Chỉ số huyết áp mục tiêu sau khi xuất viện vì đột quỵ là bao nhiêu?

Sau khi vượt qua cơn nguy kịch và được xuất viện về nhà, người bệnh đột quỵ cùng gia đình thường đối mặt với nỗi lo lớn về nguy cơ bệnh tái phát. Trong hàng loạt câu hỏi đặt ra lúc tái khám, thắc mắc phổ biến nhất là cần duy trì chỉ số huyết áp ở mức bao nhiêu để mạch máu não được an toàn.

Theo các hướng dẫn y khoa cập nhật, đối với hầu hết người bệnh có tăng huyết áp sau đột quỵ, mục tiêu kiểm soát huyết áp để dự phòng tái phát là dưới 130/80 mmHg ^{[1] [2]}. Ở nhóm có nguy cơ cao bị xuất huyết não, bác sĩ có thể cân nhắc mức mục tiêu nghiêm ngặt hơn là dưới 120/80 mmHg ^[3]. Tuy nhiên, việc hạ huyết áp ở giai đoạn mạn tính cần thực hiện từ từ và tuân thủ sát sao phác đồ điều trị cá nhân hóa của bác sĩ ^{[4] [5]}.

Vì sao phải kiểm soát chặt huyết áp sau xuất viện?

Đột quỵ là một vấn đề y tế công cộng lớn, như tại Pháp mỗi năm ghi nhận khoảng 120.000 ca mắc ^[5]. Đáng lưu ý, tỷ lệ tái phát hằng năm ở người từng bị đột quỵ ước tính lên tới 8% ^[5]. Do đó, dự phòng thứ phát (ngăn ngừa cơn đột quỵ tiếp theo) đóng vai trò sống còn và tập trung vào việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ mạch máu ^[5].

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất và có tác động mạnh nhất nhưng lại có thể thay đổi được đối với đột quỵ nói chung cũng như đột quỵ ổ khuyết dưới vỏ nhỏ ^{[6] [7] [8]}. Lợi ích của việc hạ huyết áp trong dự phòng đột quỵ tiên phát (ngăn bệnh xảy ra lần đầu) và thứ phát là điều không thể phủ nhận ^[6]. Trong các phân tích gộp trên nhóm bệnh nhân từng bị đột quỵ và cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) tham gia thử nghiệm lâm sàng, việc dùng thuốc hạ áp giúp giảm khoảng 28% nguy cơ đột quỵ tái phát ^[7].

Ngoài biến cố đột quỵ đơn thuần, sức khỏe mạch máu nhỏ trong não cũng chịu ảnh hưởng trực tiếp từ áp lực dòng máu. Trên phim chụp cộng hưởng từ (MRI) não, bệnh mạch máu nhỏ biểu hiện qua các tổn thương chất trắng tăng tín hiệu, nhồi máu ổ khuyết, vi xuất huyết não và giãn khoang quanh mạch ^[3]. Thang điểm bệnh mạch máu nhỏ tổng thể có giá trị từ 0 đến 4, và người có ít nhất một dấu hiệu bệnh lý này mang nguy cơ đột quỵ cao hơn, đòi hỏi phải kiểm soát huyết áp tích cực ^[3].

Ngưỡng huyết áp mục tiêu qua các khuyến cáo y khoa

Dù lợi ích hạ áp đã rõ, việc kiểm soát huyết áp ở người có bệnh lý mạch máu não trong thực tế vẫn chưa đạt mức tối ưu do người bệnh không tuân thủ điều trị, dùng thuốc chưa phù hợp hoặc sử dụng thuốc dưới mức cần thiết ^[6]. Qua thời gian, các con số mục tiêu đã được giới chuyên môn điều chỉnh dựa trên bằng chứng mới ^[2].

Trong một tài liệu công bố năm 2005 về đơn thuốc xuất viện cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não, mức huyết áp khuyến nghị nếu có thể đạt được là dưới 130/85 mmHg ^[5]. Đến các hướng dẫn hiện hành, con số này đã được chuẩn hóa chặt chẽ hơn ở mức 130/80 mmHg cho cả dự phòng tiên phát và thứ phát ^[3].

Cụ thể, báo cáo năm 2021 từ Nhóm Nghiên cứu Đột quỵ thuộc Hội Thần kinh học Tây Ban Nha (dựa trên tổng quan hệ thống cơ sở dữ liệu PubMed và phân tích các thử nghiệm lâm sàng chính) khuyến cáo: trong dự phòng thứ phát, nên bắt đầu điều trị hạ áp sau giai đoạn cấp (sau 24 giờ đầu) với mục tiêu dưới 130/80 mmHg ^[1]. Tương tự, hướng dẫn năm 2021 của Hội Đột quỵ Đài Loan (công bố năm 2022) sau khi cập nhật các nghiên cứu lâm sàng mới cũng kết luận mức huyết áp mục tiêu cho hầu hết bệnh nhân đột quỵ có tăng huyết áp là dưới 130/80 mmHg ^[2].

Đối với việc phòng ngừa xuất huyết nội sọ (chảy máu trong nhu mô não), hạ huyết áp tích cực mang lại lợi ích rõ rệt ^[3]. Kiểm soát huyết áp xuống dưới 120/80 mmHg sẽ có lợi cho những bệnh nhân có nguy cơ cao bị đột quỵ xuất huyết ^[3]. Nhóm nguy cơ cao này bao gồm người có tiền sử xuất huyết nội sọ, người đang sử dụng nhiều hơn hai loại thuốc chống huyết khối, và người có nhiều hơn hai ổ vi xuất huyết não trên phim chụp ^[3].

Các thử nghiệm lâm sàng lớn nói gì?

Để đưa ra các mốc huyết áp mục tiêu kể trên, y học dựa vào dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn đánh giá hiệu quả và độ an toàn của từng mức hạ áp.

Thứ nhất là nghiên cứu PROGRESS, một thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên trên 6.600 bệnh nhân có tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua ^[7]. Người tham gia được dùng thuốc ức chế men chuyển perindopril có kèm hoặc không kèm thuốc lợi tiểu thiazide (indapamide) bên cạnh phác đồ hạ áp thông thường ^{[5] [7]}. Kết quả cho thấy mức chênh lệch huyết áp tâm thu đạt được trung bình là 9 mmHg gắn liền với việc giảm 28% nguy cơ đột quỵ tái phát ^[7]. Hiệu quả này cũng tương tự ở khoảng một phần ba số người tham gia bị đột quỵ ổ khuyết, và có ý nghĩa ngay cả ở những bệnh nhân có huyết áp bình thường ^{[5] [7]}. Tuy nhiên, giới hạn của PROGRESS là dù khẳng định hạ áp sau đột quỵ nhìn chung an toàn và giảm tái phát, nghiên cứu này chưa đưa ra hướng dẫn rõ ràng về mức huyết áp mục tiêu tối ưu ^[7].

Thứ hai là nghiên cứu ACCORD, thử nghiệm so sánh kiểm soát huyết áp tích cực (huyết áp tâm thu dưới 120 mmHg) với mức tiêu chuẩn (dưới 140 mmHg) trên 4.722 người trưởng thành mắc đái tháo đường týp 2 có kèm ít nhất một yếu tố nguy cơ mạch máu hoặc đã chẩn đoán bệnh mạch máu ^[7]. Sau 1 năm theo dõi, huyết áp tâm thu trung bình đạt được ở hai nhóm lần lượt là 119 mmHg và 134 mmHg ^[7]. Sau thời gian theo dõi trung bình 4,7 năm, tỷ lệ kết cục chính (gồm đột quỵ, nhồi máu cơ tim hoặc tử vong do mạch máu lần đầu) không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm (2,1% so với 1,9% mỗi bệnh nhân-năm) ^[7]. Dù vậy, riêng biến cố đột quỵ giảm được 41% ở nhóm hạ áp tích cực, mặc dù hiệu quả này xuất hiện muộn sau khoảng 1 đến 2 năm ^[7].

Thứ ba là thử nghiệm đa trung tâm quốc tế SPS3 công bố năm 2014, tập trung giải đáp khoảng trống về mức đích huyết áp cho bệnh nhân đột quỵ ổ khuyết ^[8]. Nghiên cứu thu nhận 3.020 bệnh nhân mới bị nhồi máu ổ khuyết có triệu chứng xác định trên MRI, tuổi trung bình là 63 ^[8]. Người bệnh được phân ngẫu nhiên vào hai nhóm mục tiêu huyết áp tâm thu: nhóm mức cao (130-149 mmHg) và nhóm mức thấp (dưới 130 mmHg), theo dõi trung bình 3,7 năm ^[8]. Sau 1 năm, huyết áp tâm thu trung bình là 138 mmHg ở nhóm cao và 127 mmHg ở nhóm thấp; ở lần thăm khám cuối, mức chênh lệch trung bình giữa hai nhóm là 11 mmHg ^[8].

Kết quả của SPS3 cho thấy tỷ lệ đột quỵ tái phát hằng năm (gồm cả nhồi máu não và xuất huyết nội sọ) ở nhóm mục tiêu cao là 2,77% (152 ca) so với 2,25% (125 ca) ở nhóm mục tiêu thấp (tỷ số nguy cơ HR 0,81; p = 0,08 — chưa đạt ý nghĩa thống kê) ^[8]. Xu hướng tương tự cũng ghi nhận ở kết cục đột quỵ gây tàn phế hoặc tử vong (HR 0,81; p = 0,32) và kết cục gộp gồm đột quỵ, nhồi máu cơ tim hoặc tử vong mạch máu (HR 0,84; p = 0,10) ^[8]. Điểm sáng quan trọng nhất là tỷ lệ xuất huyết nội sọ giảm tới 63% ở nhóm hướng tới mục tiêu dưới 130 mmHg (HR 0,37; p = 0,03) ^[8]. Đồng thời, các biến chứng nghiêm trọng do hạ huyết áp rất ít gặp và không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm, chứng tỏ mức đích dưới 130 mmHg an toàn và dung nạp tốt ^[8].

Hiểu lầm thường gặp: Hạ huyết áp càng nhanh càng tốt?

Nhiều người bệnh khi thấy huyết áp cao thường nôn nóng muốn kéo chỉ số xuống mức bình thường ngay lập tức. Đây là một quan niệm tiềm ẩn nhiều rủi ro trong chăm sóc sau đột quỵ.

Các tài liệu y khoa chỉ rõ sự khác biệt giữa giai đoạn cấp tính và giai đoạn mạn tính ^[4]. Trong giai đoạn cấp của đột quỵ, chức năng điều hòa huyết áp của cơ thể bị rối loạn, do đó việc hạ huyết áp phải hết sức thận trọng vì giảm huyết áp nhanh có thể làm trầm trọng thêm tình trạng giảm áp lực tưới máu lên não ^[4]. Tác động của việc điều chỉnh huyết áp trong đột quỵ cấp vẫn chưa được hiểu đầy đủ và mức đích ở giai đoạn này từng chưa được định hình rõ ^[6]. Vì vậy, mức huyết áp mục tiêu trong giai đoạn cấp cần giữ ở ngưỡng cao hơn so với dự phòng tiên phát ^[4].

Khi người bệnh đã qua giai đoạn cấp (sau 24 giờ đầu) và bước vào giai đoạn mạn tính sau xuất viện, việc điều trị hạ áp được bắt đầu và duy trì ^{[1] [4]}. Tuy nhiên, ngay cả ở giai đoạn mạn tính, huyết áp cũng cần được hạ từ từ qua nhiều tháng để không gây ra tình trạng thiếu máu não do tụt huyết áp đột ngột ^[4]. Miễn là tốc độ hạ áp được cân nhắc kỹ lưỡng, mức huyết áp mục tiêu tối ưu cuối cùng sẽ tương đương với mức của dự phòng tiên phát ^[4].

Ai nên thận trọng khi kiểm soát huyết áp sau đột quỵ?

Không phải mọi bệnh nhân xuất viện sau đột quỵ đều áp dụng chung một công thức cứng nhắc. Mục tiêu điều trị cần được thiết lập dựa trên nguy cơ tim mạch tổng thể của từng cá nhân ^[5].

Trước hết, những người vừa trải qua đột quỵ trong vòng 24 giờ đầu (giai đoạn cấp) hoặc người có hệ thống mạch máu não đang nhạy cảm với sự thay đổi áp lực tưới máu cần được bác sĩ theo dõi sát tại bệnh viện, tuyệt đối không tự ý dùng thuốc hạ áp liều mạnh để ép huyết áp xuống nhanh ^{[1] [4]}.

Thứ hai, nhóm bệnh nhân có tiền sử xuất huyết nội sọ, có từ hai ổ vi xuất huyết não trở lên trên MRI, hoặc phải dùng trên hai loại thuốc chống huyết khối là nhóm có nguy cơ chảy máu não cao ^[3]. Nhóm này cần thảo luận kỹ với bác sĩ để hướng tới ngưỡng mục tiêu thấp hơn (dưới 120/80 mmHg) nhưng vẫn phải theo dõi sát các tác dụng phụ ^[3].

Thứ ba, nhiều bệnh nhân đột quỵ có kèm các bệnh lý đồng mắc như đái tháo đường, tăng cholesterol máu, bệnh mạch vành, hẹp động mạch cảnh hoặc rung nhĩ ^{[5] [7]}. Những trường hợp này phải dùng phối hợp nhiều nhóm thuốc khác nhau nên tuyệt đối không tự ý ngưng thuốc, đổi thuốc hay chỉnh liều mà không có chỉ định của bác sĩ chuyên khoa.

Áp dụng thực tế: Phối hợp thuốc và thay đổi lối sống

Để đạt được chỉ số huyết áp mục tiêu dưới 130/80 mmHg một cách an toàn sau khi xuất viện, người bệnh cần kết hợp chặt chẽ giữa dùng thuốc và điều chỉnh sinh hoạt ^{[1] [5]}.

Về lựa chọn thuốc hạ áp trong dự phòng thứ phát, Hội Thần kinh học Tây Ban Nha khuyến cáo ưu tiên sử dụng nhóm thuốc chẹn thụ thể angiotensin-II hoặc thuốc lợi tiểu, dùng đơn độc hoặc phối hợp với thuốc ức chế men chuyển angiotensin ^[1]. Nghiên cứu PROGRESS cũng chứng minh tính hiệu quả của việc phối hợp thuốc ức chế men chuyển (perindopril) cùng thuốc lợi tiểu (indapamide) ^[5].

Bên cạnh kiểm soát huyết áp, phác đồ xuất viện toàn diện cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não thường bao gồm thuốc chống kết tập tiểu cầu (hoặc thuốc chống đông máu nếu đột quỵ có liên quan đến rung nhĩ) ^[5]. Thuốc hạ mỡ máu nhóm statin được chỉ định ở bệnh nhân có tăng cholesterol máu, bệnh mạch vành, đái tháo đường hoặc hẹp động mạch cảnh, với mục tiêu đưa mức LDL-cholesterol xuống dưới 1 g/L (tương đương 2,58 mmol/L) ^[5]. Với những người bị hẹp động mạch cảnh có triệu chứng từ 70% trở lên, phương pháp phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh được đồng thuận rộng rãi ^[5].

Về lối sống, quản lý sau đột quỵ phải mang tính tổng thể, bao gồm thay đổi hành vi ăn uống lành mạnh, cai thuốc lá, ngừng uống rượu bia và tập thể dục đều đặn ^[5]. Người bệnh và gia đình cũng cần được giáo dục sức khỏe cụ thể về phác đồ điều trị để nâng cao sự tuân thủ dùng thuốc lâu dài ^{[6] [5]}.

Tóm lại, duy trì huyết áp dưới 130/80 mmHg là mục tiêu chuẩn mực giúp phần lớn người bệnh sau đột quỵ ngăn ngừa hiệu quả biến cố tái phát và xuất huyết não ^{[1] [2] [8]}. Quá trình đưa huyết áp về ngưỡng an toàn cần thực hiện kiên trì, từ từ qua nhiều tháng kết hợp cùng lối sống lành mạnh ^{[4] [5]}. Người bệnh nên đo huyết áp thường xuyên tại nhà và trao đổi trực tiếp với bác sĩ điều trị để có phác đồ phù hợp nhất với thể trạng của mình.