Đau bụng vùng gan và nôn liên tục khi sốt xuất huyết: Vì sao phải nhập viện ngay lập tức?

Nhiều người thường cho rằng sốt xuất huyết chỉ thực sự nguy hiểm khi xuất hiện các nốt xuất huyết dày đặc dưới da hoặc chảy máu cam, chảy máu chân răng ồ ạt. Khi người bệnh bắt đầu hạ sốt, gia đình thường thở phào nhẹ nhõm vì nghĩ rằng giai đoạn nguy hiểm nhất đã qua đi. Tuy nhiên, tình trạng đau bụng vùng gan và nôn mửa liên tục lại chính là lúc cơ thể phát đi tín hiệu cấp cứu khẩn cấp.

Nếu người bệnh sốt xuất huyết cảm thấy đau tức liên tục ở vùng bụng, đặc biệt là hạ sườn phải, kèm theo nôn ói nhiều lần không dứt, cần phải đến bệnh viện cấp cứu ngay lập tức. Đây không phải là rối loạn tiêu hóa thông thường mà là các dấu hiệu cảnh báo chuyển nặng được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) xếp vào nhóm cần can thiệp y tế khẩn cấp nhằm ngăn chặn nguy cơ sốc giảm thể tích và suy đa tạng.

Cơ chế sinh lý: Vì sao đau bụng và nôn ói xuất hiện khi bệnh trở nặng?

Bệnh sốt xuất huyết thường diễn tiến qua ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm (thường rơi vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của bệnh) và giai đoạn hồi phục. Giai đoạn nguy hiểm lại trùng khớp với thời điểm người bệnh bắt đầu giảm sốt hoặc hết sốt hẳn, tạo ra cảm giác an tâm giả tạo. Trên thực tế, đây là lúc hệ miễn dịch phản ứng dữ dội nhất, giải phóng hàng loạt chất trung gian hóa học làm tăng tính thấm thành mạch.

Hiện tượng tăng tính thấm thành mạch khiến huyết tương từ trong lòng mạch thoát ồ ạt ra khoang gian bào, màng bụng và màng phổi ^[1]. Khi huyết tương tích tụ trong khoang bụng và dịch rò rỉ làm phù nề thành túi mật, người bệnh sẽ cảm thấy căng trướng, đau tức âm ỉ hoặc quặn thắt ^[1]. Đồng thời, tình trạng gan sưng to do tổn thương tế bào gan và phản ứng viêm bao gan sẽ gây đau nhức khu trú ở vùng hạ sườn phải ^[1], ^[2].

Bên cạnh đó, triệu chứng nôn liên tục xuất phát từ việc đường tiêu hóa bị kích ứng, tưới máu mạc treo giảm sút và các tạng trong ổ bụng bị đè ép bởi dịch tích tụ. Tình trạng nôn ói kéo dài khiến cơ thể tiếp tục mất nước và điện giải nghiêm trọng, đẩy nhanh tốc độ cô đặc máu và thúc đẩy người bệnh rơi vào trụy tuần hoàn nhanh hơn.

Đau bụng dữ dội và nôn ói còn có thể là biểu hiện của những tổn thương cơ quan nội tạng phức tạp hơn. Điển hình là tình trạng viêm tụy cấp thứ phát hoặc viêm gan bùng phát do virus sốt xuất huyết tấn công trực tiếp vào nhu mô tuyến tụy và gan ^[3], ^[2]. Nếu không được theo dõi và hồi sức kịp thời, quá trình cô đặc máu kết hợp với thoát huyết tương sẽ dẫn tới tụt huyết áp nghiêm trọng và sốc sốt xuất huyết nguy hiểm đến tính mạng ^[1].

Các nghiên cứu quốc tế chứng minh nguy cơ từ dấu hiệu cảnh báo

Tổ chức Y tế Thế giới năm 2009 đã đưa nhóm triệu chứng cảnh báo vào phác đồ nhằm giúp các cơ sở y tế sàng lọc sớm bệnh nhân có nguy cơ chuyển nặng ^[4], ^[1]. Bằng chứng từ hàng loạt nghiên cứu lâm sàng đã làm rõ mối liên hệ mật thiết giữa các dấu hiệu này với tỷ lệ diễn tiến nguy kịch.

Một nghiên cứu phân tích tổng hợp hệ thống quy mô lớn công bố năm 2021 đã tổng kết nguy cơ của các dấu hiệu cảnh báo đối với tình trạng sốt xuất huyết nặng ^[1]. Nghiên cứu chỉ ra rằng triệu chứng đau bụng hoặc ấn đau vùng bụng làm tăng gấp 2 lần nguy cơ tiến triển thành sốt xuất huyết nặng (tỷ số chênh OR = 2,00; khoảng tin cậy 95%: 1,49 - 2,68) ^[1]. Đáng chú ý hơn, dấu hiệu nôn liên tục làm tăng nguy cơ bệnh diễn tiến nặng lên 2,57 lần (OR = 2,57; khoảng tin cậy 95%: 1,40 - 4,73) ^[1].

Cũng trong phân tích meta này, sự hiện diện của dịch màng phổi làm tăng nguy cơ chuyển nặng lên 6,20 lần, cổ trướng tăng nguy cơ 5,20 lần, dày thành túi mật tăng 5,61 lần và xuất huyết tiêu hóa làm tăng vọt nguy cơ lên 14,56 lần ^[1]. Tình trạng gan to trên 2 cm làm tăng nguy cơ trở nặng lên 3,34 lần và hematocrit tăng cao làm tăng nguy cơ 3,19 lần ^[1]. Khi bệnh nhân xuất hiện sốc, nguy cơ diễn tiến nặng tăng tới 47,51 lần và khó thở làm tăng 11,19 lần ^[1].

Trước đó, một nghiên cứu lâm sàng công bố năm 2013 đánh giá tính hữu dụng của các dấu hiệu cảnh báo trên bệnh nhân người lớn ^[5]. Trong số 6 bệnh nhân phải điều trị tại khoa hồi sức tích cực (ICU), có tới 5 bệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu cảnh báo từ trước đó, trong đó 4 ca đã có dấu hiệu cảnh báo trước khi vào ICU ^[5]. Đáng chú ý, ca tử vong duy nhất trong nghiên cứu này đã xuất hiện 3 dấu hiệu cảnh báo trước khi rơi vào sốt xuất huyết nặng, bao gồm đau hoặc ấn đau vùng bụng, cùng với sự gia tăng hematocrit đi kèm giảm tiểu cầu nhanh chóng ^[5].

Nghiên cứu năm 2013 cũng dẫn lại dữ liệu hồi cứu các trường hợp tử vong do sốt xuất huyết ở nhiều khu vực trên thế giới ^[5]. Tại một nghiên cứu ở 12 ca tử vong là người lớn, 58,3% bệnh nhân biểu hiện các dấu hiệu cảnh báo từ ngày thứ 2 hoặc thứ 3 của bệnh, trong đó đau bụng và nôn liên tục là triệu chứng xuất hiện sớm và phổ biến nhất ^[5]. Trong một nghiên cứu khác ở Puerto Rico trên 23 ca tử vong, có 48% bệnh nhân xuất hiện dấu hiệu báo động vào ngày bệnh chuyển biến xấu, với tỷ lệ đau bụng dữ dội chiếm 26% và nôn liên tục chiếm 13% ^[5]. Tại Ấn Độ, khảo sát 17 ca sốt xuất huyết độ 4 ghi nhận tụt huyết áp đột ngột chiếm 47%, nôn ói chiếm 23% và đau bụng dữ dội chiếm 18% ^[5].

Cảnh báo từ các nghiên cứu tiến cứu trên đối tượng trẻ em

Trẻ em là nhóm đối tượng có diễn tiến sốt xuất huyết rất nhanh và khó dự đoán, do phản xạ thành mạch nhạy cảm và khó bộc lộ triệu chứng qua lời nói. Các công trình nghiên cứu tiến cứu đã tập trung đánh giá chính xác thời gian và mức độ nguy hiểm của các dấu hiệu cảnh báo ở trẻ em.

Một nghiên cứu tiến cứu phân tích thực hiện trong 1 năm 2 phút tại trung tâm chăm sóc cấp ba, theo dõi 350 trẻ từ 1 tháng đến 12 tuổi mắc sốt xuất huyết khẳng định huyết thanh học không có bệnh nền ^[6]. Kết quả ghi nhận 90 trẻ diễn tiến thành sốt xuất huyết nặng và 260 trẻ hồi phục an toàn, với độ tuổi trung vị là 7,75 tuổi ^[6]. Phân tích đa biến cuối cùng chỉ ra rằng tích tụ dịch trên lâm sàng là yếu tố tiên lượng độc lập có ý nghĩa (HR = 1,89; khoảng tin cậy 95%: 1,116 - 3,202; p = 0,02), bên cạnh các yếu tố khác như hematocrit tăng từ 0,40 trở lên, chảy máu niêm mạc và nôn liên tục ^[6].

Một nghiên cứu tiến cứu khác được tiến hành từ tháng 5/2015 đến tháng 8/2016 trên 359 trẻ từ 1 tháng đến 12 tuổi mắc sốt xuất huyết nhằm xây dựng mô hình dự báo ^[7]. Trong số 359 trẻ được theo dõi hàng ngày, có 93 trẻ tiến triển thành sốt xuất huyết nặng ^[7]. Khi phân tích đơn biến, nôn liên tục làm tăng nguy cơ chuyển nặng rõ rệt (OR = 1,944; khoảng tin cậy 95%: 1,170 - 3,225; p = 0,010), cùng với tích tụ dịch (OR = 4,773), chảy máu niêm mạc (OR = 2,045) và hematocrit tăng kèm tiểu cầu giảm dưới 100 x 10^9/L (OR = 2,985) ^[7].

Tại Jakarta, một nghiên cứu cắt ngang phân tích hồ sơ bệnh án từ tháng 1/2009 đến tháng 12/2018 trên 614 trẻ mắc sốt xuất huyết xác định bằng xét nghiệm huyết thanh ^[8]. Trong mẫu nghiên cứu này, có 211 trẻ (chiếm 34,4%) rơi vào tình trạng sốt xuất huyết nặng ^[8]. Kết quả chỉ ra giá trị dự báo âm tính (NPV) rất cao của các triệu chứng: ở trẻ 1-14 tuổi, việc không có đau bụng đạt NPV 72% và không nôn ói đạt NPV 70% ^[8]. Ở nhóm thanh thiếu niên từ 15 đến 18 tuổi, giá trị dự báo âm tính của không đau bụng lên tới 80,7% và không nôn là 75,7% ^[8]. Điều này chứng minh sự hiện diện của đau bụng và nôn ói là chỉ dấu cảnh báo có độ nhạy rất lớn đối với nguy cơ tiến triển nặng ở người trẻ tuổi ^[8].

Biến chứng tổn thương đa tạng và viêm tụy cấp ít gặp

Không chỉ dừng lại ở thoát huyết tương và hạ huyết áp, đau bụng và nôn ói dữ dội đôi khi còn là tiếng chuông cảnh báo của hội chứng sốt xuất huyết mở rộng (expanded dengue syndrome) với tổn thương tạng nghiêm trọng ^[3], ^[2].

Một báo cáo ca bệnh lâm sàng năm 2016 ghi nhận trường hợp bé gái 10 tuổi nhập viện vì sốt, nôn liên tục và đau bụng dữ dội ^[3]. Bệnh nhi sau đó được chẩn đoán mắc biến chứng viêm tụy cấp trên nền sốt xuất huyết Dengue, một dạng biến chứng không điển hình rất hiếm gặp nhưng cực kỳ nguy hiểm ^[3]. Báo cáo nhấn mạnh rằng đau bụng, ấn đau thành bụng và nôn liên tục là các dấu hiệu cảnh báo xuất hiện ở phần lớn bệnh nhân trước khi tình trạng lâm sàng suy sụp ^[3].

Mới đây nhất, một báo cáo công bố năm 2024 đã mô tả trường hợp một nam thanh niên mắc sốt xuất huyết Dengue phát triển hội chứng mở rộng vô cùng phức tạp ^[2]. Người bệnh này xuất hiện đồng thời tổn thương thận cấp, suy gan bùng phát cấp tính và viêm tụy cấp thứ phát sau nhiễm virus ^[2]. Mặc dù trường hợp này may mắn được hồi sức và phục hồi thành công, báo cáo nhắc nhở các bác sĩ lâm sàng không bao giờ được xem nhẹ triệu chứng đau bụng và nôn ói, bởi đây có thể là dấu mốc khởi phát của sự tổn hại nhu mô gan, thận hoặc tụy cấp tính ^[2].

Khoảng trống nhận thức và sự cần thiết phải phân loại chính xác

Mặc dù các dấu hiệu cảnh báo đã được quy định trong hướng dẫn của WHO, sự thống nhất trong cách hiểu và nhận định các dấu hiệu này trên thực tế lâm sàng vẫn còn nhiều khác biệt giữa các nhân viên y tế ^[4].

Một khảo sát năm 2021 đánh giá kiến thức và thực hành của các chuyên gia y tế cho thấy gần một nửa số người tham gia khảo sát sử dụng nhiều hơn một định nghĩa để mô tả từng dấu hiệu cảnh báo ^[4]. Đối với dấu hiệu chảy máu niêm mạc, có 48,7% nhân viên y tế chọn tới 5 định nghĩa khác nhau; và đối với thoát huyết tương, 18,9% chọn 5 định nghĩa khác nhau ^[4]. Đáng lưu ý, có khoảng một phần tư số nhân viên y tế trả lời "không biết/không chắc chắn" khi được hỏi về định nghĩa giảm nhanh tiểu cầu và li bì lơ mơ ^[4]. Tỷ lệ điều dưỡng trả lời "không biết/không chắc chắn" về hiện tượng cô đặc máu cao hơn đáng kể so với bác sĩ với p = 0,0003 ^[4].

Đối với dấu hiệu đau bụng, chỉ có 49,7% bác sĩ và 44,1% điều dưỡng sử dụng đơn lẻ một định nghĩa chuẩn, trong khi số còn lại dùng từ hai định nghĩa trở lên ^[4]. Tiêu chí ấn đau bụng được 37,8% lựa chọn và đau bụng liên tục được 42,5% nhân viên y tế sử dụng để định nghĩa triệu chứng này ^[4]. Với triệu chứng nôn liên tục, có 51,3% nhân viên y tế dùng một định nghĩa và 48,3% dùng từ hai định nghĩa trở lên ^[4]. Kết quả phân tích đa biến cho thấy nghề nghiệp, quốc gia, đào tạo trước đó và tần suất chăm sóc bệnh nhân có ảnh hưởng rõ rệt đến nhận thức này, đồng thời 66,1% nhân viên y tế đồng ý hoặc hoàn toàn đồng ý rằng tiêu chuẩn phân loại năm 2009 của WHO cần được định nghĩa chính xác hoặc điều chỉnh rõ ràng hơn ^[4].

Thực tế này cho thấy ngay cả trong môi trường y tế, việc nhận diện dấu hiệu cảnh báo đôi khi vẫn có độ trễ hoặc thiếu thống nhất. Vì vậy, sự chủ động của chính người bệnh và gia đình trong việc phát hiện sớm triệu chứng đau bụng và nôn ói để đến bệnh viện là yếu tố sống còn.

Những hiểu lầm phổ biến khi chăm sóc bệnh nhân tại nhà

Sai lầm phổ biến nhất của người dân là quan niệm "hạ sốt tức là đã khỏi bệnh". Đa số bệnh nhân bắt đầu hạ sốt từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 của bệnh, và đây chính là thời điểm hiện tượng rò rỉ huyết tương đạt đỉnh ^[5], ^[6]. Việc lơ là chăm sóc và ngưng theo dõi vào thời điểm này khiến nhiều người không kịp thời nhận ra các biến chứng nguy hiểm đang âm thầm diễn tiến.

Một sai lầm tai hại khác là tự chẩn đoán đau bụng và nôn mửa là do "rối loạn tiêu hóa", "ngộ độc thực phẩm" hoặc tác dụng phụ của thuốc hạ sốt paracetamol. Người nhà thường tự ý mua thuốc chống nôn, thuốc giảm đau dạ dày hoặc men vi sinh cho bệnh nhân uống tại nhà. Hành động này vô tình làm che lấp các dấu hiệu cảnh báo của sốt xuất huyết nặng, làm mất đi khoảng thời gian vàng quý giá để truyền dịch bù thể tích kịp thời.

Nhiều người cũng ngộ nhận rằng sốt xuất huyết chỉ nặng khi có xuất huyết nhìn thấy được như chảy máu răng hay nốt đỏ dưới da. Trên thực tế, nhiều ca bệnh diễn tiến vào tình trạng sốc sâu, suy tuần hoàn mà bề mặt da hoàn toàn không có vết xuất huyết nào ^[5], ^[1]. Ngược lại, xuất huyết nội tạng hoặc thoát dịch vào ổ bụng lại biểu hiện kín đáo qua cảm giác căng tức bụng và nôn ói ^[1].

Hướng dẫn theo dõi và xử trí đúng cách cho người bệnh

Trong suốt quá trình mắc sốt xuất huyết, việc theo dõi sát sao từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 là nguyên tắc bất di bất dịch. Người chăm sóc cần quan sát kỹ tình trạng tri giác, thói quen ăn uống và tần suất nôn mửa của người bệnh.

Người bệnh cần được bù nước đầy đủ bằng đường uống thông qua dung dịch oresol pha đúng tỷ lệ, nước trái cây hoặc nước canh ấm. Tuyệt đối không tự ý truyền dịch tại nhà hoặc tại các phòng khám tư không đủ điều kiện hồi sức cấp cứu. Việc tự ý truyền dịch không đúng chỉ định và liều lượng có thể làm tăng gánh nặng tuần hoàn, gây phù phổi cấp và khiến dịch tràn vào khoang màng bụng, màng phổi trầm trọng hơn ^[1], ^[6].

Bất cứ khi nào người bệnh xuất hiện một trong các dấu hiệu: đau tức bụng vùng hạ sườn phải, đau bụng liên tục hoặc ấn vào đau chói, nôn ói từ 3 lần trở lên trong vài giờ, tay chân lạnh ẩm, mệt lả, li bì hoặc chảy máu chân răng, cần nhanh chóng chuyển ngay đến cơ sở y tế gần nhất ^[4], ^[1]. Bác sĩ sẽ tiến hành đo dung tích hồng cầu (hematocrit), đếm số lượng tiểu cầu và siêu âm ổ bụng để can thiệp hồi sức bằng phác đồ truyền dịch chống sốc kịp thời ^[1], ^[7].

Sốt xuất huyết là bệnh truyền nhiễm cấp tính có diễn biến vô cùng khó lường dù ở người lớn hay trẻ nhỏ. Đau bụng vùng gan và nôn liên tục không đơn thuần là triệu chứng tiêu hóa mà là dấu hiệu báo trước nguy cơ sốc và tổn thương tạng nghiêm trọng. Chủ động nhận biết các dấu hiệu cảnh báo nguy kịch này và đến viện ngay lập tức chính là chìa khóa duy nhất để bảo vệ tính mạng bản thân và gia đình.