Bệnh nhân tiểu đường thiếu nước: Đường huyết tăng cao theo cơ chế nào?

Người bệnh đái tháo đường thường xuyên đối mặt với tình trạng khát nước, khô miệng và đi tiểu nhiều lần trong ngày. Nhiều người băn khoăn tại sao chỉ cần quên uống nước trong vài giờ hoặc đổ mồ hôi nhiều khi trời nắng nóng, chỉ số đường huyết lại tăng vọt dù chế độ ăn không đổi.

Thực tế, thiếu nước làm giảm thể tích dịch trong lòng mạch, dẫn đến hiện tượng máu bị cô đặc và làm nồng độ đường trong máu tăng cao. Ở người bệnh đái tháo đường, quá trình này diễn ra phức tạp hơn do cơ chế lợi niệu thẩm thấu và tác động từ chính các loại thuốc điều trị đang sử dụng ^[1].

Vòng xoắn bệnh lý: Lợi niệu thẩm thấu và sự cô đặc máu

Để hiểu vì sao thiếu nước làm tăng đường huyết, hãy hình dung mạch máu như một ly nước đường. Khi lượng đường giữ nguyên nhưng lượng nước bốc hơi bớt, độ ngọt (nồng độ đường) trong ly sẽ trở nên đậm đặc hơn. Trong cơ thể người bệnh đái tháo đường, khi tổng lượng nước giảm xuống, thể tích huyết tương thu hẹp lại khiến chỉ số đường huyết đo được tăng lên nhanh chóng.

Nguyên nhân sâu xa thúc đẩy tình trạng mất nước ở người bệnh là hiện tượng lợi niệu thẩm thấu ^[1]. Khi lượng đường trong máu vượt quá ngưỡng lọc của thận, phần đường dư thừa sẽ bị đào thải qua nước tiểu. Đường có tính chất giữ nước, nên khi thoát ra ngoài qua thận, chúng kéo theo một lượng lớn nước và các chất điện giải của cơ thể.

Quá trình lợi niệu thẩm thấu khiến người bệnh đi tiểu liên tục, dẫn đến thay đổi trạng thái hydrat hóa (độ ẩm và lượng nước) của toàn cơ thể ^[1]. Nếu không bù nước kịp thời, cơ thể rơi vào vòng xoắn nguy hiểm: đường huyết cao gây tiểu nhiều, tiểu nhiều gây mất nước, và mất nước lại làm máu cô đặc khiến đường huyết càng tăng cao hơn.

Tác động của thuốc điều trị và vận động đến cân bằng nước

Không chỉ bản thân bệnh lý đái tháo đường gây mất nước, một số phương pháp điều trị hiện đại cũng vận hành dựa trên cơ chế đào thải đường qua nước tiểu. Thuốc hạ đường huyết đóng vai trò thiết yếu giúp kiểm soát đường huyết tối ưu ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 ^[1]. Trong đó, nhóm thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2) ngày càng được sử dụng rộng rãi ^[1].

Nhóm thuốc ức chế SGLT2 hoạt động bằng cách ngăn thận tái hấp thu đường, từ đó đẩy đường ra ngoài qua nước tiểu và tạo ra tác dụng lợi tiểu ^[2]. Tuy nhiên, chính cơ chế lợi niệu thẩm thấu này lại làm thay đổi trạng thái nước của cơ thể người bệnh ^[1]. Bên cạnh đó, thuốc ức chế SGLT2 có thể làm thay đổi cân bằng nội môi canxi và photphat do cường tuyến cận giáp thứ phát từ việc tăng tái hấp thu photphat ^[1].

Bên cạnh thuốc men, vận động thể lực cũng là yếu tố tác động mạnh đến cân bằng nước và đường huyết. Ở người mắc đái tháo đường típ 1 và típ 2, việc quản lý đường huyết tối ưu vẫn là thách thức lớn nhất đối với những người năng động, đặc biệt là người đang sử dụng insulin ^[3]. Khi tập luyện ở cường độ cao trong điều kiện thời tiết nóng hoặc ẩm ướt, người bệnh đái tháo đường có nguy cơ bị suy giảm khả năng điều hòa thân nhiệt, làm tăng nguy cơ căng thẳng nhiệt (sốc nhiệt) và mất nước qua mồ hôi ^[3]. Sự kết hợp giữa tác dụng của thuốc điều trị lên cân bằng điện giải, trạng thái nước và sự thất thoát dịch khi vận động tạo ra nhiều rủi ro tiềm ẩn cần được kiểm soát chặt chẽ ^[3].

Nghiên cứu khoa học nói gì về thuốc lợi niệu thẩm thấu và trạng thái nước?

Các nhà khoa học đã thực hiện nhiều nghiên cứu để đánh giá tác động của quá trình lợi niệu thẩm thấu và kiểm soát đường huyết lên cơ thể người bệnh. Một nghiên cứu tổng quan công bố năm 2016 đã xem xét ảnh hưởng của các liệu pháp dựa trên incretin (gồm chất chủ vận thụ thể GLP-1 và thuốc ức chế DPP-4) cùng thuốc ức chế SGLT2 đối với sức khỏe xương và trạng thái nước ^[1].

Nghiên cứu năm 2016 này chỉ ra rằng, dữ liệu lâm sàng về độ an toàn của liệu pháp incretin trên xương còn hạn chế, nhưng các phân tích gộp cho thấy chúng không làm tăng nguy cơ gãy xương ^[1]. Đối với thuốc ức chế SGLT2, các nhà nghiên cứu ghi nhận những thay đổi về mật độ khoáng của xương (BMD) dường như bắt nguồn từ sự gia tăng chu chuyển xương trong giai đoạn đầu sụt cân do thuốc, chứ ít có khả năng do tác động trực tiếp của thuốc lên chuyển hóa xương ^[1]. Đáng chú ý, nguy cơ gãy xương được quan sát thấy ở những bệnh nhân lớn tuổi có chức năng thận suy giảm và nguy cơ bệnh tim mạch cao khi điều trị bằng thuốc ức chế SGLT2 ^[1]. Nghiên cứu kết luận nguy cơ này độc lập với các tác động trực tiếp lên xương, mà có nhiều khả năng liên quan đến các cú ngã và sự thay đổi trạng thái nước của cơ thể thứ phát sau hiện tượng lợi niệu thẩm thấu ^[1].

Để làm rõ hơn tác động lợi tiểu của thuốc ức chế SGLT2 lên độ ẩm cơ thể, một nghiên cứu thí điểm tiến cứu, nhãn mở, ngắn hạn với hai nhánh song song đã được công bố vào năm 2021 ^[2]. Nghiên cứu xuất phát từ thực tế nhiều loại tổn thương da kèm ngứa đã được báo cáo ở những người tham gia thử nghiệm lâm sàng tại châu Á khi dùng thuốc ức chế SGLT2 ^[2]. Mục tiêu của nhóm nghiên cứu là xác định xem tác dụng lợi tiểu của thuốc ức chế SGLT2 có làm thay đổi trạng thái ngậm nước của da ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 hay không ^[2].

Thiết kế nghiên cứu năm 2021 bao gồm 14 bệnh nhân đái tháo đường típ 2, được chia làm hai nhóm: 8 người dùng thuốc ức chế SGLT2 (ipragliflozin liều 50 mg mỗi ngày một lần) và 6 người thuộc nhóm đối chứng dùng thuốc ức chế DPP-4 (sitagliptin liều 50 mg mỗi ngày một lần) ^[2]. Các đặc tính sinh lý của da và xét nghiệm sinh hóa máu được đo ở tất cả người tham gia vào thời điểm 1 ngày trước khi bắt đầu dùng thuốc và 14 ngày sau đó ^[2].

Kết quả sau 14 ngày cho thấy, chỉ số HbA1c giảm nhẹ nhưng có ý nghĩa thống kê ở nhóm dùng ipragliflozin (p = 0,02), dù mức thay đổi HbA1c giữa hai nhóm không khác biệt đáng kể ^[2]. Nồng độ 3-hydroxy butyrate trong huyết thanh ở nhóm ipragliflozin cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sitagliptin (p < 0,02) ^[2]. Về độ ẩm da, cả điện dung và độ dẫn điện của lớp sừng (những thông số phản ánh hàm lượng nước trong da) đều không bị suy giảm sau 14 ngày điều trị bằng ipragliflozin; nhóm đối chứng dùng sitagliptin cũng không có sự thay đổi nào ^[2]. Chức năng hàng rào giữ nước của lớp sừng cũng không có sự khác biệt giữa hai nhóm, và có mối tương quan tuyến tính chặt chẽ (p < 0,01) giữa hàm lượng nước trong da trước và sau 14 ngày điều trị ở từng loại thuốc ^[2]. Giới hạn của nghiên cứu này là quy mô mẫu nhỏ (14 người) và thời gian theo dõi ngắn hạn (14 ngày), cho thấy việc dùng ipragliflozin trong 14 ngày không làm giảm đáng kể độ ẩm của lớp sừng ^[2].

Ngoài yếu tố nước và thuốc, bức tranh kiểm soát đường huyết còn phụ thuộc vào kiến thức của người bệnh và tình trạng thể chất. Một nghiên cứu năm 2020 trên 280 người trưởng thành mắc đái tháo đường típ 2 (tuổi trung bình 49,7; HbA1c trung bình 9,9%; chỉ số khối cơ thể BMI trung bình 32,7 kg/m2) đã đánh giá mối liên quan giữa hiểu biết về sức khỏe (Health Literacy - HL) và kiểm soát đường huyết ^[4]. Sử dụng bộ công cụ S-TOFHLA, nghiên cứu phát hiện điểm hiểu biết sức khỏe trung bình là 45,7, với 56% người tham gia ở mức không đầy đủ (thường gặp hơn ở phụ nữ, nội trợ, học vấn thấp, dùng thuốc viên và thời gian mắc bệnh ngắn hơn) ^[4]. Những người có hiểu biết sức khỏe không đầy đủ lớn tuổi hơn đáng kể, có mức HbA1c cao hơn, đồng thời có cholesterol toàn phần, LDL-cholesterol và huyết áp tâm thu cao hơn so với nhóm có hiểu biết đầy đủ ^[4]. Phân tích cho thấy điểm hiểu biết sức khỏe thấp, tình trạng tự kinh doanh, điều trị kép (insulin kèm thuốc viên), chỉ dùng insulin và đường huyết lúc đói cao giải thích khoảng 21% sự biến thiên của HbA1c (p < 0,001) ^[4].

Bên cạnh đó, một phân tích cắt ngang công bố năm 2025 dựa trên dữ liệu Kiểm toán Đái tháo đường Quốc gia Úc (ANDA) giai đoạn 2015-2022 với 13.589 bệnh nhân trưởng thành mắc đái tháo đường típ 2 (55,7% là nam giới, BMI trung bình 33,4 kg/m2) cho thấy 71% bệnh nhân có đường huyết vượt mục tiêu (HbA1c > 7%) ^[5]. Những bệnh nhân béo phì có nguy cơ cao hơn rơi vào nhóm vượt mục tiêu vừa phải (HbA1c 7,1-9%, tỷ số chênh OR là 1,20) hoặc vượt mục tiêu nghiêm trọng (HbA1c > 9%, OR là 1,43), đồng thời dễ mắc bệnh tim mạch, loét bàn chân và bệnh mạch máu ngoại biên hơn dù đã sử dụng nhiều loại thuốc hạ đường huyết hơn ^[5].

Lợi ích và giới hạn của các bằng chứng hiện tại

Các bằng chứng khoa học hiện có đã làm sáng tỏ mối liên hệ hai chiều giữa kiểm soát đường huyết và trạng thái nước trong cơ thể. Nghiên cứu về vận động năm 2017 khẳng định cả bài tập kháng lực và bài tập ngắt quãng cường độ cao đều mang lại sự thích nghi sinh lý có lợi trong các nghiên cứu huấn luyện, đồng thời đem lại lợi ích hạ đường huyết cấp tính chỉ sau các buổi tập đơn lẻ ở người bệnh đái tháo đường típ 1 và típ 2 ^[3]. Việc hiểu rõ tác động của thuốc lên cân bằng điện giải và trạng thái nước giúp người bệnh chủ động phòng ngừa rủi ro khi vận động ^[3].

Tuy nhiên, các bằng chứng vẫn tồn tại những giới hạn nhất định. Nghiên cứu năm 2021 về ảnh hưởng của thuốc lợi niệu thẩm thấu SGLT2 lên độ ẩm da mới chỉ dừng lại ở quy mô thí điểm với 14 bệnh nhân trong 14 ngày ^[2]. Dù chưa thấy sự sụt giảm nước ở lớp sừng của da trong ngắn hạn ^[2], nhưng nghiên cứu tổng quan năm 2016 lại cảnh báo về những thay đổi trạng thái nước toàn thân thứ phát sau lợi niệu thẩm thấu có thể dẫn đến té ngã và gãy xương khi dùng lâu dài ở người già yếu ^[1]. Ngoài ra, dữ liệu lâm sàng về độ an toàn trên xương của các nhóm thuốc mới như incretin vẫn còn hạn chế ^[1].

Những hiểu lầm thường gặp về việc uống nước ở người tiểu đường

Hiểu lầm phổ biến nhất ở nhiều bệnh nhân đái tháo đường là "nhịn uống nước để đỡ phải đi tiểu nhiều". Như cơ chế đã phân tích, việc đi tiểu nhiều là hệ quả của tình trạng lợi niệu thẩm thấu khi đường huyết cao hoặc do tác dụng của thuốc điều trị ^[1]. Nếu cố tình cắt giảm lượng nước uống vào, thận vẫn phải tiếp tục đào thải đường, dẫn đến mất nước nội bào và lòng mạch nghiêm trọng, làm máu đặc quánh và đường huyết càng tăng vọt.

Một quan niệm sai lầm khác là cho rằng dùng thuốc ức chế SGLT2 gây ngứa da chắc chắn là do thuốc làm khô da ngay lập tức. Nghiên cứu thực nghiệm năm 2021 đã chứng minh sau 14 ngày dùng ipragliflozin, hàm lượng nước ở lớp sừng và chức năng hàng rào bảo vệ da không hề bị suy giảm so với nhóm chứng ^[2]. Do đó, không nên tự ý bỏ thuốc vì lo ngại mất nước qua da mà cần tham khảo ý kiến bác sĩ.

Ngoài ra, nhiều người lầm tưởng chỉ cần có điều kiện tiếp cận y tế hoặc uống thêm vitamin là đủ để ổn định đường huyết. Thực tế, việc kiểm soát đường huyết đòi hỏi sự hiểu biết toàn diện về dinh dưỡng và lối sống ^[4].

Ai nên thận trọng với nguy cơ mất nước và tăng đường huyết?

Nhóm đối tượng đầu tiên cần đặc biệt cảnh giác là người bệnh lớn tuổi, người có chức năng thận suy giảm và người có nguy cơ bệnh tim mạch cao đang điều trị bằng thuốc ức chế SGLT2 ^[1]. Ở nhóm này, sự thay đổi trạng thái nước do lợi niệu thẩm thấu có thể gây chóng mặt, hạ huyết áp tư thế dẫn đến té ngã và làm tăng nguy cơ gãy xương ^[1].

Nhóm thứ hai là những người bệnh đái tháo đường thường xuyên tập luyện thể thao, vận động viên hoặc người lao động nặng, đặc biệt là những người đang tiêm insulin ^[3]. Khi hoạt động ở cường độ cao dưới thời tiết nóng ẩm, khả năng điều hòa thân nhiệt bị suy giảm kết hợp với tác dụng của thuốc lên cân bằng nước và điện giải sẽ đẩy nguy cơ căng thẳng nhiệt và rối loạn đường huyết lên mức rất cao ^[3].

Nhóm thứ ba là những bệnh nhân có mức độ hiểu biết về sức khỏe còn hạn chế (như người lớn tuổi, học vấn thấp, người đang phải dùng phác đồ phức tạp gồm cả insulin và thuốc viên) ^[4] hoặc người bệnh kèm theo tình trạng béo phì ^[5]. Những đối tượng này thường có chỉ số HbA1c cao vượt mục tiêu ^[4], ^[5], đồng nghĩa với việc hiện tượng lợi niệu thẩm thấu diễn ra mạnh mẽ hơn và dễ rơi vào tình trạng thiếu nước mạn tính.

Cách áp dụng thực tế để duy trì đủ nước và ổn định đường huyết

Để ngăn chặn hiện tượng cô đặc máu làm tăng đường huyết, người bệnh cần chủ động bổ sung nước đều đặn trong suốt cả ngày, không đợi đến khi cảm thấy khát khô cổ mới uống. Nên ưu tiên nước lọc tinh khiết, chia thành từng ngụm nhỏ mỗi 30 đến 60 phút để cơ thể hấp thu từ từ mà không gây quá tải cho thận. Tuyệt đối không dùng các loại nước ngọt, nước trái cây đóng hộp hay trà đường để giải khát vì chúng sẽ nạp thêm glucose, kích hoạt lợi niệu thẩm thấu mạnh hơn.

Đối với người bệnh có thói quen rèn luyện thể chất, việc kết hợp các bài tập kháng lực và bài tập ngắt quãng cường độ cao là rất tốt để cải thiện đường huyết ^[3]. Tuy nhiên, cần tránh tập luyện dưới trời nắng gắt hoặc trong môi trường quá nóng ẩm để bảo vệ khả năng điều hòa thân nhiệt ^[3]. Trước, trong và sau khi tập, cần bù đủ nước và theo dõi sát đường huyết, đồng thời có thể tận dụng các công nghệ theo dõi đái tháo đường mới nhất để kiểm soát an toàn hơn ^[3].

Bên cạnh việc uống nước, người bệnh cần nâng cao kiến thức tự chăm sóc sức khỏe và đánh giá tình trạng dinh dưỡng định kỳ ^[4]. Với những người thừa cân hoặc béo phì, việc áp dụng chế độ ăn uống cân bằng nhằm giảm cân cần được xem là một phần không thể thiếu trong phác đồ điều trị để cải thiện kết quả kiểm soát đường huyết và giảm biến chứng ^[5].

Việc duy trì đủ nước là mắt xích quan trọng giúp phá vỡ vòng xoắn lợi niệu thẩm thấu và ngăn ngừa đường huyết tăng cao do cô đặc máu ^[1]. Các phương pháp bù nước và vận động nêu trên chỉ mang tính hỗ trợ, không thể thay thế phác đồ điều trị y khoa hay chữa khỏi hoàn toàn bệnh đái tháo đường. Người bệnh đang sử dụng các nhóm thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế SGLT2 hoặc có kèm bệnh nền tim mạch, suy thận cần tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa để được tư vấn lượng nước uống phù hợp nhất với thể trạng ^[1].