Đang ngồi trò chuyện cùng gia đình, một người bỗng nhiên thấy tê yếu một bên tay hoặc nói đớ lưỡi trong vài chục phút rồi tự khỏi hoàn toàn. Nhiều người lầm tưởng đó chỉ là cơn "trúng gió" nhẹ hay mệt mỏi nhất thời nên bỏ qua, nằm nghỉ ở nhà thay vì đi khám.
Thực tế, cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) hiếm khi kéo dài quá 1 giờ, và định nghĩa kinh điển dựa trên mốc thời gian 24 giờ trước đây đã không còn phù hợp [1]. Dù các triệu chứng tự biến mất, đây lại là một tình trạng cấp cứu y tế thực sự, đóng vai trò như lời cảnh báo đột quỵ sắp xảy ra ở khoảng một phần ba số bệnh nhân trải qua nó [1]. Nguy cơ đột quỵ cao nhất nằm trong 48 giờ đầu tiên sau cơn thiếu máu não thoáng qua, hoặc chỉ cách đó vài giờ đến vài ngày [1] [2].
Cơ chế gây ra cơn thiếu máu não thoáng qua và dấu hiệu nhận biết
Cơn thiếu máu não thoáng qua khởi phát đột ngột với các triệu chứng suy giảm chức năng có nguồn gốc thiếu máu cục bộ, tương ứng với một vùng mạch máu não bị ảnh hưởng [1]. Khi người bệnh đến khám sau cơn, kết quả thăm khám lâm sàng có thể đã trở lại bình thường và hình ảnh học thần kinh không thấy bằng chứng của nhồi máu não thực sự [1]. Những biểu hiện lâm sàng quan trọng cần chú ý bao gồm tình trạng yếu cơ hoặc rối loạn ngôn ngữ [3].
Nguyên nhân dẫn đến tình trạng này có thể xuất phát từ nhiều bệnh lý mạch máu khác nhau. Ở các nước phương Tây, xơ vữa động mạch lớn (chủ yếu là hẹp động mạch cảnh trong) được xem là nguyên nhân có nguy cơ cao nhất gây đột quỵ tái phát sớm [3] [4]. Tuy nhiên, dữ liệu tại các nước Đông Á lại cho thấy tắc mạch máu nhỏ (hội chứng thiếu máu não thoáng qua ổ khuyết) cũng là nguyên nhân mang lại nguy cơ đột quỵ sớm rất cao [4]. Việc đánh giá tại khoa cấp cứu cần tập trung phân biệt rõ cơn thiếu máu não thoáng qua với đột quỵ thực sự và các bệnh lý giả đột quỵ thường gặp khác, thông qua khảo sát mạch máu thần kinh và tim mạch [1].
Nghiên cứu khoa học nói gì về nguy cơ đột quỵ sau cơn thiếu máu não thoáng qua?
Nhiều nghiên cứu qua các giai đoạn đã lượng hóa mức độ nguy hiểm của tình trạng này. Một tổng quan công bố năm 2005 chỉ ra rằng nguy cơ đột quỵ tái phát sau cơn thiếu máu não thoáng qua hoặc đột quỵ nhẹ là từ 5% đến 10% tại thời điểm 1 tuần, và từ 10% đến 20% tại thời điểm 3 tháng tùy thuộc vào quần thể và phương pháp nghiên cứu [3]. Một nghiên cứu năm 2011 theo dõi tiến cứu 97 bệnh nhân thiếu máu não thoáng qua hoặc đột quỵ nhẹ do huyết khối xơ vữa tại khoa cấp cứu ghi nhận tỷ lệ tái phát biến cố này là 7,2% ở 24 giờ, 9,3% ở 1 tuần và 23,7% ở 3 tháng [5]. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ đột quỵ mức độ trung bình đến nặng là 0% ở 24 giờ, 1% ở 1 tuần và 5% ở 3 tháng (ở nhóm điều trị ngoại trú lần lượt là 0%, 0% và 4,2%), trong khi thang điểm ABCD2 dự đoán tỷ lệ đột quỵ là 6% ở 7 ngày và 9,9% ở 90 ngày [5].
Đáng chú ý, người bị thiếu máu não thoáng qua đôi khi còn đối mặt với rủi ro tái phát sớm cao hơn cả người đã bị đột quỵ thực sự do tâm lý chủ quan. Nghiên cứu quần thể tại Bắc Dublin công bố năm 2017 đã theo dõi tiến cứu 584 bệnh nhân (gồm 172 ca thiếu máu não thoáng qua và 412 ca đột quỵ thiếu máu cục bộ) tại các mốc 72 giờ, 7 ngày, 28 ngày và 90 ngày [6]. Kết quả cho thấy nhiều bệnh nhân thiếu máu não thoáng qua quay lại khám vì đột quỵ tái phát hơn so với nhóm đột quỵ ban đầu, với tỷ lệ 8,24% so với 0,24% [6]. Tỷ lệ đột quỵ tái phát sau thiếu máu não thoáng qua cao hơn ở mọi mốc thời gian: tại 72 giờ là 4,07% so với 1,23%; tại 90 ngày là 13,45% so với 5,72% [6]. Phân tích cho thấy sự tái phát ở mốc 90 ngày liên quan chặt chẽ đến việc trì hoãn đi khám sau biến cố đầu tiên (tỷ số chênh OR là 3,2), trì hoãn dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu (OR 2,8), trì hoãn dùng thuốc statin (OR 2,4) và tình trạng hẹp hoặc tắc động mạch cảnh (OR 2,4) [6]. Khi phân tích đa biến, bản thân cơn thiếu máu não thoáng qua ban đầu (OR hiệu chỉnh 2,3), việc chậm trễ điều trị statin (OR 2,5) và hẹp/tắc động mạch cảnh (OR 2,4) là các yếu tố dự báo độc lập của đột quỵ tái phát trong 90 ngày [6].
Tại châu Á, một nghiên cứu đăng ký tiến cứu quy mô lớn tại Nhật Bản công bố năm 2019 đã phân tích 1.320 bệnh nhân thiếu máu não thoáng qua (tuổi trung bình 69 ± 12, có 470 phụ nữ) nhập viện trong vòng 7 ngày sau khởi phát để đánh giá nguy cơ đột quỵ trong 30 ngày [4]. Kết quả có 61 bệnh nhân (4,6%) bị đột quỵ tái phát, trong đó tỷ lệ cao nhất rơi vào nhóm tắc mạch máu nhỏ với 7,8%, xếp trên cả nhóm xơ vữa động mạch lớn là 5,4% [4]. Phân tích đa biến khẳng định đột quỵ tái phát liên quan độc lập với tắc mạch máu nhỏ (tỷ số nguy cơ HR 2,01), huyết áp tâm thu cao hơn (HR 1,18) và việc đến viện trong vòng 3 giờ sau khởi phát (HR 2,21) [4]. Đặc biệt, nếu tắc mạch máu nhỏ có kèm ổ nhồi máu sâu nhỏ cấp tính trên phim chụp cộng hưởng từ khuếch tán (DWI), nguy cơ đột quỵ tái phát tăng vọt với HR lên tới 4,87 [4].
Đối với những người đã từng bị đột quỵ, sự xuất hiện của cơn thiếu máu não thoáng qua mới là dấu hiệu cực kỳ nguy hiểm. Nghiên cứu tại Lehigh Valley công bố năm 1997 đã theo dõi định kỳ mỗi 6 tháng trong tối đa 4 năm (trung bình 2 năm) trên đoàn hệ 621 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ lần đầu (114 người chiếm 18,4% có tiền sử thiếu máu não thoáng qua trước đó) [7]. Trong quá trình theo dõi 503 bệnh nhân có ít nhất một lần tái khám, có 20 người gặp cơn thiếu máu não thoáng qua mới và 77 người bị đột quỵ tái phát [7]. Phân tích mô hình Cox cho thấy nếu tiền sử thiếu máu não thoáng qua xảy ra trước cơn đột quỵ đầu tiên thì liên quan đến giảm nguy cơ tái phát (HR 0,3), nhưng một cơn thiếu máu não thoáng qua mới xuất hiện sau đột quỵ lần đầu lại làm tăng nguy cơ đột quỵ tái phát lên gấp 11,7 lần [7]. Một nghiên cứu quan sát tiến cứu khác năm 2015 trên 148 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ (tuổi trung vị 60) theo dõi qua điện thoại mỗi 3 tháng trong thời gian trung vị 35 tháng cũng ghi nhận 26 bệnh nhân (18%) gặp 31 biến cố mạch máu não tái phát, bao gồm 24 ca đột quỵ thiếu máu cục bộ, 6 ca thiếu máu não thoáng qua và 1 ca xuất huyết nội sọ do tăng huyết áp [8].
Lợi ích của can thiệp sớm và giới hạn trong thực hành lâm sàng
Bằng chứng khoa học hiện tại ủng hộ mạnh mẽ lợi ích của các can thiệp sớm sau cơn thiếu máu não thoáng qua, đặc biệt là phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh và sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu [3]. Trong khi đó, bằng chứng cho việc dùng nhóm thuốc hạ mỡ máu statin và thuốc hạ huyết áp ở giai đoạn cấp từng được xem là gián tiếp hoặc cần chờ thêm dữ liệu vào thời điểm năm 2005 [3], nhưng các nghiên cứu sau đó đã cho thấy việc trì hoãn statin làm tăng nguy cơ đột quỵ [6] và việc dùng thuốc lợi tiểu nhóm thiazide hoặc tương tự thiazide trong phác đồ hạ áp giúp giảm nguy cơ biến chứng mạch máu não tái phát [8]. Ngoài ra, các phòng khám chuyên biệt hoặc đơn vị theo dõi tại khoa cấp cứu với phác đồ chẩn đoán, điều trị tiêu chuẩn cũng được chứng minh là giải pháp thay thế an toàn, hiệu quả cho việc nhập viện nội trú ở nhiều bệnh nhân [5] [1].
Tuy nhiên, giới hạn lớn nhất hiện nay nằm ở sự thiếu đồng bộ trong thực hành lâm sàng và mức độ tuân thủ điều trị dự phòng thứ phát [3] [2]. Một nghiên cứu quan sát công bố năm 2014 từ chương trình Get With The Guidelines-Stroke (giai đoạn 2007-2011) trên 858.835 bệnh nhân (gồm 259.319 ca thiếu máu não thoáng qua chiếm 30% và 599.516 ca đột quỵ thiếu máu cục bộ chiếm 70%) đã chỉ ra sự thiếu hụt này [2]. Sau khi hiệu chỉnh các đặc điểm, nhóm bệnh nhân thiếu máu não thoáng qua khi xuất viện ít được kê đơn và tư vấn các biện pháp dự phòng có bằng chứng hơn hẳn so với nhóm đột quỵ thực sự [2]. Cụ thể, nhóm thiếu máu não thoáng qua có tỷ lệ thấp hơn về việc được kê thuốc chống huyết khối (OR 0,63), thuốc chống đông cho bệnh rung nhĩ (OR 0,65), thuốc hạ lipid máu khi chỉ số LDL trên 100 mg/dL (OR 0,52), liệu pháp statin tích cực (OR 0,74), đo lường cholesterol LDL (OR 0,66), tư vấn cai thuốc lá (OR 0,83), giáo dục về đột quỵ (OR 0,71) và khuyến nghị giảm cân (OR 0,88) [2]. Dù tỷ lệ tuân thủ có tăng lên theo thời gian từ 2007 đến 2011 ở cả hai nhóm, xu hướng tăng ở nhóm thiếu máu não thoáng qua vẫn luôn thấp hơn [2].
Những hiểu lầm thường gặp khiến người bệnh trả giá đắt
Hiểu lầm phổ biến và nguy hiểm nhất là cho rằng triệu chứng đã tự hết trong vòng 1 giờ thì cơ thể đã tự hồi phục, không cần đi bệnh viện [1]. Chính hành vi trì hoãn tìm kiếm sự chăm sóc y tế sau biến cố ban đầu này đã làm tăng nguy cơ bị đột quỵ tái phát trong vòng 90 ngày lên gấp 3,2 lần [6].
Hiểu lầm thứ hai là xem nhẹ việc dùng thuốc dự phòng sau khi xuất viện vì thấy cơ thể hoàn toàn bình thường. Như dữ liệu từ hơn 858.000 bệnh nhân đã chỉ ra, ngay cả trong hệ thống y tế, bệnh nhân thiếu máu não thoáng qua cũng ít được nhận đầy đủ các thuốc chống huyết khối, thuốc hạ mỡ máu hay tư vấn lối sống hơn so với người bị đột quỵ [2]. Việc chậm trễ khởi trị thuốc kháng kết tập tiểu cầu làm tăng nguy cơ đột quỵ lên 2,8 lần và chậm dùng statin làm tăng nguy cơ này lên 2,4 đến 2,5 lần [6].
Ai nên thận trọng trước nguy cơ đột quỵ cao?
Không phải mọi bệnh nhân thiếu máu não thoáng qua đều có mức rủi ro như nhau, nhưng một số nhóm đối tượng có nguy cơ chuyển thành đột quỵ thực sự ở mức rất cao cần đặc biệt cảnh giác [3]. Nhóm thứ nhất là người lớn tuổi (đặc biệt là người trên 67 tuổi ở nhóm đã từng đột quỵ), người có bệnh đái tháo đường, hoặc người có thời gian diễn ra triệu chứng kéo dài hơn và biểu hiện yếu liệt cơ, rối loạn ngôn ngữ rõ rệt [3] [8].
Nhóm thứ hai là những người có bệnh lý tim mạch và mạch máu đi kèm. Các yếu tố nguy cơ cao bao gồm tình trạng xơ vữa động mạch lớn (hẹp hoặc tắc động mạch cảnh trong), tắc mạch máu nhỏ, huyết áp tâm thu cao, bệnh tim thiếu máu cục bộ, và các rối loạn nhịp tim như loạn nhịp trên thất (trên 46 lần/ngày), nhịp tim chậm, loạn nhịp thất hoặc rung nhĩ [3] [8] [6] [4] [2].
Nhóm thứ ba là những người có bất thường trên chẩn đoán hình ảnh học thần kinh. Những bệnh nhân có tổn thương trên phim chụp cộng hưởng từ khuếch tán (DWI), có nhiều ổ tổn thương não khu trú, hoặc có ổ nhồi máu sâu nhỏ cấp tính đi kèm cơn thiếu máu não thoáng qua do tắc mạch nhỏ sẽ đối mặt với nguy cơ đột quỵ tái phát tăng vọt [3] [8] [4].
Áp dụng thực tế để phòng ngừa đột quỵ sau cơn thiếu máu não thoáng qua
Khi xuất hiện bất kỳ dấu hiệu nghi ngờ thiếu máu não thoáng qua nào như đột ngột yếu liệt, nói khó, người bệnh cần coi đây là tình trạng cấp cứu và đến ngay cơ sở y tế thay vì chờ triệu chứng tự qua đi [3] [6] [1]. Khoảng thời gian 48 giờ đầu tiên là giai đoạn nguy hiểm nhất nhưng cũng là cơ hội vàng tại khoa cấp cứu để bác sĩ phân tầng nguy cơ, chụp chiếu mạch máu não, kiểm tra tim mạch và can thiệp kịp thời [1] [2].
Về mặt điều trị và lối sống, người bệnh cần tuân thủ tuyệt đối phác đồ dự phòng thứ phát của bác sĩ ngay sau cơn thiếu máu não thoáng qua để tận dụng cửa sổ cơ hội hẹp này [2]. Tùy thuộc vào nguyên nhân cụ thể, người bệnh không được trì hoãn việc dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu, thuốc chống đông nếu có rung nhĩ, thuốc hạ mỡ máu statin (đặc biệt khi LDL trên 100 mg/dL) và thuốc kiểm soát huyết áp như nhóm lợi tiểu thiazide theo chỉ định [8] [6] [2]. Trong một số trường hợp hẹp động mạch cảnh nặng, bác sĩ có thể chỉ định phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh sớm [3]. Song song đó, người bệnh cần kiểm soát các yếu tố nguy cơ thông qua việc đo chỉ số mỡ máu LDL định kỳ, cai thuốc lá, kiểm soát cân nặng và trang bị kiến thức nhận biết sớm đột quỵ [2].
Cơn thiếu máu não thoáng qua dù chỉ kéo dài chưa đầy một giờ nhưng là tín hiệu báo động đỏ của cơ thể trước một cơn đột quỵ thực sự [1]. Không chủ quan chờ đợi, đi khám cấp cứu ngay lập tức và tuân thủ nghiêm ngặt các biện pháp dùng thuốc kết hợp thay đổi lối sống là chìa khóa quan trọng nhất để bảo vệ não bộ [6] [2]. Những người có bệnh nền tim mạch, huyết áp, tiểu đường hoặc đang dùng thuốc điều trị cần trao đổi trực tiếp với bác sĩ chuyên khoa để có phác đồ dự phòng cá nhân hóa an toàn nhất [3] [1].
