Nỗi lo thầm lặng về xương sau phẫu thuật ghép tạng
Sau những ca đại phẫu như ghép thận, gan hoặc tim, người bệnh thường tập trung toàn bộ sự chú ý vào chức năng của tạng mới và việc chống thải ghép. Tuy nhiên, nhiều người bệnh nhanh chóng nhận thấy tình trạng đau lưng, nhức mỏi xương khớp hoặc thậm chí bị rạn nứt xương dù chỉ va chạm rất nhẹ. Đây là một vấn đề sức khỏe phổ biến nhưng thường bị xem nhẹ trong quá trình hồi phục.
Để bảo vệ mảnh ghép, bệnh nhân bắt buộc phải sử dụng các phác đồ ức chế miễn dịch, trong đó glucocorticoid đóng vai trò chủ chốt. Mặc dù thuốc giúp bảo vệ tạng ghép khỏi sự tấn công của hệ miễn dịch, hoạt chất này lại âm thầm làm suy giảm mật độ khoáng chất của xương [1]. Giải pháp để bảo tồn khung xương chính là phối hợp sớm giữa việc điều chỉnh lối sống, bổ sung canxi, vitamin D và sử dụng các thuốc chống tiêu xương chuyên biệt [2].
Tại sao glucocorticoid khiến xương suy yếu nhanh chóng?
Glucocorticoid là nhóm thuốc ức chế miễn dịch và kháng viêm được ứng dụng rất rộng rãi trong y khoa [1]. Dù vậy, việc điều trị bằng nhóm thuốc này là nguyên nhân thường gặp nhất dẫn đến loãng xương thứ phát [3]. Tình trạng mất xương diễn ra đặc biệt nhanh ngay trong những tháng đầu tiên khi bắt đầu dùng thuốc [2]. Quá trình này gây tổn hại đến xương bè xốp nhiều hơn so với phần vỏ xương cứng [2].
Cơ chế gây hại của thuốc diễn ra đồng thời trên nhiều phương diện của hệ thống tạo và hủy xương. Thuốc ức chế trực tiếp hoạt động của các tế bào tạo xương, từ đó làm giảm khả năng hình thành xương mới của cơ thể [3]. Song song đó, glucocorticoid làm gia tăng sự hủy xương của các tế bào hủy xương [4]. Tác động này còn bắt nguồn từ sự sụt giảm nồng độ nội tiết tố sinh dục do thuốc gây ra [3].
Ngoài ra, glucocorticoid can thiệp tiêu cực vào quá trình chuyển hóa canxi tự nhiên. Thuốc trực tiếp ức chế khả năng hấp thu canxi tại đường ruột [3]. Đồng thời, lượng canxi bị đào thải qua thận và nước tiểu lại tăng lên đáng kể [2]. Các biến đổi về chuyển hóa vitamin D, giải phóng hormone tuyến cận giáp và tổng hợp cytokine cũng góp phần đẩy nhanh tốc độ loãng xương [1].
Các nghiên cứu khoa học ghi nhận điều gì?
Các thống kê y khoa cho thấy tỷ lệ người bệnh bị loãng xương do sử dụng glucocorticoid dao động từ 30% đến 50% [1]. Thậm chí ở những bệnh nhân phải điều trị kéo dài, tỷ lệ xuất hiện biến chứng loãng xương lên tới ít nhất 50% [4]. Mặc dù nguy cơ gãy xương gia tăng theo liều lượng thuốc tích lũy, các tổn thương thực tế có thể xuất hiện ngay cả ở những bệnh nhân dùng liều thấp [5].
Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đã xác nhận lợi ích rõ rệt của các nhóm thuốc bảo vệ xương [3]. Điển hình là nghiên cứu của tác giả Devogelaer và các cộng sự trên 163 bệnh nhân thấp khớp có sử dụng glucocorticoid liều thấp [6]. Nghiên cứu này chia bệnh nhân thành hai nhóm dùng canxi và vitamin D kết hợp với giả dược hoặc dùng thuốc ức chế tiêu xương alendronate [6]. Kết quả sau 1 năm cho thấy nhóm dùng alendronate tăng 3,7% mật độ xương cột sống thắt lưng, trong khi nhóm dùng giả dược bị giảm 1% [6].
Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng khác của tác giả Abitbol và cộng sự được tiến hành trên các bệnh nhân viêm ruột cần dùng steroid [6]. Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của thuốc nhóm bisphosphonate đường truyền tĩnh mạch kết hợp cùng canxi và vitamin D [6]. Kết quả ghi nhận những bệnh nhân được truyền thuốc đã duy trì ổn định mật độ xương cột sống thắt lưng mà không bị sụt giảm [6].
Tổng hợp dữ liệu từ một phân tích gộp về việc dùng vitamin D ở người dùng glucocorticoid cũng đem lại kết luận rất tích cực [6]. Việc bổ sung vitamin D giúp cải thiện mật độ khoáng của xương và làm giảm đáng kể nguy cơ gãy xương đốt sống với nguy cơ tương đối là 0,56 [6]. Những dữ kiện này khẳng định các can thiệp dược lý đúng thời điểm hoàn toàn có thể ngăn chặn đà suy thoái của xương [2].
Lợi ích và những khoảng trống của các bằng chứng y khoa
Các bằng chứng hiện tại cho thấy việc phối hợp canxi, vitamin D và bisphosphonate mang lại hiệu quả vượt trội trong việc tăng mật độ xương và giảm thiểu nguy cơ nứt gãy [2]. Nhóm thuốc bisphosphonate hiện được coi là lựa chọn hàng đầu cho cả dự phòng lẫn điều trị loãng xương do glucocorticoid [7]. Liệu pháp này đã chứng minh tính hiệu quả cao trên nhiều nhóm bệnh lý khác nhau [7].
Mặc dù hiệu quả đã được chứng minh, các nghiên cứu vẫn còn những khoảng trống nhất định. Phần lớn dữ liệu lâm sàng về hiệu quả bảo vệ xương hiện nay đến từ các nghiên cứu trên bệnh nhân cơ xương khớp dùng prednisone liều thấp [6]. Số lượng thử nghiệm chuyên biệt đánh giá dài hạn trên các phân nhóm bệnh nhân tiêu hóa hoặc ghép tạng vẫn còn hạn chế hơn [6]. Ngoài ra, việc xác định ngưỡng liều an toàn tuyệt đối không gây mất xương của glucocorticoid cho đến nay vẫn chưa được làm rõ [2].
Một vấn đề nan giải khác là khoảng cách lớn giữa bằng chứng khoa học và thực hành lâm sàng hằng ngày [5]. Dù phác đồ điều trị đã có, tỷ lệ người bệnh dùng glucocorticoid được kê đơn các thuốc bảo vệ xương chỉ đạt khoảng 40% trong một số khảo sát [6]. Nhiều người bệnh bắt đầu dùng thuốc chống thải ghép nhưng không hề nhận được biện pháp dự phòng xương nào [3].
Những hiểu lầm tai hại khi điều trị ức chế miễn dịch
Một hiểu lầm rất phổ biến là chỉ cần uống thêm viên canxi mỗi ngày là đủ để bảo vệ xương. Bằng chứng khoa học chỉ ra rằng chỉ bổ sung canxi đơn độc hoàn toàn không đủ để ngăn ngừa hoặc điều trị biến chứng loãng xương do glucocorticoid [6]. Glucocorticoid làm giảm hấp thu và tăng đào thải canxi, do đó xương cần thêm vitamin D và các hoạt chất ức chế hủy xương mới có thể giữ được canxi [8].
Nhiều người cũng tin rằng chỉ những ai dùng liều glucocorticoid rất cao mới có nguy cơ gãy xương. Thực tế, nguy cơ gãy xương tăng lên rất nhanh ngay từ những tháng đầu điều trị [2]. Biến chứng này xuất hiện không chỉ ở những người dùng liều cao mà còn ở cả những bệnh nhân duy trì liều thấp kéo dài [5]. Việc chủ quan không tầm soát sớm khiến nhiều người chỉ phát hiện bệnh khi đốt sống đã xẹp hoặc xương đùi đã gãy [2].
Ngoài ra, tâm lý lo sợ tác dụng phụ khiến không ít người bệnh tự ý giảm liều hoặc bỏ thuốc ức chế miễn dịch. Hành động này cực kỳ nguy hiểm vì có thể dẫn tới phản ứng thải ghép cấp tính đe dọa trực tiếp đến tính mạng. Bệnh nhân cần được nhân viên y tế giải thích kỹ lưỡng từng bước bằng thông tin bằng văn bản để hiểu rõ cả lợi ích và nguy cơ [8]. Sự phối hợp cởi mở sẽ giúp giải tỏa nỗi lo vô căn cứ và nâng cao mức độ tuân thủ điều trị [8].
Những ai cần đặc biệt thận trọng với biến chứng loãng xương?
Nhóm người bệnh bắt đầu sử dụng glucocorticoid từ liều trung bình đến liều cao đều đối diện với nguy cơ suy giảm mật độ xương [8]. Những người dùng liều trên 7,5 mg prednisone mỗi ngày hoặc tương đương cần phải áp dụng các thang điểm đánh giá rủi ro chuyên biệt như FRAX để tính toán nguy cơ gãy xương [8]. Thang điểm FIGO cũng là một công cụ hữu ích được thiết kế để cá nhân hóa việc đánh giá rủi ro dựa trên liều lượng thuốc [8].
Tình trạng suy dinh dưỡng, thể trạng quá gầy gò với trọng lượng cơ thể thấp là yếu tố làm tăng nặng nguy cơ mất xương [2]. Bệnh nhân bị thiếu hụt vitamin D từ trước khi dùng thuốc cũng chịu ảnh hưởng nặng nề hơn [2]. Bên cạnh đó, tình trạng suy giảm hormone sinh dục là yếu tố bất lợi khiến quá trình tiêu xương diễn ra dữ dội hơn [2].
Bác sĩ điều trị cần chỉ định đo mật độ xương tại vùng cột sống thắt lưng và đầu trên xương đùi ngay khi bắt đầu điều trị glucocorticoid dài hạn [3]. Phương pháp đo mật độ xương này diễn ra rất nhanh chóng, an toàn và không xâm lấn [1]. Việc chẩn đoán sớm sẽ giúp phân loại chính xác các trường hợp có nguy cơ cao để can thiệp kịp thời [1].
Kế hoạch hành động cụ thể để bảo vệ khung xương
Nguyên tắc sử dụng glucocorticoid luôn là dùng liều thấp nhất có hiệu quả trong khoảng thời gian ngắn nhất có thể [1]. Bác sĩ có thể ưu tiên chọn các loại glucocorticoid có thời gian bán thải ngắn để giảm bớt tác động tiêu cực toàn thân [4]. Khi bệnh nền đã ổn định, việc giảm liều dần dần cần được thực hiện dựa trên sự theo dõi chặt chẽ [8].
Về mặt dinh dưỡng, lượng canxi được khuyến nghị bổ sung thông thường là 1500 mg mỗi ngày [6]. Bệnh nhân cần đảm bảo chế độ ăn giàu đạm để hỗ trợ cấu trúc của hệ xương [2]. Việc hạn chế lượng muối natri trong khẩu phần ăn hàng ngày cũng giúp giảm bớt lượng canxi thất thoát qua đường tiểu [4].
Bổ sung vitamin D là yêu cầu bắt buộc với liều tối ưu được ghi nhận từ các dữ liệu y khoa là ít nhất 800 IU mỗi ngày [6]. Đối với các trường hợp có nguy cơ cao hoặc đã bị loãng xương rõ rệt, phác đồ cần bổ sung thêm bisphosphonate hoặc calcitonin [1]. Liệu pháp thay thế hormone sinh dục cũng cần được xem xét nếu bệnh nhân có tình trạng suy giảm tuyến sinh dục [4].
Song song với việc dùng thuốc, duy trì hoạt động thể chất và tập thể dục đều đặn là biện pháp nền tảng không thể thiếu [2]. Vận động hợp lý kích thích các tế bào xương hoạt động và tăng cường sức mạnh khối cơ để giữ thăng bằng tốt hơn [2]. Tất cả các can thiệp này cần được khởi động càng sớm càng tốt ngay khi bước vào liệu trình thuốc ức chế miễn dịch [2].
Lời khuyên giúp người bệnh duy trì chất lượng sống
Bảo tồn khung xương là một phần không thể tách rời trong chiến lược chăm sóc toàn diện cho bệnh nhân sau ghép tạng hoặc dùng ức chế miễn dịch. Biến chứng gãy xương hoàn toàn có thể phòng ngừa nếu người bệnh và thầy thuốc cùng chủ động áp dụng các giải pháp sớm [2].
Người bệnh tuyệt đối không tự ý ngưng dùng thuốc chống thải ghép hay tự mua các thuốc bổ xương khớp trôi nổi mà không có chỉ định. Hãy thảo luận trực tiếp với bác sĩ điều trị để được đo mật độ xương định kỳ, xây dựng chế độ dinh dưỡng chuẩn mực và lựa chọn phác đồ bảo vệ xương an toàn, phù hợp nhất với thể trạng của mình.
