hoặc ngưng thuốc đột ngột mà không hỏi ý kiến bác sĩ. Hãy luôn tham khảo ý kiến chuyên môn của bác sĩ hoặc dược sĩ về tình trạng bệnh nền và lượng nước cần uống hàng ngày để quá trình điều trị đạt hiệu quả cao nhất mà vẫn an toàn cho hệ tiết niệu.
