Sốt xuất huyết Dengue là một trong những bệnh truyền nhiễm cấp tính nguy hiểm với tốc độ lây lan nhanh chóng ở các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới [1]. Đa số người mắc thường trải qua các triệu chứng sốt cấp tính nhẹ hoặc trung bình, nhưng có khoảng 5% bệnh nhân có thể chuyển biến sang thể nặng đe dọa tính mạng [1]. Trong số những trường hợp trở nặng, người mắc bệnh đái tháo đường thường chiếm tỷ lệ đáng lo ngại và có nguy cơ tiến triển thành sốc tuần hoàn nhanh hơn nhiều so với người khỏe mạnh [2], [3].
Sự kết hợp giữa bệnh chuyển hóa mạn tính và virus Dengue tạo nên một mối nguy hại kép đối với hệ tuần hoàn [4]. Bản chất của tình trạng sốc trong sốt xuất huyết bắt nguồn từ hiện tượng tăng tính thấm thành mạch đột ngột làm huyết tương rò rỉ ồ ạt ra ngoài lòng mạch [1], [3]. Ở người bệnh tiểu đường, thành mạch vốn đã chịu tổn thương âm thầm kéo dài suốt nhiều năm, nay lại chịu thêm tác động từ phản ứng miễn dịch dữ dội của virus, khiến cấu trúc nội mô sụp đổ nhanh chóng [5], [2].
Đường huyết cao bào mòn hàng rào mạch máu ra sao?
Lớp tế bào nội mô lát trong lòng mạch máu đóng vai trò như một hàng rào bảo vệ vững chắc, kiểm soát chặt chẽ việc luân chuyển nước, protein và tế bào máu giữa lòng mạch với các mô xung quanh [5]. Tình trạng tăng đường huyết mạn tính ở bệnh nhân đái tháo đường là nguyên nhân gốc rễ làm suy yếu cấu trúc này [5], [2]. Khi nồng độ đường trong máu ở mức cao kéo dài, các protein cấu tạo nên hàng rào máu - mô bị biến đổi biểu hiện [5]. Hiện tượng này làm gia tăng tính thấm qua cả con đường giữa các tế bào (paracellular) và xuyên qua tế bào (transcellular), khiến thành mạch trở nên lỏng lẻo hơn bình thường [5].
Bên cạnh đó, bệnh đái tháo đường gây ra một trạng thái viêm mạn tính liên tục trong hệ thống tuần hoàn [2]. Sự kích hoạt kéo dài của các tế bào lympho thúc đẩy quá trình giải phóng hàng loạt cytokine tiền viêm [2]. Tình trạng này làm thay đổi tính toàn vẹn về mặt giải phẫu và sinh lý của lớp nội mô [2]. Khi lớp bảo vệ này đã bị viêm và xơ cứng từ trước, khả năng chống chịu trước những biến động áp lực và phản ứng viêm cấp tính của mạch máu bị suy giảm nghiêm trọng [2], [6].
Hiệu ứng cộng hưởng nguy hiểm khi virus Dengue tấn công
Khi cơ thể nhiễm virus Dengue, hệ thống miễn dịch được kích hoạt mạnh mẽ nhằm tiêu diệt mầm bệnh [1]. Tuy nhiên, sự kích hoạt miễn dịch quá mức lại dẫn đến việc biểu hiện ồ ạt các cytokine gây viêm trong cơ thể [1]. Bão cytokine này tấn công trực tiếp vào thành mạch, làm gia tăng đột ngột tính thấm của vi mạch tuần hoàn [1], [3]. Đây chính là nguyên nhân cơ bản dẫn đến hiện tượng thoát huyết tương ra khỏi lòng mạch, hạ tiểu cầu và rối loạn đông máu [1].
Ở người bình thường, thành mạch khỏe mạnh có thể chống đỡ phần nào trước cơn bão cytokine này. Ngược lại, người bệnh đái tháo đường phải đối mặt với một tác động kép: nội mô vừa bị tổn thương mạn tính do đường huyết cao, vừa bị tấn công dồn dập bởi phản ứng miễn dịch của virus Dengue [2], [6]. Hàng rào mao mạch nhanh chóng mất khả năng giữ nước, khiến thể tích huyết tương trong lòng mạch tụt giảm nghiêm trọng [2], [1]. Hậu quả trực tiếp là bệnh nhân nhanh chóng rơi vào trạng thái sốc giảm thể tích, tụt huyết áp và suy đa cơ quan [1], [7].
Các bằng chứng dịch tễ học và lâm sàng nói gì?
Tác động tiêu cực của bệnh đái tháo đường lên mức độ nghiêm trọng của sốt xuất huyết đã được ghi nhận qua nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới [2], [7]. Bệnh đái tháo đường hiện đang ảnh hưởng tới khoảng 476 triệu người trên toàn cầu và được xác định là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với sốt xuất huyết nặng [2]. Các phân tích quan sát cho thấy bệnh nền này làm phức tạp thêm bức tranh lâm sàng do Dengue gây ra và thúc đẩy biến chứng nguy hiểm [2]. Đáng chú ý, một nghiên cứu tại Brazil chỉ ra rằng nguy cơ tử vong do sốt xuất huyết cao gấp 11 lần ở những bệnh nhân có các bệnh lý nền phổ biến, trong đó có đái tháo đường [2].
Để làm rõ hơn mối liên hệ giữa các bệnh mạn tính và biến chứng suy tạng, một nghiên cứu bệnh - chứng ghép cặp công bố năm 2017 tại châu Á đã tiến hành phân tích trên các bệnh nhân sốt xuất huyết người lớn [6]. Kết quả ghi nhận việc mắc bất kỳ bệnh nền nào cũng là yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến tổn thương cơ quan nghiêm trọng [6]. Đáng lưu ý, nguy cơ tổn thương tạng nặng tăng vọt lên gấp 3 lần ở những bệnh nhân có từ hai bệnh lý nền trở lên so với người không có bệnh nền [6]. Trong đó, đái tháo đường, rối loạn tim mạch và hen suyễn được xác định là các yếu tố nguy cơ độc lập gây sốt xuất huyết nặng và tổn thương thận cấp [6].
Tại đảo Reunion, một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu tiến hành vào năm 2019 trên 936 bệnh nhân sốt xuất huyết nhập viện đã cung cấp những góc nhìn cụ thể về nhóm bệnh nhân này [8]. Trong tổng số đối tượng nghiên cứu, có 184 người mắc đái tháo đường (chiếm tỷ lệ 20%) và 188 người tiến triển thành sốt xuất huyết nặng (chiếm tỷ lệ 20%) [8]. Các bệnh nhân đái tháo đường thường có tuổi đời cao hơn và mang nhiều bệnh lý phối hợp hơn nhóm không mắc bệnh [8]. Phân tích đa biến chỉ ra bốn dấu hiệu dự báo độc lập dẫn đến sốt xuất huyết nặng ở người tiểu đường gồm: có biến chứng đái tháo đường từ trước, xuất huyết không nghiêm trọng, rối loạn tri giác và triệu chứng ho [8]. Đặc biệt, hai biến chứng mạn tính của tiểu đường là bệnh võng mạc và bệnh thần kinh có mối liên hệ chặt chẽ với nguy cơ bệnh diễn tiến nặng [8].
Nghiên cứu tổng quan hệ thống và phân tích gộp công bố năm 2021 cũng củng cố thêm các kết luận trên [3]. Phân tích dữ liệu từ nhiều quốc gia khu vực Đông Nam Á cho thấy đái tháo đường và bệnh thận là những bệnh lý nền chính dự báo sốt xuất huyết nặng [3]. Bên cạnh đó, trẻ em và những người bị tái nhiễm virus Dengue lần hai với một chủng huyết thanh khác cũng đối mặt với nguy cơ biến chứng mạch máu rất cao [3]. Hiện tượng tăng tính thấm vi mạch đột ngột làm suy kiệt khả năng dự trữ mạch máu, nhanh chóng dẫn tới hội chứng sốc Dengue [3].
Nhận biết sớm các dấu hiệu cảnh báo nguy hiểm
Bệnh nhân đái tháo đường khi mắc sốt xuất huyết cần được theo dõi sát sao để phát hiện sớm các chỉ dấu cảnh báo bệnh chuyển nặng [1], [8]. Nghiên cứu tại bệnh viện trường đại học ở Reunion ghi nhận rằng, khi nhập viện, bệnh nhân tiểu đường thường có các biểu hiện đặc trưng như chán ăn, thay đổi trạng thái tâm thần và suy giảm chức năng thận [8]. Về mặt xét nghiệm sinh hóa và huyết học, các chỉ số đáng chú ý bao gồm tỷ lệ bạch cầu trung tính trên tiểu cầu tăng cao trên 14,7; dung tích hồng cầu (hematocrit) ở mức thấp dưới hoặc bằng 38%; nồng độ creatinine huyết thanh tăng trên 100 micromol/lít và tỷ lệ urea trên creatinine vượt quá 50 [8].
Tổ chức Y tế Thế giới và các chuyên gia hồi sức khuyến cáo người bệnh cần được đưa đến cơ sở y tế ngay khi xuất hiện các dấu hiệu cảnh báo kinh điển [1], [3]. Những dấu hiệu này bao gồm: đau bụng dữ dội, nôn ói liên tục, cơ thể mệt lả li bì, gan to, tích tụ dịch gây tràn dịch màng phổi hoặc cổ trướng bụng, đi ngoài phân đen và hiện tượng tăng dung tích hồng cầu đi kèm sụt giảm tiểu cầu nhanh chóng [3]. Một nghiên cứu bệnh - chứng ghép cặp năm 2022 cũng ghi nhận bệnh nhân sốt xuất huyết nặng thường có sự gia tăng đáng kể của lượng bạch cầu, men gan, nồng độ urea, creatinine máu, kèm theo sự sụt giảm nghiêm trọng của tiểu cầu và albumin huyết tương [4]. Tình trạng albumin giảm là minh chứng rõ ràng cho việc protein huyết tương bị thoát ra ngoài qua các mao mạch bị tổn thương [4].
Hiểu lầm thường gặp khi chăm sóc người bệnh
Một sai lầm rất phổ biến là người bệnh và thân nhân thường chỉ chú ý đến chỉ số tiểu đường mà lơ là việc theo dõi lượng dịch thoát ra trong giai đoạn nguy hiểm của sốt xuất huyết. Giai đoạn nguy hiểm thường rơi vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của bệnh, thời điểm người bệnh có thể đã hạ sốt nhưng quá trình thoát huyết tương lại diễn ra mạnh mẽ nhất [1], [7]. Việc chủ quan cho rằng hết sốt là đã khỏi bệnh có thể khiến bệnh nhân rơi vào sốc sâu mà không kịp cấp cứu [1].
Một hiểu lầm khác là tự ý truyền dịch bừa bãi tại nhà hoặc tại các phòng khám chưa đủ điều kiện theo dõi. Ở bệnh nhân đái tháo đường, thành mạch vốn tổn thương và chức năng lọc của thận có thể đã suy giảm một phần [5], [6]. Việc truyền dịch không đúng chỉ định, không đúng tốc độ hoặc dùng sai loại dịch truyền có thể nhanh chóng dẫn đến hiện tượng quá tải dịch, phù phổi cấp hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng suy tim, suy thận [2], [6]. Ngược lại, việc hạn chế uống nước quá mức vì sợ phù cũng khiến tình trạng cô đặc máu diễn ra nhanh hơn, đẩy nhanh tốc độ tiến triển đến tụt huyết áp và sốc [1], [3].
Ai cần đặc biệt thận trọng khi mắc bệnh?
Bệnh nhân đái tháo đường đã có sẵn các biến chứng vi mạch mạn tính là đối tượng có nguy cơ cao nhất [8]. Cụ thể, những người đã được chẩn đoán mắc bệnh võng mạc tiểu đường hoặc tổn thương thần kinh ngoại biên cần được xếp vào diện theo dõi đặc biệt ngay từ khi mới phát hiện nhiễm sốt xuất huyết [8]. Sự hiện diện của các biến chứng này phản ánh hệ thống vi mạch khắp cơ thể đã bị tổn thương cấu trúc ở mức độ nghiêm trọng [5], [8].
Những người mắc đồng thời nhiều bệnh mạn tính cũng cần hết sức cẩn giác [6]. Nghiên cứu chỉ ra nguy cơ tổn thương cơ quan nghiêm trọng tăng lên gấp 3 lần ở người có từ hai bệnh nền trở lên [6]. Đặc biệt, sự kết hợp giữa đái tháo đường với các bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp hoặc bệnh thận mạn tính sẽ làm giảm đáng kể khả năng tự điều hòa lưu lượng máu đến thận và các cơ quan sinh tồn, dễ dẫn tới thiếu máu cục bộ và hoại tử mô [6], [4]. Nhóm bệnh nhân cao tuổi và những người từng mắc sốt xuất huyết trong quá khứ cũng thuộc nhóm đối tượng dễ gặp biến chứng sốc thoát huyết tương nguy hiểm [7], [3].
Hướng dẫn theo dõi và xử trí an toàn tại nhà
Khi người bệnh đái tháo đường có dấu hiệu sốt cao đột ngột, việc đầu tiên cần làm là đến ngay cơ sở y tế để xét nghiệm chẩn đoán xác định sốt xuất huyết và nhận tư vấn của bác sĩ điều trị [1]. Tuyệt đối không tự ý mua các loại thuốc giảm đau hạ sốt như aspirin hay ibuprofen vì các hoạt chất này ức chế kết tập tiểu cầu và làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa dữ dội [1]. Chỉ nên sử dụng paracetamol để hạ sốt theo đúng liều lượng được bác sĩ chỉ định.
Người bệnh cần duy trì việc kiểm tra đường huyết mao mạch thường xuyên hơn bình thường, ghi chép lại các chỉ số để bác sĩ có thể điều chỉnh thuốc phù hợp khi cơ thể đang có phản ứng viêm cấp tính. Về chế độ bù dịch, nên bổ sung nước qua đường uống một cách từ tốn, chia thành nhiều ngụm nhỏ trong ngày. Có thể sử dụng dung dịch oresol pha đúng tỷ lệ, nước canh thanh đạm hoặc nước lọc. Cần theo dõi sát lượng nước tiểu hàng ngày, màu sắc của da, mức độ tỉnh táo và kiểm tra thân nhiệt định kỳ. Nếu xuất hiện bất kỳ dấu hiệu cảnh báo nào như đau bụng nhiều, mệt lả, nôn liên tục, chảy máu chân răng hoặc nôn ra máu, cần đưa bệnh nhân đến phòng cấp cứu ngay lập tức [1], [3].
Biến chứng sốc do thoát huyết tương ở người bệnh đái tháo đường mắc sốt xuất huyết là hệ quả của sự tổn thương nội mô mạch máu kép [5], [2]. Việc kiểm soát tốt đường huyết hàng ngày, trang bị đầy đủ kiến thức nhận diện dấu hiệu nguy hiểm và chủ động thăm khám y tế sớm chính là giải pháp then chốt để bảo vệ tính mạng người bệnh [2], [1].
