Cường giáp dưới lâm sàng ở người cao tuổi có làm tăng nguy cơ rung nhĩ?

Nhiều người cao tuổi đi khám sức khỏe định kỳ bất ngờ nhận kết quả xét nghiệm máu có chỉ số hormone kích thích tuyến giáp (TSH) giảm thấp, dù nồng độ các hormone tuyến giáp khác vẫn bình thường. Vì cơ thể không có triệu chứng rõ rệt hay chỉ hơi mệt mỏi, mất ngủ thoáng qua, nhiều gia đình thường chủ quan bỏ qua mà không biết ẩn họa tim mạch phía sau.

Thực tế, các bằng chứng khoa học khẳng định tình trạng này — gọi là cường giáp dưới lâm sàng — có mối liên hệ rõ rệt với nguy cơ khởi phát rung nhĩ (một dạng rối loạn nhịp tim nguy hiểm) và làm tăng nguy cơ đột quỵ thiếu máu cục bộ cũng như tử vong do tim mạch ở người lớn tuổi ^[1].

Cường giáp dưới lâm sàng ở người cao tuổi là gì?

Cường giáp dưới lâm sàng được định nghĩa là tình trạng nồng độ hormone kích thích tuyến giáp (TSH) trong huyết thanh bị giảm thấp hoặc bị ức chế đơn độc, trong khi nồng độ các hormone tuyến giáp tự do (như thyroxine - T4 và triiodothyronine - T3) vẫn nằm trong giới hạn tham chiếu bình thường ^[1], ^[2]. Sự phát triển của các xét nghiệm TSH độ nhạy cao đã giúp y học phát hiện ra nhiều người lớn tuổi có mức TSH bất thường dù chưa có biến đổi hormone tuyến giáp khác ^[3].

Về mức độ phổ biến, rối loạn chức năng tuyến giáp dưới lâm sàng nói chung xuất hiện ở khoảng 10-15% dân số trong một số nghiên cứu đoàn hệ, đặc biệt thường gặp ở người lớn tuổi và phụ nữ ^[2]. Tùy thuộc vào từng nghiên cứu trên dân số chung, tỷ lệ cường giáp dưới lâm sàng dao động từ 0,6% đến 16% ^[4], hoặc ảnh hưởng đến dưới 2% dân số cao tuổi theo một tài liệu năm 1998 ^[3].

Nguyên nhân gây cường giáp dưới lâm sàng được chia thành hai nhóm: nội sinh (do cơ thể tự sinh ra như trong bệnh Graves, bướu nhân đa nhân, hoặc nhân độc tự chủ) và ngoại sinh (do điều trị bằng thuốc hormone tuyến giáp thyroxine) ^[5]. Ở người cao tuổi, tình trạng này thường liên quan đến bướu giáp đa nhân ^[6], đồng thời việc sử dụng thuốc và các hợp chất chứa i-ốt cũng đóng vai trò ngày càng lớn ^[3]. Đáng chú ý, cường giáp dưới lâm sàng ngoại sinh do dùng thuốc thyroxine lại là nguyên nhân phổ biến nhất ^[5].

Mối liên hệ giữa chỉ số TSH thấp với rung nhĩ và đột quỵ

Hoạt động của tuyến giáp và hệ tim mạch có sự giao thoa chặt chẽ. Dữ liệu cơ chế từ các nghiên cứu sinh lý học trên động vật và con người, cùng với dữ liệu quan sát thực tế, đều củng cố mối liên hệ giữa cường giáp dưới lâm sàng và chứng rung nhĩ ^[2]. Rung nhĩ là dạng rối loạn nhịp tim được chẩn đoán phổ biến nhất, có liên quan đến việc làm tăng nguy cơ tử vong, suy tim, đột quỵ và trầm cảm ^[2].

Ở cấp độ tim mạch, cường giáp dưới lâm sàng có thể làm tăng nguy cơ suy tim cấp tính, có khả năng thông qua cơ chế làm tăng nhịp tim ^[1]. Nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch, đặc biệt là rung nhĩ, tỷ lệ nghịch với nồng độ TSH trong máu — nghĩa là chỉ số TSH càng giảm thấp thì nguy cơ loạn nhịp tim càng tăng cao ^[7]. Ở người lớn tuổi mắc cường giáp dưới lâm sàng, nguy cơ tuyệt đối gặp phải các biến cố tim mạch tăng lên rõ rệt theo tuổi tác, mặc dù nguy cơ tương đối không tăng đáng kể ^[7].

Khi rung nhĩ xảy ra, tâm nhĩ co bóp hỗn loạn tạo điều kiện hình thành cục máu đông. Rung nhĩ là nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong ở cả người mắc cường giáp rõ rệt lẫn cường giáp dưới lâm sàng, đồng thời gắn liền với các biến cố tắc mạch não (đột quỵ), đặc biệt ở người già và người có các yếu tố nguy cơ bệnh đồng mắc ^[5]. Bên cạnh hệ tim mạch, tình trạng này còn có nguy cơ tiến triển thành cường giáp thực sự ^[3], làm tăng nguy cơ loãng xương sau mãn kinh ^[4], gãy xương do loãng xương và suy giảm nhận thức hoặc sa sút trí tuệ khi ở mức độ nặng ^[7].

Nghiên cứu khoa học nói gì về nguy cơ tim mạch và đột quỵ?

Nhiều công trình nghiên cứu quy mô lớn qua các năm đã cung cấp những con số cụ thể về tác động của cường giáp dưới lâm sàng lên hệ tim mạch của người cao tuổi.

Một nghiên cứu theo dõi dọc trên 1.191 đối tượng từ 60 tuổi trở lên trong suốt 10 năm cho thấy: những người có nồng độ TSH huyết thanh thấp (dưới 0,5 mU/L) có tỷ lệ tử vong cao hơn so với nhóm đối chứng bình thường ^[5]. Một nghiên cứu khác mang tên HUNT đánh giá tổng cộng 26.707 người tham gia cũng chỉ ra rằng cường giáp dưới lâm sàng có liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch ^[7]. Dựa trên một nghiên cứu quan sát tiến cứu và một phân tích gộp được nhắc đến trong đồng thuận chuyên gia năm 2021, tình trạng này liên quan chặt chẽ đến việc tăng nguy cơ rung nhĩ, rối loạn nhịp tim, suy tim, các biến cố bất lợi lớn về tim mạch, tử vong do tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân ^[7].

Không chỉ làm tăng nguy cơ khởi phát bệnh, chỉ số TSH thấp còn ảnh hưởng nặng nề đến khả năng phục hồi nếu người bệnh không may bị đột quỵ. Một nghiên cứu quan sát tiến cứu công bố năm 2013 đã tuyển chọn liên tiếp 165 bệnh nhân nhập viện vì đột quỵ thiếu máu cục bộ ^[8]. Các bệnh nhân được lấy máu vào buổi sáng trong vòng 3 ngày sau khi khởi phát triệu chứng và được chia thành 3 nhóm dựa trên mức TSH, trong đó nhóm cường giáp dưới lâm sàng có mức TSH từ trên 0,1 đến 0,44 microU/mL ^[8].

Kết quả ghi nhận có 19 bệnh nhân (chiếm 11,5%) mắc cường giáp dưới lâm sàng và 23 người (13,9%) mắc suy giáp dưới lâm sàng ^[8]. Sau 3 tháng theo dõi kể từ khi đột quỵ, nhóm bệnh nhân cường giáp dưới lâm sàng có nguy cơ bị khuyết tật chức năng cao gấp 2,63 lần so với nhóm có chức năng tuyến giáp bình thường (đã hiệu chỉnh theo tuổi, giới tính, tình trạng hút thuốc và thời gian lấy máu) ^[8]. Khi phân tích bổ sung thêm các biến số khác như điểm đột quỵ ban đầu, cơn thiếu máu não thoáng qua, chỉ số viêm CRP, rung nhĩ, chỉ số khối cơ thể (BMI) và tổng lượng cholesterol, nguy cơ khuyết tật chức năng tăng lên gấp 3,95 lần, và nguy cơ phụ thuộc vào người khác trong sinh hoạt hàng ngày (theo thang điểm Barthel) cao gấp 9,12 lần ^[8].

Lợi ích và giới hạn của các bằng chứng hiện tại

Bên cạnh tim mạch, một phân tích gộp từ 13 nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu cho thấy cường giáp dưới lâm sàng mức độ nặng (khi TSH dưới 0,10 mIU/L) làm tăng nguy cơ gãy xương do loãng xương, nhưng ở mức độ nhẹ thì không tìm thấy mối liên quan này ^[7]. Tương tự, nghiên cứu TEARS cũng chứng minh cường giáp dưới lâm sàng nội sinh làm tăng nguy cơ sa sút trí tuệ, dù không có bằng chứng cho thấy mối liên hệ trực tiếp với nồng độ TSH huyết thanh ^[7].

Về mặt điều trị, dữ liệu từ nghiên cứu năm 2005 ghi nhận việc điều trị cường giáp dưới lâm sàng bằng thuốc kháng giáp giúp làm giảm chỉ số khối cơ thất trái, giảm nhịp tim, giảm các nhịp ngoại tâm thu nhĩ và thất cũng như giảm rung nhĩ ^[5]. Nhiều bệnh nhân trong nhóm này ban đầu có triệu chứng, điểm lâm sàng Wayne cao và bất thường trên siêu âm tim đã cải thiện sau điều trị ^[5]. Ở những bệnh nhân phải dùng liệu pháp hormone thyroxine dài ngày gây ức chế TSH, việc dùng thuốc chẹn beta chọn lọc (bisoprolol) cũng giúp giảm chỉ số khối cơ thất trái và giảm loạn nhịp nhĩ ^[5].

Tuy nhiên, các bằng chứng khoa học hiện tại vẫn tồn tại những giới hạn nhất định. Một tổng quan năm 2021 trên cơ sở dữ liệu PubMed và Google Scholar kết luận rằng: dù mối liên hệ với sự khởi phát rung nhĩ đã rõ ràng, mối liên hệ hệ quả với đột quỵ thiếu máu cục bộ vẫn ít rõ ràng hơn ^[1]. Tác động của bệnh lên huyết áp còn nhiều nghi ngờ, và dữ liệu về tỷ lệ tử vong còn ít ỏi ^[1]. Quan trọng hơn, các dữ liệu thực tế vững chắc để làm cơ sở thống nhất cho việc quản lý điều trị vẫn chưa có sẵn ^[6], và bằng chứng về lợi ích hiệu quả thực sự của việc điều trị cường giáp dưới lâm sàng vẫn còn thiếu ^[1].

Những hiểu lầm thường gặp khiến người bệnh dễ bỏ sót

Hiểu lầm phổ biến nhất ở người cao tuổi là chờ có triệu chứng điển hình mới đi khám. Thực tế, người lớn tuổi mắc cường giáp dưới lâm sàng thường không có triệu chứng (tỷ lệ không triệu chứng ước tính khoảng 10-15% tùy đoàn hệ) ^[2], hoặc chỉ biểu hiện các triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, yếu sức, mất ngủ, đánh trống ngực, sụt cân và chán ăn ^[7]. Những biểu hiện này rất dễ bị chồng lấp và nhầm lẫn với dấu hiệu suy nhược thần kinh hoặc các hội chứng lão khoa thông thường của tuổi già ^[7].

Hiểu lầm thứ hai là tâm lý chủ quan khi đang uống thuốc hormone tuyến giáp. Nhiều người bệnh suy giáp được kê đơn thuốc thay thế hormone (thyroxine) nhưng không tái khám định kỳ để chỉnh liều, dẫn đến tình trạng quá liều gây ức chế TSH. Như các nghiên cứu đã chỉ ra, việc dùng thuốc thyroxine từ bên ngoài chính là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra cường giáp dưới lâm sàng ^[5].

Ai nên thận trọng và cần theo dõi sát?

Quyết định can thiệp hay theo dõi ở người cao tuổi cần dựa trên sự đánh giá cẩn thận các rủi ro ở từng cá nhân cụ thể ^[3]. Các nhóm đối tượng sau đây cần đặc biệt thận trọng và trao đổi kỹ với bác sĩ:

• Người cao tuổi trên 65 tuổi có chỉ số TSH giảm thấp dưới 0,4 mIU/L, hoặc người trẻ tuổi hơn nhưng có mức TSH giảm sâu dưới 0,1 mIU/L ^[2].
• Người có bướu cổ, có nhân tuyến giáp hoặc có các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm ^[7], ^[5].
• Người cao tuổi có thể trạng suy yếu, giảm khối lượng cơ (sarcopenia), đi lại chậm chạp, ít vận động hoặc đã mắc cường giáp dưới lâm sàng trong thời gian dài, vì đây là nhóm rất dễ bị biến chứng loãng xương ^[7].
• Bệnh nhân đang điều trị thay thế hormone tuyến giáp bằng thuốc thyroxine dài hạn ^[5].

Gợi ý áp dụng thực tế trong thăm khám và kiểm soát bệnh

Do việc điều trị cường giáp dưới lâm sàng vẫn còn nhiều tranh cãi giữa việc chỉ theo dõi sát hay điều trị thường quy ^[5], người bệnh tuyệt đối không tự ý mua thuốc uống mà cần tuân thủ hướng dẫn y khoa theo các bước thực tế sau:

Thứ nhất, chủ động tầm soát hai chiều giữa tuyến giáp và tim mạch. Các hướng dẫn y khoa khuyến cáo cần xét nghiệm đo nồng độ TSH cho tất cả bệnh nhân mới khởi phát rung nhĩ; ngược lại, cần tầm soát rung nhĩ ở những bệnh nhân đã biết có tình trạng cường giáp ^[2]. Khi đi khám, người cao tuổi nên nhờ bác sĩ kiểm tra kỹ vùng cổ để phát hiện sớm bướu giáp hoặc các nhân tuyến giáp nếu có ^[7].

Thứ hai, thảo luận với bác sĩ về ngưỡng điều trị phù hợp. Tất cả bệnh nhân cường giáp rõ rệt đều phải được điều trị ^[2]. Với cường giáp dưới lâm sàng, việc điều trị nên được cân nhắc ở bệnh nhân trên 65 tuổi có mức TSH dưới 0,4 mIU/L, hoặc ở người trẻ hơn có mức TSH dưới 0,1 mIU/L ^[2]. Ở những người có bướu nhân và yếu tố nguy cơ tim mạch, bác sĩ có thể cân nhắc dùng thuốc kháng giáp, i-ốt phóng xạ hoặc thuốc chẹn beta theo đúng chỉ định chuyên khoa ^[5].

Thứ ba, kiểm soát chặt liều thuốc nếu đang dùng hormone tuyến giáp. Những bệnh nhân đang điều trị thay thế bằng thuốc thyroxine cần được xét nghiệm máu định kỳ để bác sĩ điều chỉnh liều thuốc sao cho giữ mức TSH ở ngưỡng bình thường, tuyệt đối không để TSH bị ức chế xuống mức quá thấp ^[5].

Thứ tư, ứng dụng công nghệ để theo dõi nhịp tim tại nhà. Việc sử dụng các thiết bị đeo thông minh có khả năng đo hoạt động điện tim liên tục có thể là một chiến lược mới mẻ và hữu ích giúp phát hiện sớm các cơn rung nhĩ ở những người có nguy cơ cao ^[2]. Ngoài ra, duy trì lối sống vận động phù hợp, tránh suy giảm cơ bắp cũng góp phần hạn chế nguy cơ loãng xương đi kèm ^[7].

Cường giáp dưới lâm sàng ở người cao tuổi tuy âm thầm nhưng lại tiềm ẩn nguy cơ rõ rệt gây rung nhĩ, làm tăng tỷ lệ tử vong tim mạch và khiến việc hồi phục sau đột quỵ trở nên nặng nề hơn. Dù phác đồ điều trị tối ưu vẫn cần bác sĩ cân nhắc kỹ trên từng cá nhân, việc xét nghiệm kiểm tra TSH định kỳ, chỉnh liều thuốc tuyến giáp chuẩn xác và chủ động theo dõi nhịp tim là chìa khóa quan trọng để bảo vệ trái tim tuổi xế chiều. Người cao tuổi có bệnh nền hoặc đang dùng thuốc nên tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa nội tiết và tim mạch trước mọi quyết định điều trị.