Nhiều người trung niên và cao tuổi có thói quen tự mua aspirin liều thấp uống mỗi ngày với hy vọng ngăn chặn sớm nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ. Thắc mắc phổ biến đặt ra là người chưa từng mắc bệnh tim mạch có thực sự cần uống thuốc này để phòng bệnh từ xa hay không.

Câu trả lời ngắn gọn là không nên tự ý sử dụng cho mục đích phòng ngừa tiên phát (phòng bệnh khi chưa từng có biến cố tim mạch) [1]. Dù aspirin liều thấp có thể giúp giảm nhẹ nguy cơ tắc mạch, lợi ích này thường bị xóa nhòa bởi rủi ro xuất huyết dạ dày và chảy máu nội sọ nghiêm trọng [2]. Nhiều khuyến cáo tim mạch tại châu Âu hiện nay đã nêu rõ không nên kê đơn thuốc này cho mục đích phòng ngừa ban đầu [3].

Cơ chế chống tắc mạch và mặt trái gây chảy máu

Aspirin là một loại thuốc chống kết tập tiểu cầu quen thuộc và có giá thành rẻ [4]. Trong cơ thể, tiểu cầu là những tế bào máu nhỏ có nhiệm vụ kết dính lại với nhau để cầm máu khi mạch máu bị tổn thương. Tuy nhiên, nếu tiểu cầu kết tụ bất thường tại các mảng xơ vữa trong lòng mạch, chúng sẽ tạo thành cục máu đông gây tắc nghẽn dòng máu, dẫn đến nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ thiếu máu cục bộ.

Ở những người đã từng bị nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ (gọi là phòng ngừa thứ phát), lợi ích chống tạo cục máu đông của aspirin liều thấp vượt trội hoàn toàn so với rủi ro, nên thuốc được khuyến cáo sử dụng rộng rãi [1]. Ngược lại, ở người chưa có bệnh lý tim mạch do xơ vữa (phòng ngừa tiên phát), cán cân lợi ích và nguy cơ trở nên rất mong manh [4]. Khi ức chế tiểu cầu hoạt động, thuốc đồng thời làm suy giảm khả năng tự cầm máu của cơ thể và gây tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa, làm tăng nguy cơ loét và chảy máu dạ dày hoặc xuất huyết não [5].

Các nghiên cứu lớn nói gì về hiệu quả thực tế?

Cách đây ba thập kỷ, các thử nghiệm lâm sàng đầu tiên từng ghi nhận tác dụng bảo vệ tim mạch tiềm năng của aspirin ở liều tương đối cao (500 mg) trên người chưa có bệnh mạch máu [4]. Tuy nhiên, dữ liệu từ các nghiên cứu hiện đại với quy mô hàng trăm nghìn người đã cho thấy bức tranh hoàn toàn khác khi dùng liều thấp [6].

Một báo cáo tổng quan hệ thống công bố năm 2022 đã phân tích dữ liệu từ 11 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trên 134.470 người và 1 thử nghiệm thí điểm trên 400 người dùng aspirin liều thấp (từ 100 mg/ngày trở xuống) để phòng ngừa tiên phát [6]. Kết quả cho thấy thuốc giúp giảm có ý nghĩa thống kê các biến cố tim mạch lớn với tỷ số chênh (OR) là 0,90, mức giảm nguy cơ tuyệt đối dao động từ -2,5% đến 0,1% [6]. Tuy nhiên, thuốc không giúp giảm tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch cũng như tử vong do mọi nguyên nhân [6]. Đáng chú ý, phân tích trên 10 thử nghiệm với 133.194 người trong báo cáo này chỉ ra rằng aspirin làm tăng nguy cơ chảy máu nghiêm trọng lên 44% (OR 1,44) [6]. Ngoài ra, bằng chứng về khả năng ngừa ung thư đại trực tràng của thuốc còn rất hạn chế và thiếu nhất quán trong thời gian thử nghiệm [6].

Một phân tích gộp khác công bố cùng năm 2022 trên 10 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cũng củng cố kết luận tương tự [7]. Việc dùng aspirin giúp giảm 11% nguy cơ gặp biến cố tim mạch bất lợi lớn (RR 0,89), giảm 14% nhồi máu cơ tim (RR 0,86) và giảm 16% đột quỵ thiếu máu cục bộ (RR 0,84) [7]. Đổi lại, người dùng phải đối mặt với mức tăng 42% nguy cơ chảy máu nghiêm trọng (RR 1,42), tăng 33% xuất huyết nội sọ (RR 1,33) và tăng tới 91% nguy cơ xuất huyết tiêu hóa (RR 1,91) [7]. Khi phân tích sâu hơn, các nhà khoa học nhận thấy ở nhóm nguy cơ tim mạch cao, cần điều trị cho 682 người mới ngăn ngừa được 1 ca biến cố tim mạch, trong khi cứ 983 người dùng sẽ có 1 người bị chảy máu nặng [7]. Ở nhóm nguy cơ thấp, con số này còn bất lợi hơn nhiều: phải điều trị cho 2.191 người mới ngừa được 1 biến cố mạch máu, nhưng chỉ cần 819 người dùng đã có 1 ca chảy máu nghiêm trọng [7].

Năm 2018, ba thử nghiệm lâm sàng lớn đối chiếu aspirin liều thấp với giả dược ở các nhóm đối tượng khác nhau đã cung cấp thêm nhiều góc nhìn cụ thể [1]. Thử nghiệm ASPREE thực hiện trên người cao tuổi đã phải dừng sớm vì thuốc không mang lại tác dụng giúp kéo dài cuộc sống không khuyết tật, mà còn làm tăng đáng kể nguy cơ xuất huyết nặng và tăng bất ngờ tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân [1]. Thử nghiệm ARRIVE trên những người có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch cũng cho thấy aspirin không có tác dụng giảm biến cố tim mạch lớn nhưng lại làm tăng chảy máu đường tiêu hóa [1].

Riêng ở nhóm người bệnh đái tháo đường — những người vốn có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao gấp đôi bình thường — kết quả cũng đòi hỏi sự cân nhắc kỹ lưỡng [2]. Thử nghiệm ASCEND trên bệnh nhân đái tháo đường chưa có bệnh mạch máu ghi nhận aspirin giảm được các biến cố mạch máu nghiêm trọng nhưng đồng thời làm tăng chảy máu nặng [1]. Một phân tích gộp năm 2019 gồm các thử nghiệm kéo dài ít nhất 12 tháng trên 29.814 người bệnh đái tháo đường chỉ ra rằng aspirin liều thấp giúp giảm 9% biến cố tim mạch lớn (giảm nguy cơ đột quỵ nhưng không giảm nhồi máu cơ tim), song làm tăng 24% nguy cơ xuất huyết nghiêm trọng [2]. Lợi ích giảm biến cố trong phân tích này chỉ quan sát thấy ở nhóm từ 60 tuổi trở lên, và phần lớn lợi ích tuyệt đối đã bị xóa nhòa bởi hiểm họa chảy máu [2].

Về rủi ro trong đời sống thực tế, một tổng quan hệ thống năm 2016 đã tập hợp 39 bài báo nghiên cứu quan sát (xuất bản từ năm 1946 đến tháng 3 năm 2015) về việc dùng aspirin liều thấp dài hạn (75-325 mg/ngày) [5]. Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa dao động từ 0,48 đến 3,64 ca trên mỗi 1.000 người-năm [5]. Nguy cơ chảy máu tiêu hóa nói chung tăng 40% (RR 1,4), trong đó chảy máu tiêu hóa trên tăng gấp 2,3 lần và tiêu hóa dưới tăng 1,8 lần; nguy cơ xuất huyết nội sọ cũng tăng 40% (RR 1,4) [5]. Đặc biệt, dù thay đổi liều lượng hay thời gian dùng trong ngưỡng liều thấp đều không làm thay đổi nhất quán mức rủi ro chảy máu tiêu hóa trên [5].

Những hiểu lầm thường gặp trong cộng đồng

Hiểu lầm phổ biến nhất là cho rằng tuổi càng cao thì càng nên uống aspirin dự phòng. Một nghiên cứu dựa trên dữ liệu quốc gia tại Đan Mạch theo dõi 1,1 triệu người trưởng thành từ năm 1998 đến 2018 cho thấy tỷ lệ dùng aspirin tăng mạnh theo tuổi [4]. Dù tổng tỷ lệ người dùng đã giảm từ mức đỉnh 8,5% năm 2008 xuống 5,1% năm 2018, vẫn có tới 21% người trên 80 tuổi tại nước này được điều trị bằng aspirin để phòng ngừa tiên phát vào năm 2018 [4]. Trong khi đó, tỷ lệ chảy máu nặng ở nhóm trên 80 tuổi là cao nhất, lên tới 2 ca trên mỗi 100 bệnh nhân-năm [4].

Hiểu lầm thứ hai là tin vào các công cụ tính toán nguy cơ tim mạch cũ để tự dùng thuốc. Các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng những công cụ ước tính nguy cơ hiện hành thường đánh giá quá mức rủi ro thực tế, bởi vài십 năm qua y học đã kiểm soát tốt hơn nhiều các yếu tố nguy cơ như huyết áp hay mỡ máu [3]. Do đó, nhiều bằng chứng hiện tại cho thấy rủi ro chảy máu của aspirin có khả năng lớn hơn lợi ích tiềm năng khi dùng phòng ngừa ban đầu [8].

Hiểu lầm thứ ba là khi sợ đau dạ dày do aspirin, người bệnh có thể tự ý đổi sang thuốc chống kết tập tiểu cầu khác như clopidogrel. Thực tế, các nghiên cứu khẳng định không thể khuyến cáo thay thế aspirin bằng clopidogrel cho những bệnh nhân có nguy cơ tiêu hóa cao [8].

Ai cần đặc biệt thận trọng?

Nhóm đầu tiên cần thận trọng tối đa là người cao tuổi (đặc biệt trên 80 tuổi) chưa từng có bệnh lý tim mạch xơ vữa, do nguy cơ xuất huyết nội sọ và tiêu hóa tăng vọt [4].

Nhóm thứ hai là những người đang sử dụng đồng thời các loại thuốc làm tăng nguy cơ chảy máu [4]. Dữ liệu tại Đan Mạch năm 2018 cho thấy có tới 21% người dùng aspirin uống kèm các thuốc làm tăng rủi ro xuất huyết [4]. Cụ thể, việc kết hợp aspirin với thuốc kháng viêm không steroid (NSAID - nhóm thuốc giảm đau, trị xương khớp phổ biến), thuốc chống kết tập tiểu cầu clopidogrel, hoặc thuốc chống trầm cảm nhóm ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI) sẽ làm tăng vọt nguy cơ chảy máu so với chỉ dùng aspirin đơn độc [5].

Nhóm thứ ba là người có tiền sử loét dạ dày hoặc nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori (H. pylori) chưa được điều trị, vì aspirin sẽ dễ dàng kích hoạt các đợt chảy máu ổ loét tái phát [8].

Áp dụng thực tế thế nào cho an toàn?

Để bảo vệ sức khỏe tim mạch mà không rước họa xuất huyết, người dân tuyệt đối không tự ý mua aspirin liều thấp (thường từ 75-100 mg/ngày) để uống dự phòng khi chưa có chỉ định của bác sĩ [6]. Việc quyết định dùng thuốc phải dựa trên sự thăm khám kỹ lưỡng của bác sĩ chuyên khoa nhằm đánh giá đồng thời cả nguy cơ tim mạch lẫn nguy cơ tiêu hóa của từng cá nhân [8].

Ở những trường hợp đặc biệt có nguy cơ tim mạch rất cao (như một số bệnh nhân đái tháo đường lớn tuổi có nhiều yếu tố nguy cơ) và được bác sĩ chỉ định dùng thuốc, cần áp dụng các biện pháp bảo vệ dạ dày chủ động [2]. Các nghiên cứu cho thấy việc dùng kèm thuốc ức chế bơm proton (PPI - một nhóm thuốc giảm tiết axit dạ dày) giúp giảm đáng kể nguy cơ chảy máu tiêu hóa trên so với chỉ dùng aspirin một mình [5]. Bên cạnh đó, việc xét nghiệm và tiệt trừ vi khuẩn H. pylori phối hợp với dùng PPI cũng làm giảm mạnh nguy cơ chảy máu loét dạ dày tái phát [8]. Nếu bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao buộc phải dùng thêm thuốc giảm đau kháng viêm, bác sĩ thường ưu tiên phối hợp thuốc NSAID không chọn lọc cùng aspirin liều thấp và thuốc bảo vệ dạ dày PPI, thay vì dùng nhóm kháng viêm COX-2 do nhóm này có thể làm tăng rủi ro tim mạch [8].

Đối với những người đang tự uống aspirin để phòng bệnh tiên phát, hãy trao đổi lại với bác sĩ trong lần khám gần nhất để xem xét việc ngừng sử dụng thuốc không phù hợp [4]. Thay vì phụ thuộc vào một viên thuốc tiềm ẩn rủi ro chảy máu, cách dự phòng tiên phát an toàn nhất vẫn là duy trì lối sống lành mạnh, ăn uống cân bằng, vận động thể lực đều đặn và kiểm soát tốt huyết áp, đường huyết theo hướng dẫn y tế.

Tóm lại, aspirin liều thấp là thuốc điều trị thiết yếu cho người đã có bệnh mạch máu, nhưng không phải là "thuốc bổ" ngừa bệnh cho người khỏe mạnh [1]. Lợi ích giảm tắc mạch nhỏ nhoi trong phòng ngừa tiên phát thường không bù đắp được rủi ro xuất huyết dạ dày và não [7]. Hãy luôn tham khảo ý kiến bác sĩ trước khi bắt đầu hoặc ngừng bất kỳ loại thuốc tim mạch nào, đặc biệt khi bạn lớn tuổi hoặc có bệnh nền [4].