Trong thực hành y khoa hiện đại, chụp cắt lớp vi tính (CT) đã trở thành công cụ đắc lực giúp phát hiện sớm tổn thương, định vị khối u và theo dõi điều trị. Tuy nhiên, nhiều người bệnh không khỏi hoang mang khi phải chụp CT lặp lại nhiều lần trong thời gian ngắn, lo sợ cơ thể bị "nhiễm xạ" dẫn đến ung thư.
Thực tế, chụp CT nhiều lần chắc chắn làm tăng liều bức xạ tích lũy trong cơ thể, nhưng mức độ gia tăng này có thực sự nguy hiểm đến mức người bệnh phải từ chối chụp hay không lại là bài toán cần cân nhắc khoa học. Các dữ liệu y học cho thấy nguy cơ phát sinh ung thư thứ phát do tia X từ các lần chụp kiểm tra là có thật, nhưng thường ở mức rất thấp so với lợi ích kiểm soát bệnh tật mà kỹ thuật này mang lại.
Cơ chế tác động của tia bức xạ và sự tích lũy liều qua các lần chụp
Chụp cắt lớp vi tính sử dụng chùm tia X quay quanh cơ thể để tạo ra các hình ảnh cắt ngang chi tiết của xương, mạch máu và các mô mềm. Bức xạ ion hóa từ tia X mang năng lượng đủ mạnh để bẻ gãy các liên kết hóa học, có thể gây tổn thương chuỗi DNA bên trong tế bào. Cơ thể con người sở hữu cơ chế tự sửa chữa tổn thương tế bào tự nhiên, nhưng khi liều lượng chiếu xạ cộng dồn qua nhiều lần, nguy cơ một số tế bào bị đột biến không thể sửa chữa sẽ tăng lên.
Bức xạ ion hóa ngày càng được sử dụng nhiều trong chẩn đoán và điều trị ung thư, trở thành nguồn chiếu xạ y tế đáng kể cho người bệnh [1]. Khi bệnh nhân được chữa khỏi và có tuổi thọ kéo dài sau điều trị, mối lo ngại về nguy cơ phát sinh ung thư thứ phát do tia bức xạ ngày càng nhận được nhiều sự quan tâm của giới chuyên môn [1]. Đặc biệt, các thủ thuật chẩn đoán bổ sung như chụp cắt lớp vi tính thông thường, chụp cắt lớp chùm tia hình nón megavoltage hay kilovoltage và chụp cắt lớp phát xạ positron (PET), dù thực hiện đơn lẻ hay kết hợp cùng xạ trị, đều có thể làm gia tăng gánh nặng bức xạ và tiềm ẩn rủi ro sinh ung thư thứ phát [1].
Mỗi lần cơ thể tiếp xúc với chùm tia X trong quá trình quét, một phần năng lượng phóng xạ sẽ được các mô và cơ quan nội tạng hấp thụ. Liều bức xạ tích lũy là tổng lượng bức xạ mà cơ thể nhận phải qua toàn bộ các lần quét trong suốt cuộc đời. Khác với chất độc có thể đào thải qua gan hay thận, tổn thương bức xạ ở cấp độ phân tử mang tính chất xác suất tích lũy, nghĩa là liều nhận vào càng lớn thì xác suất biến đổi tế bào càng tăng lên.
Nghiên cứu chỉ ra nguy cơ ung thư thứ phát thực tế ở mức nào?
Để đo lường chính xác tác động của việc chụp hình ảnh lặp lại, các nhà nghiên cứu đã tiến hành đánh giá liều lượng thực tế trên mô hình cơ thể người chuẩn hóa. Một nghiên cứu công bố năm 2013 đã tiến hành đánh giá nguy cơ ung thư do liều chiếu xạ từ kỹ thuật chụp cắt lớp chùm tia hình nón điện thế kilovolt (kV-CBCT) tại ba vị trí: đầu cổ, ngực và vùng chậu [2]. Sử dụng liều kế thủy tinh đặt trong mô hình người, nhóm nghiên cứu ghi nhận liều sơ cấp trung bình tại trung tâm vùng quét cho các tùy chọn chuẩn lần lượt là 1,9 cGy ở đầu cổ, 5,1 cGy ở ngực và lên tới 16,7 cGy ở vùng chậu [2].
Nghiên cứu này cũng chỉ ra liều thứ cấp trung bình mỗi lần chụp vùng chậu đo cách tâm 20 đến 50 cm dao động từ 0,67 đến 0,02 cGy, trong khi chụp vùng đầu cổ chỉ nhận mức liều thứ cấp từ 0,07 đến 0,003 cGy [2]. Kết quả này chứng minh rằng chụp kiểm tra vùng đầu cổ tạo ra liều bức xạ thứ cấp nhỏ hơn nhiều so với vùng chậu [2]. Dựa trên mô hình tính toán BEIR VII, nghiên cứu ước tính nguy cơ ung thư trọn đời cho các cơ quan chính có thể đạt mức xấp xỉ 400 ca trên 10.000 người nếu người bệnh thực hiện tới 30 lần quét CBCT để định vị vị trí trong suốt đợt điều trị ở vùng chậu [2].
Trong điều trị ung thư vú, việc chụp kiểm tra định vị hàng tuần cũng làm tăng đáng kể liều tích lũy cho các mô lành xung quanh. Một nghiên cứu năm 2013 so sánh liều từ xạ trị tiếp tuyến chuẩn (50 Gy chia làm 25 phân liều) và kỹ thuật chụp cắt lớp chùm tia hình nón megavoltage (MV-CBCT) hàng tuần cho thấy liều hiệu dụng từ một lần chụp MV-CBCT (8 đơn vị monitor) là 35,9 +- 0,2 mSv [3]. Việc kiểm tra hình ảnh MV-CBCT hàng tuần đóng góp 0,5% vào tổng liều của vú cùng bên và đóng góp tới 17% vào tổng liều của vú đối bên [3].
Nghiên cứu trên chỉ ra rằng, đối với một phụ nữ được chiếu xạ ở tuổi 50, nguy cơ tương đối vượt mức (ERR) sau 10 năm là 0,8 đối với trường hợp chỉ xạ trị đơn thuần và tăng lên 0,9 khi kết hợp xạ trị với chụp kiểm tra MV-CBCT hàng tuần [3]. Xét về nguy cơ tuyệt đối vượt mức (EAR) sau 10 năm, con số này ước tính là 4,7 trên 10.000 phụ nữ-năm đối với chỉ xạ trị và tăng lên 5,6 trên 10.000 phụ nữ-năm khi có thêm chụp MV-CBCT định kỳ hàng tuần [3]. Sự gia tăng này cho thấy việc chụp lặp lại nhiều lần thực sự làm thay đổi xác suất rủi ro, nhưng tỷ lệ tuyệt đối vẫn nằm ở mức kiểm soát được.
So sánh liều chụp hình ảnh với liều điều trị bệnh lý
Mặc dù việc chụp kiểm tra làm tăng liều tích lũy, các bằng chứng khoa học khẳng định liều bức xạ phát ra từ các thiết bị chụp cắt lớp thấp hơn rất nhiều lần so với liều điều trị trúng đích. Một nghiên cứu năm 2017 thực hiện trên 10 bệnh nhân nhi mắc ung thư biểu mô vòm họng đã so sánh trực tiếp liều ngoại vi từ xạ trị điều biến liều (IMRT) và kỹ thuật chụp kiểm tra MV-CBCT [4]. Sử dụng mô hình bệnh nhi và liều kế nhiệt phát quang (TLD), các nhà khoa học nhận thấy liều hấp thụ trung bình tại các cơ quan nguy cấp như não, thân não, tủy sống, tuyến giáp, thực quản, xương hàm, tim, dây thần kinh thị giác, phổi và mắt đều cao vượt trội ở liều điều trị so với liều chụp kiểm tra [4].
Nguy cơ phát sinh ung thư thứ phát được tính toán tại ba cơ quan có bảng quy chuẩn rủi ro cho thấy: tại tuyến giáp, nguy cơ do liều điều trị là 7,29 +- 0,73%, trong khi từ liều chụp định vị chỉ là 0,14 +- 0,00% [4]. Tại thực quản, nguy cơ từ liều điều trị là 2,62 +- 0,17%, còn liều chụp hình ảnh chỉ chiếm 0,06 +- 0,00% [4]. Tương tự tại phổi, nguy cơ từ liều điều trị lên tới 6,76 +- 0,87%, trong khi liều chụp kiểm tra chỉ ở mức 0,10 +- 0,03% [4]. Các tác giả kết luận rằng nguy cơ ung thư thứ phát do liều chụp kiểm tra vị trí rất nhỏ khi đặt cạnh liều chiếu xạ điều trị [4].
Trong một bối cảnh lâm sàng khác, việc chụp kiểm tra hàng ngày bằng kỹ thuật kV-CBCT trong xạ trị ung thư tuyến tiền liệt cũng được nghiên cứu năm 2013 đánh giá [5]. Nếu áp dụng chụp kV-CBCT đều đặn hàng ngày để đảm bảo độ chính xác của chùm tia, mức liều tích lũy tăng thêm bên trong thể tích mục tiêu và cơ quan liên quan chỉ rơi vào khoảng 1 Gy [5]. Đây là mức tăng thêm tương đối khiêm tốn so với tổng liều tiêu diệt khối u, cho thấy sự đánh đổi về liều lượng chụp hình ảnh là hoàn toàn có cơ sở khoa học.
Ngoài ra, kích thước của cơ quan được chụp cũng ảnh hưởng đến mức độ hấp thụ liều tia. Một nghiên cứu năm 2015 trên 30 bệnh nhân ung thư vú đã phân tích ba kỹ thuật chụp kiểm tra gồm MV-CT, chụp ảnh cổng điện tử (MV-EPI) và MV-CBCT [6]. Kết quả cho thấy liều trung bình tới vú đối bên cao nhất ở MV-CBCT với 1,79 Gy, tiếp theo là MV-EPI với 0,22 Gy và thấp nhất là MV-CT với 0,11 Gy [6]. Đáng chú ý, thể tích vú điều trị tỷ lệ nghịch với liều hấp thụ của vú đối bên: khi thể tích vú bệnh càng lớn thì liều chiếu sang vú đối bên càng giảm, đồng nghĩa với việc nguy cơ mắc ung thư thứ phát vú đối bên trọn đời càng giảm đi [6].
Lợi ích điều trị vượt trội: Vì sao vẫn cần chụp cắt lớp chính xác?
Nhiều người bệnh tự đặt câu hỏi tại sao không cắt giảm tối đa số lần chụp kiểm tra để tránh tia X. Câu trả lời nằm ở độ chính xác sống còn của quá trình can thiệp y tế. Một nghiên cứu công bố năm 2017 đã chứng minh lợi ích to lớn của việc giảm biên thể tích bia điều trị (PTV) trong xạ trị ung thư vú dựa trên việc kiểm soát vị trí bằng hình ảnh cắt lớp [7]. Khi xem xét dữ liệu của 10 bệnh nhân với các mức biên PTV là 0, 5 và 10 mm, việc thu hẹp từ biên lớn nhất xuống biên nhỏ nhất giúp giảm liều tương đối ở các cơ quan nguy cấp: tim giảm 31%, phổi giảm 28% và vú đối bên giảm 23% [7].
Sự giảm liều các mô lành xung quanh này giúp giảm nguy cơ ung thư thứ phát tương đối tới 23% ở vú đối bên và 22% ở phổi đối bên [7]. Dù việc sử dụng hướng dẫn hình ảnh kV-CBCT hàng ngày có làm tăng nguy cơ ung thư thứ phát tương đối ở vú đối bên từ 1,6 - 1,9% và ở phổi từ 1,9 - 2,5%, nhưng tổng thể việc giảm biên thể tích nhờ chụp định vị chính xác vẫn mang lại sự sụt giảm ròng về nguy cơ ung thư thứ phát [7]. Điều này khẳng định nếu không có chụp kiểm tra chuẩn xác, vùng chiếu xạ phải mở rộng hơn, và tác hại từ việc chiếu chùm tia lệch vào mô lành còn lớn hơn gấp nhiều lần liều phóng xạ của chính máy chụp.
Những hiểu lầm phổ biến khi chụp CT nhiều lần
Một hiểu lầm rất phổ biến là cho rằng cơ thể sẽ bị "nhiễm độc phóng xạ" và giữ tia X lại bên trong các cơ quan sau khi rời khỏi phòng chụp. Thực tế, tia X là chùm sóng điện từ năng lượng cao đi xuyên qua cơ thể và biến mất ngay sau khi máy phát ngắt điện; cơ thể hoàn toàn không phát xạ hay tồn dư tia X. Mối nguy duy nhất chỉ là tổn thương tế bào tiềm tàng tích lũy theo thời gian nếu tổng liều quá lớn.
Hiểu lầm thứ hai là nhiều người tin rằng nguy cơ ung thư từ tia phóng xạ ở mọi vị trí trên cơ thể đều giống nhau. Số liệu nghiên cứu đã chỉ ra sự khác biệt rõ rệt tùy theo bộ phận tiếp xúc: liều bức xạ sơ cấp tại đầu cổ chỉ là 1,9 cGy, thấp hơn rất nhiều so với ngực (5,1 cGy) và vùng chậu (16,7 cGy) [2]. Do đó, việc chụp CT đầu hay sọ não lặp lại mang mức tích lũy liều khác hoàn toàn so với chụp bụng hay vùng chậu.
Hiểu lầm thứ ba là sự lo sợ mù quáng dẫn đến việc từ chối chụp kiểm tra theo chỉ định của bác sĩ. Cần hiểu rằng các ước tính về rủi ro chỉ là xác suất thống kê dài hạn qua nhiều năm, trong khi khối u hoặc các biến chứng cấp tính nếu không được phát hiện bằng chụp cắt lớp kịp thời có thể đe dọa tính mạng người bệnh ngay lập tức.
Ai nên thận trọng với liều chiếu xạ tích lũy?
Mặc dù liều chụp kiểm tra nhìn chung an toàn, một số nhóm đối tượng cần được theo dõi và cân nhắc kỹ lưỡng về số lần chụp lặp lại. Nhóm đầu tiên và quan trọng nhất là bệnh nhi. Bệnh nhân nhi là đối tượng cần đặc biệt quan tâm vì các em có thời gian sống kỳ vọng dài sau điều trị và các mô đang phát triển có độ nhạy cảm cao hơn nhiều với quá trình sinh ung thư do bức xạ [1]. Việc chỉ định chụp lặp lại cho trẻ nhỏ luôn cần sự cân nhắc khắt khe nhất để giảm thiểu liều ngoại vi [4].
Phụ nữ trẻ tuổi cũng là nhóm đối tượng cần lưu ý, đặc biệt là khi chụp các vùng nhạy cảm với bức xạ như tuyến vú, ngực và chậu [8]. Ở những người bệnh phải trải qua các đợt điều trị kéo dài cần chụp định vị liên tục, chẳng hạn như chụp vùng chậu tới 30 lần, liều tích lũy có thể chạm ngưỡng làm tăng đáng kể nguy cơ ung thư thứ phát trong suốt quãng đời còn lại [2]. Bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc nhiều lần với xạ trị hoặc chụp CT chẩn đoán trước đó cũng nên chủ động thông báo cho bác sĩ điều trị để có phương án tối ưu hóa liều chụp.
Tiến bộ công nghệ giúp giảm thiểu liều bức xạ trong thực tế
Ngành y tế không ngừng cải tiến công nghệ nhằm giảm thiểu liều tia X cho người bệnh mà vẫn giữ nguyên chất lượng chẩn đoán. Một bước tiến nổi bật là việc áp dụng thuật toán tái tạo lặp (Iterative Reconstruction) trên các dòng máy chụp cắt lớp hiện đại. Một nghiên cứu năm 2015 đánh giá việc triển khai thuật toán này trong thực hành lâm sàng thường quy tại hai bệnh viện ở Tây Úc trên 10 loại kỹ thuật chụp CT phổ biến đã ghi nhận những kết quả tích cực [8].
Các nhà nghiên cứu ghi nhận mức giảm có ý nghĩa thống kê về liều bức xạ hiệu dụng đối với chụp CT đầu từ 22 đến 27% [8]. Mức giảm liều ở các vị trí khác thậm chí còn ấn tượng hơn: CT ngực không cản quang giảm từ 37 đến 47%, chụp đánh giá thuyên tắc động mạch phổi giảm 28%, chụp kết hợp ngực/bụng/chậu giảm 16% và chụp cột sống ngực giảm tới 39% [8]. Mặc dù không ghi nhận sự giảm liều đáng kể ở kỹ thuật chụp CT mạch máu, sự cắt giảm liều ở các cơ quan khác đã trực tiếp giúp hạ thấp đáng kể nguy cơ ung thư quy gán trọn đời (LAR), đặc biệt có ý nghĩa với phụ nữ trẻ tuổi [8].
Tuy nhiên, nghiên cứu cũng lưu ý rằng mức giảm liều trong thực tế lâm sàng đôi khi không đạt mức cao như các thử nghiệm thực nghiệm trước đó, đòi hỏi các kỹ thuật viên phải chủ động điều chỉnh thông số chụp để phát huy tối đa tiềm năng bảo vệ của thuật toán [8].
Lời khuyên an toàn cho người bệnh
Để bảo vệ bản thân khi cần chụp cắt lớp vi tính, người bệnh nên chủ động lưu trữ hồ sơ hình ảnh và các kết quả chụp trước đó nhằm tránh việc chụp lại không cần thiết khi chuyển viện hoặc tái khám. Khi được chỉ định chụp CT, bạn hoàn toàn có thể trao đổi thẳng thắn với bác sĩ về mục đích của lần chụp và hỏi xem cơ sở y tế có áp dụng các công nghệ tối ưu hóa liều tia như tái tạo lặp hay không.
Nếu có các bệnh lý nền đặc biệt hoặc nằm trong nhóm đối tượng nhạy cảm như trẻ nhỏ hay phụ nữ mang thai, gia đình cần thảo luận kỹ với bác sĩ chuyên khoa để cân nhắc các phương pháp chẩn đoán thay thế không dùng tia X như siêu âm hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) nếu phù hợp về mặt chuyên môn. Tuyệt đối không tự ý từ bỏ chỉ định chụp CT khi bác sĩ đã cân nhắc đó là biện pháp cần thiết để cứu chữa bệnh.
Chụp cắt lớp CT nhiều lần chắc chắn làm tăng liều tích lũy tia phóng xạ, nhưng nguy cơ ung thư thứ phát đi kèm thường rất nhỏ khi đặt cạnh lợi ích định vị và cứu sống người bệnh. Sự phát triển của các phần mềm giảm liều hiện đại cùng kỹ năng tối ưu hóa chỉ định của bác sĩ đang giúp việc chụp CT ngày càng an toàn hơn. Người bệnh hãy giữ tâm lý bình tĩnh, tuân thủ hướng dẫn y khoa và chủ động trao đổi với nhân viên y tế để đạt hiệu quả điều trị tốt nhất.
