Bệnh lý tuyến giáp gây lồi mắt làm khô giác mạc ra sao?

Nhiều người mắc các bệnh lý tuyến giáp, điển hình là bệnh Basedow (Graves), thường xuyên phàn nàn về tình trạng mắt bị cộm xốn, đỏ rát và chảy nước mắt liên tục. Không ít người lầm tưởng đây chỉ là hiện tượng mỏi mắt thông thường do làm việc căng thẳng hay thiếu ngủ. Tuy nhiên, căn nguyên thực sự lại bắt nguồn từ những biến đổi cấu trúc giải phẫu quanh hốc mắt, khiến giác mạc bị mất đi lớp màng bảo vệ tự nhiên.

Khoảng một nửa số bệnh nhân mắc bệnh Basedow sẽ xuất hiện biến chứng bệnh lý hốc mắt liên quan tuyến giáp ^[1]. Tình trạng này khiến nhãn cầu bị đẩy lồi ra phía trước và cơ mi co rút, làm cho khe mi mở rộng bất thường ^[2]. Khi diện tích tiếp xúc giữa bề mặt nhãn cầu và không khí môi trường tăng lên đáng kể, tốc độ bốc hơi của màng nước mắt gia tăng nhanh chóng, dẫn đến khô mắt và tổn thương giác mạc nghiêm trọng ^[3].

Cơ chế then chốt: Khe mi mở rộng thúc đẩy bốc hơi nước mắt

Bình thường, mắt chúng ta được che phủ và giữ ẩm liên tục nhờ sự chớp mi đều đặn cùng một màng nước mắt mỏng manh nhưng vô cùng bền vững. Màng phim nước mắt này đóng vai trò bôi trơn, cung cấp dưỡng chất và bảo vệ bề mặt biểu mô giác mạc khỏi các tác nhân gây hại từ môi trường bên ngoài.

Ở bệnh nhân mắc bệnh mắt tuyến giáp, phản ứng tự miễn dịch kích thích các tế bào lympho T, lympho B và nguyên bào sợi hốc mắt hoạt động quá mức ^[1]. Tình trạng viêm này thúc đẩy quá trình tăng sinh mô mỡ và tích tụ các phân tử glycosaminoglycan trong các cơ vận nhãn ^[4]. Hệ quả là thể tích các mô phía sau hốc mắt gia tăng mạnh mẽ, đẩy nhãn cầu lồi ra phía trước ^[4]. Đi kèm với hiện tượng lồi mắt là tình trạng co rút mi trên hoặc mi dưới ^[4].

Sự kết hợp giữa nhãn cầu lồi và mi mắt co rút làm cho khe mi mở rộng ra nhiều hơn bình thường ^[2]. Độc giả có thể hình dung hiện tượng này tương tự như một vũng nước nhỏ: khi diện tích bề mặt tiếp xúc với không khí càng rộng thì nước bốc hơi càng nhanh. Sự gia tăng bốc hơi nước mắt bề mặt nhãn cầu là hệ quả trực tiếp từ việc khe mi bị mở rộng và nhãn cầu nhô ra trước ^[3]. Khi nước mắt bốc hơi với tốc độ vượt quá khả năng bài tiết bù trừ của tuyến lệ, bề mặt nhãn cầu sẽ nhanh chóng rơi vào tình trạng thiếu ẩm, khô rát và kích ứng kéo dài ^[3].

Bên cạnh đó, việc cơ mi bị co rút và xơ hóa còn dẫn đến hiện tượng hở mi, tức là tình trạng hai mi mắt không thể khép kín hoàn toàn ngay cả khi ngủ ^[5]. Khi mi mắt không thể che phủ trọn vẹn bề mặt nhãn cầu, phần trung tâm và phần dưới của giác mạc phải tiếp xúc trực tiếp với luồng không khí khô suốt nhiều giờ liền, khiến quá trình khô hạn và tổn thương biểu mô trở nên trầm trọng hơn ^[3].

Bằng chứng vi thể: Sự biến đổi của màng phim nước mắt và tế bào giác mạc

Để tìm hiểu sâu hơn về những tổn thương mà bề mặt nhãn cầu phải chịu đựng, các nhà khoa học đã tiến hành nhiều quan sát chi tiết dưới kính hiển vi. Một nghiên cứu công bố năm 2010 đã theo dõi 26 bệnh nhân mắc bệnh mắt tuyến giáp và so sánh với 20 người khỏe mạnh có độ tuổi, giới tính tương đồng ^[6]. Trong số 26 bệnh nhân này, có 11 người (chiếm 43%) đang trong giai đoạn bệnh hoạt động ^[6].

Các nhà nghiên cứu đã đánh giá toàn diện bề mặt nhãn cầu thông qua bảng điểm triệu chứng bề mặt nhãn cầu, thời gian vỡ màng phim nước mắt, nhuộm màu bề mặt bằng fluorescein, lissamine green, đo độ nhạy cảm đỉnh giác mạc và nghiệm pháp Schirmer ^[6]. Đồng thời, cấu trúc vi thể của các tế bào biểu mô, mô đệm và mạng lưới dây thần kinh giác mạc được khảo sát bằng kính hiển vi đồng tiêu in vivo ^[6]. Kết quả phân tích thống kê chỉ ra sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm bệnh nhân và nhóm đối chứng ở hầu hết các thông số đánh giá ^[6].

Đặc biệt, nghiên cứu ghi nhận rằng độ nhạy cảm của giác mạc có mối tương quan nghịch với mức độ lồi mắt ^[6]. Khi mắt càng lồi nhiều, diện tích tiếp xúc và mức độ căng giãn càng lớn, dẫn đến việc các đầu tận cùng thần kinh cảm giác bề mặt bị ảnh hưởng ^[6]. Ở những bệnh nhân đang trong đợt bệnh hoạt động, số lượng tế bào sừng giác mạc ở trạng thái hoạt hóa tăng lên rõ rệt so với nhóm bệnh không hoạt động ^[6]. Các tác giả kết luận rằng hiện tượng viêm bề mặt nhãn cầu ở người bệnh mắt tuyến giáp xuất phát từ cả hai yếu tố: bệnh lý khô mắt do gia tăng bốc hơi và bản thân quá trình tự miễn dịch của bệnh hốc mắt ^[6].

Bức tranh lâm sàng từ các nghiên cứu quy mô lớn

Tổn thương mắt ở bệnh nhân tuyến giáp không phải là hiện tượng hiếm gặp mà xảy ra với tỷ lệ khá cao trong thực tế lâm sàng. Theo nghiên cứu đa trung tâm đầu tiên của Nhóm châu Âu về Bệnh lý hốc mắt liên quan tuyến giáp (EUGOGO) thực hiện trên 152 bệnh nhân mới đến khám tại 9 trung tâm chuyên khoa, có đến 77% bệnh nhân là nữ giới ^[7]. Nghiên cứu này ghi nhận 40% bệnh nhân ở mức độ nhẹ, 33% ở mức độ trung bình và 28% thuộc thể nặng ^[7].

Về mặt triệu chứng thực thể, tổn thương mô mềm là dấu hiệu phổ biến nhất, xuất hiện ở 75% trường hợp ^[7]. Tình trạng lồi mắt từ 21 mm trở lên được tìm thấy ở 63% bệnh nhân ^[7]. Rối loạn vận động nhãn cầu chiếm 49%, tổn thương thị thần kinh gặp ở 21% và biến chứng bệnh lý giác mạc xuất hiện ở 16% tổng số người tham gia ^[7]. Đáng chú ý, có tới 60% bệnh nhân được đánh giá là đang trong giai đoạn bệnh hoạt động ^[7].

Tình trạng lồi mắt và co rút mi không chỉ dừng lại ở mức độ nhẹ gây khó chịu thông thường. Bệnh mắt liên quan tuyến giáp có mức độ dao động rất lớn, từ thể nhẹ với triệu chứng khô mắt và khó chịu, cho tới thể nặng đe dọa trực tiếp đến thị lực do bệnh lý giác mạc phơi nhiễm và chèn ép thần kinh thị giác ^[1]. Khoảng 3% đến 5% trường hợp tiến triển thành dạng bệnh rất nặng, biểu hiện bằng suy giảm thị lực rõ rệt, chèn ép dây thần kinh thị giác và loét giác mạc do phơi nhiễm ^[2].

Một báo cáo lâm sàng năm 2023 đã mô tả trường hợp nữ bệnh nhân 34 tuổi bị suy giảm thị lực mắt phải nhanh chóng chỉ trong vòng ba tháng ^[2]. Khi thăm khám, các bác sĩ phát hiện tình trạng lồi mắt, khe mi mở rộng, nhãn áp tăng cao khi nhìn lên, hạn chế vận động nhãn cầu và có dấu hiệu chèn ép dây thần kinh thị giác ^[2]. Điểm bất thường ở bệnh nhân này là mắt có mức độ lồi nặng hơn lại nằm ở bên đối diện với mắt bị suy giảm thị lực nặng, cho thấy tổn thương hốc mắt có thể diễn tiến không đồng đều và đòi hỏi phải thăm khám cẩn trọng toàn diện cả hai mắt ^[2].

Diễn tiến từ khô rát đến bệnh lý giác mạc do phơi nhiễm

Khô mắt kéo dài do khe mi mở rộng không đơn thuần chỉ gây cảm giác cộm xốn như có cát trong mắt. Khi lớp nước mắt bề mặt liên tục bị bốc hơi cạn kiệt, các tế bào biểu mô ngoài cùng của giác mạc sẽ bị mất nước, bong tróc và tạo ra những vết trợt nhỏ li ti ^[3]. Đây chính là tình trạng bệnh giác mạc phơi nhiễm, một biến chứng đáng sợ phát sinh khi bề mặt nhãn cầu không được che phủ đầy đủ ^[1].

Bệnh nhân mắc bệnh lý này thường trải qua những cơn đau nhức dữ dội, cộm rát bỏng, sợ ánh sáng và thường xuyên chảy nước mắt phản xạ ^[3]. Khi hàng rào biểu mô bị phá vỡ, giác mạc mất đi khả năng tự bảo vệ trước các loại vi khuẩn và nấm cơ hội cư trú ở bờ mi hoặc trong không khí. Hậu quả có thể dẫn đến viêm loét giác mạc sâu, hoại tử mô đệm, thủng nhãn cầu và để lại sẹo đục vĩnh viễn làm suy giảm chức năng thị giác ^[3].

Ngoài ra, những biến đổi cấu trúc bề mặt nhãn cầu còn làm tăng nguy cơ xuất hiện các đợt biến chứng cấp tính ở những người có sẵn bệnh lý giác mạc nền. Báo cáo năm 2021 về 2 bệnh nhân (một nữ 54 tuổi và một nam 33 tuổi) mắc đồng thời chứng giác mạc chóp và bệnh mắt tuyến giáp cho thấy, cả hai trường hợp đều phát triển biến chứng phù giác mạc cấp tính trong giai đoạn bệnh mắt tuyến giáp đang hoạt động ^[4]. Tình trạng viêm bề mặt nhãn cầu cùng sự dao động của nhãn áp trong bệnh mắt tuyến giáp hoạt động được xác định là yếu tố nguy cơ thúc đẩy biến chứng cấp tính nguy hiểm này ^[4]. Cả hai bệnh nhân sau đó đã lành tổn thương để lại sẹo sau quá trình điều trị nội khoa kết hợp kính áp tròng điều trị trong thời gian lần lượt là 3 tháng và 5 tháng ^[4].

Nhận diện triệu chứng bị che lấp và những trường hợp cần thận trọng

Việc chẩn đoán và phát hiện sớm tình trạng khe mi mở rộng đôi khi gặp nhiều trở ngại do các bệnh lý tự miễn khác đi kèm. Bệnh nhân mắc bệnh mắt tuyến giáp có xác suất đồng mắc bệnh nhược cơ cao hơn so với người bình thường ^[5]. Một nghiên cứu hồi cứu ghi nhận có 2 trong số 150 bệnh nhân bệnh mắt tuyến giáp (tương đương 1,3%) được chẩn đoán mắc kèm bệnh nhược cơ ^[5].

Sự kết hợp này có thể làm lu mờ các dấu hiệu nhận biết, bởi bệnh nhược cơ thường gây sụp mi, vô tình che lấp hiện tượng co rút mi đặc trưng của bệnh tuyến giáp ^[5]. Một ca bệnh nam giới 46 tuổi mắc bệnh Basedow đang được kiểm soát tốt bằng thiamazole 5 mg mỗi ngày đã cho thấy độ cao mi mắt trái bình thường dù hai mắt đều bị lồi ^[5]. Chỉ sau khi được tiêm thử nghiệm edrophonium chloride, hiện tượng co rút mi trên mới bộc lộ rõ ràng ^[5]. Do đó, việc theo dõi sát sao độ cao bờ mi và mức độ hở mi là hết sức cần thiết để không bỏ sót các tổn thương phối hợp ^[5].

Những người mắc bệnh Basedow, đặc biệt là phụ nữ trung niên trong độ tuổi từ 40 đến 60, cần hết sức lưu ý vì đây là nhóm đối tượng có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ^[2]. Người bệnh có thói quen hút thuốc lá cũng phải đặc biệt cẩn trọng, bởi khảo sát cho thấy có tới 40% bệnh nhân mắc bệnh mắt tuyến giáp là người đang hút thuốc ^[7]. Việc hút thuốc lá không chỉ làm tăng nặng phản ứng viêm tự miễn mà còn làm giảm đáp ứng điều trị, khiến tình trạng lồi mắt và khô giác mạc tiến triển nặng nề hơn. Những bệnh nhân mắc kèm các bệnh lý mắt như giác mạc chóp hay tăng nhãn áp cũng thuộc nhóm nguy cơ cao bị tổn thương giác mạc nghiêm trọng khi mắt bị khô ^[7], ^[4].

Các giải pháp can thiệp: Từ bảo vệ bề mặt nhãn cầu đến phẫu thuật

Quản lý tình trạng khô giác mạc do lồi mắt cần có sự kết hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa nội tiết và nhãn khoa. Tùy thuộc vào giai đoạn bệnh đang hoạt động hay đã ổn định, phác đồ điều trị sẽ được phân tầng từ bảo tồn tạm thời đến can thiệp chuyên sâu.

Đối với các biện pháp bảo vệ tức thì nhằm ngăn chặn tình trạng mất bù giác mạc trong khi chờ đợi điều trị căn nguyên, người bệnh cần được hướng dẫn sử dụng các chất bôi trơn mắt nhân tạo, buồng giữ ẩm, đeo kính bơi bảo vệ, hoặc thực hiện thủ thuật khâu cò mi tạm thời ^[3]. Nước nhỏ mắt nhân tạo không chứa chất bảo quản dạng dung dịch hoặc dạng gel giúp bổ sung độ ẩm, bôi trơn bề mặt nhãn cầu và làm giảm tốc độ bốc hơi nước mắt ^[3]. Buồng giữ ẩm hoặc kính bơi khi đeo sẽ tạo ra một môi trường kín có độ ẩm cao quanh mắt, ngăn không khí khô tiếp xúc trực tiếp với bề mặt nhãn cầu bị hở ^[3].

Về mặt điều trị nội khoa toàn thân, trong giai đoạn hoạt động của bệnh, các thuốc ức chế miễn dịch thường được chỉ định rộng rãi hơn nhiều so với giai đoạn không hoạt động (66% so với 9%) ^[7]. Liệu pháp tiêm truyền tĩnh mạch methylprednisolone liều cao (chẳng hạn 1 g mỗi ngày trong 3 ngày liên tiếp) có thể giúp giảm tình trạng lồi mắt, giải tỏa chèn ép thần kinh và cải thiện thị lực, đóng vai trò như biện pháp tạm thời nhằm kéo dài thời gian chờ phẫu thuật ^[2]. Ngoài ra, các phương pháp điều hòa miễn dịch mới nhắm trúng đích như kháng thể kháng tế bào B (Rituximab) đã cho thấy kết quả đầy hứa hẹn trong việc làm chậm hoặc ngăn chặn tiến trình bệnh ở những ca kháng trị với corticosteroid ^[1].

Khi tình trạng viêm tự miễn đã đi vào giai đoạn thoái lui nhưng các biến đổi giải phẫu vẫn tồn tại dai dẳng, can thiệp ngoại khoa là giải pháp tối ưu. Đối với lồi mắt nội tiết, phương pháp phẫu thuật phổ biến nhất là phẫu thuật giải áp hốc mắt nhằm mở rộng thể tích xương, đưa nhãn cầu trở về vị trí tự nhiên ^[3]. Đối với tình trạng co rút mi dai dẳng, phẫu thuật làm dài các phiến mi trước, giữa hoặc sau sẽ giúp hạ thấp bờ mi, thu hẹp khe mi trở lại kích thước bình thường ^[3].

Nghiên cứu đánh giá phẫu thuật xẻ mi trước toàn bề dày theo mức độ trên 50 mi mắt của 32 bệnh nhân co rút mi trên do bệnh tuyến giáp cho thấy hiệu quả vượt trội ^[8]. Sau thời gian theo dõi trung bình 8,5 tháng, hơn 90% các triệu chứng phơi nhiễm mắt trước mổ đã được giải quyết hoặc cải thiện rõ rệt ^[8]. Vị trí bờ mi trên, tình trạng hở mi và tổn thương giác mạc đều có sự cải thiện mang ý nghĩa thống kê rất cao ^[8]. Thời gian phẫu thuật trung bình chỉ mất khoảng 31,5 phút cho mỗi mi mắt, mang lại kết quả phục hồi chức năng và thẩm mỹ tốt với tỷ lệ biến chứng thấp ^[8].

Lời khuyên giúp bảo vệ thị lực cho người bệnh tuyến giáp

Bệnh lý tuyến giáp gây lồi mắt làm khô giác mạc là một biến chứng phức tạp, đan xen giữa phản ứng viêm tự miễn và sự thay đổi cơ học tại khe mi. Nhận thức đúng đắn về tình trạng diện tích khe mi mở rộng làm gia tăng bốc hơi nước mắt sẽ giúp người bệnh không chủ quan trước những triệu chứng cộm rát ban đầu.

Việc tuân thủ điều trị bệnh lý tuyến giáp nền tảng kết hợp bảo vệ bề mặt nhãn cầu hàng ngày là chìa khóa then chốt để ngăn chặn biến chứng loét giác mạc. Khi xuất hiện các dấu hiệu như đỏ mắt tăng dần, đau nhức, sợ sáng hoặc nhìn mờ, người bệnh cần đến ngay các cơ sở chuyên khoa mắt để được thăm khám kịp thời, tuyệt đối không tự ý dùng các loại thuốc nhỏ mắt chứa kháng sinh hay corticoid mà không có chỉ định từ bác sĩ.