Đi khám sức khỏe định kỳ và bất ngờ nhận kết quả siêu âm hẹp động mạch cảnh dù cơ thể hoàn toàn khỏe mạnh là tình huống không hiếm gặp ở người lớn tuổi. Đứng trước nguy cơ đột quỵ, câu hỏi khiến nhiều bệnh nhân và gia đình trăn trở nhất là nên nhanh chóng lên bàn mổ để thông mạch máu hay chỉ cần uống thuốc tại nhà.
Câu trả lời ngắn gọn từ các bằng chứng y học hiện nay là: tất cả bệnh nhân đều bắt buộc phải điều trị nội khoa tối ưu (dùng thuốc tích cực kết hợp lối sống), và chỉ một tỷ lệ nhỏ người bệnh thực sự cần can thiệp phẫu thuật hoặc đặt stent [1]. Với sự tiến bộ vượt bậc của các loại thuốc tim mạch hiện đại, nguy cơ đột quỵ ở người chỉ dùng thuốc đã giảm xuống mức rất thấp, khiến việc mổ dự phòng hàng loạt không còn là lựa chọn mặc định như trước đây [2].
Hẹp động mạch cảnh không triệu chứng là gì và tác động ra sao?
Động mạch cảnh là hai nhánh mạch máu lớn nằm ở hai bên cổ, đảm nhiệm vai trò đưa máu giàu oxy từ tim lên nuôi não. Theo thời gian, các mảng xơ vữa tích tụ làm lòng mạch bị thu hẹp lại. Tình trạng hẹp động mạch cảnh trong không triệu chứng tăng dần theo tuổi tác và gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới [3]. "Không triệu chứng" có nghĩa là người bệnh dù có mạch máu bị hẹp nhưng chưa từng trải qua cơn đột quỵ hay cơn thiếu máu não thoáng qua nào liên quan đến nhánh mạch đó.
Tuy nhiên, không triệu chứng không đồng nghĩa với an toàn tuyệt đối. Hẹp động mạch cảnh mức độ nặng không triệu chứng là một mục tiêu điều trị quan trọng để phòng ngừa đột quỵ thiếu máu não [1]. Khi lòng mạch hẹp nặng kèm theo hệ thống tuần hoàn bàng hệ (các nhánh mạch máu phụ) kém phát triển, bán cầu não bên đó có thể bị giảm tưới máu [4].
Nguy hiểm hơn, nếu mảng xơ vữa trong lòng mạch không ổn định, chúng có thể vỡ ra và tạo thành các cục máu đông hoặc mảnh vụn siêu nhỏ (vi huyết khối) trôi lên não [4]. Cả tình trạng giảm tưới máu bán cầu não lẫn sự xuất hiện của các vi huyết khối từ mảng xơ vữa không ổn định đều là những yếu tố nguy cơ có thể điều trị được đối với chứng suy giảm nhận thức [4]. Ngoài các yếu tố kinh điển, y văn năm 2024 cũng ghi nhận thêm những yếu tố nguy cơ mới nổi đối với bệnh lý này, chẳng hạn như sự phơi nhiễm với hạt vi nhựa và nhựa nano [4].
Hai hướng điều trị hiện nay: Dùng thuốc hay can thiệp thông mạch?
Để bảo vệ não bộ trước nguy cơ đột quỵ, y học hiện đại có hai chiến lược chính: điều trị nội khoa tối ưu và can thiệp tái thông mạch máu. Điều trị nội khoa hiện đại không chỉ là uống một viên thuốc đơn lẻ, mà là phác đồ đa mô thức tích cực bao gồm thuốc hạ mỡ máu mạnh, thuốc kiểm soát huyết áp và thuốc chống kết tập tiểu cầu như aspirin [5]. Việc giảm mạnh tỷ lệ hút thuốc lá trong cộng đồng kết hợp với các thuốc chống xơ vữa động mạch thế hệ mới đã làm giảm đáng kể tỷ lệ biến cố mạch máu ở nhóm bệnh nhân không phẫu thuật [4].
Trong khi đó, can thiệp tái thông mạch máu nhằm mục đích mở rộng lại lòng mạch bị hẹp bằng tác động cơ học. Phương pháp kinh điển nhất là phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh (CEA) — bác sĩ sẽ mổ mở ở vùng cổ để lấy bỏ trực tiếp mảng xơ vữa [6].
Nhẹ nhàng hơn phẫu thuật mở là các kỹ thuật can thiệp nội mạch qua da, tiêu biểu là đặt stent động mạch cảnh (CAS) luồn qua đường động mạch đùi hoặc động mạch quay ở cổ tay để nong rộng đoạn hẹp [4]. Gần đây, kỹ thuật tái thông động mạch cảnh qua đường cổ (TCAR) cũng nổi lên như một giải pháp thay thế mới, có hồ sơ rủi ro quanh thủ thuật thuận lợi và đã nhận được sự phê duyệt giới hạn từ Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) [4].
Các nghiên cứu khoa học nói gì về việc mổ hay dùng thuốc?
Cuộc tranh luận giữa việc nên mổ hay chỉ dùng thuốc đã kéo dài nhiều thập kỷ với những bước ngoặt lớn từ các thử nghiệm lâm sàng. Trong nhiều thập kỷ trước, hai thử nghiệm ngẫu nhiên chất lượng cao là ACAS và ACST đã cung cấp phần lớn bằng chứng ủng hộ phẫu thuật bóc nội mạc (CEA), cho thấy phương pháp này làm giảm tỷ lệ đột quỵ cùng bên hiệu quả hơn so với việc chỉ dùng thuốc [2]. Dựa trên dữ liệu cũ này, phẫu thuật từng được xem là tiêu chuẩn vàng vượt trội [6].
Thế nhưng, bức tranh đã thay đổi khi điều trị nội khoa có những bước tiến dài. Một tổng quan năm 2013 chỉ ra rằng liệu pháp dùng thuốc hiện đại đã kéo tỷ lệ đột quỵ ở người hẹp động mạch cảnh không triệu chứng xuống chỉ còn khoảng 1% mỗi năm, đặt ra câu hỏi lớn về việc liệu các thử nghiệm cũ từ nhiều thập kỷ trước còn áp dụng được cho thực hành y khoa ngày nay hay không [2].
Để tìm câu trả lời trong kỷ nguyên thuốc hiện đại, thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đầu tiên so sánh phẫu thuật CEA với điều trị nội khoa hiện đại (dùng thuốc hạ mỡ máu mạnh, thuốc hạ áp và aspirin) mang tên AMTEC đã được thực hiện [5]. Tuy nhiên, thử nghiệm AMTEC đã phải dừng lại sớm sau thời gian theo dõi trung vị 3,3 năm vì kết quả nghiêng hẳn về sự vượt trội rõ rệt của phẫu thuật CEA [5].
Ngược lại, thử nghiệm lớn SPACE-2 được công bố năm 2023 lại cho thấy một góc nhìn khác khi so sánh 3 nhóm điều trị ở bệnh nhân hẹp động mạch cảnh không triệu chứng từ 70% trở lên: phẫu thuật CEA kèm thuốc tối ưu, đặt stent qua đường đùi kèm thuốc tối ưu, và chỉ dùng thuốc tối ưu đơn thuần [7]. Kết quả của SPACE-2 không phát hiện sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ đột quỵ giữa các nhóm điều trị [4]. Dù vậy, do số lượng bệnh nhân tuyển chọn quá thấp và phải dừng sớm trước mục tiêu, các phát hiện về sự tương đồng an toàn và hiệu quả trong SPACE-2 vẫn chưa thể đưa ra kết luận cuối cùng [7].
Trên thực tế lâm sàng, các bác sĩ cũng đã thận trọng hơn rất nhiều với chỉ định mổ. Một nghiên cứu công bố năm 2021 phân tích dữ liệu bảo hiểm Medicare tại Mỹ từ tháng 1/2011 đến tháng 6/2018 trên 795.512 bệnh nhân mới chẩn đoán hẹp động mạch cảnh không triệu chứng (tuổi trung vị 73,9; 50,9% là nam giới; 87,6% người da trắng) [8]. Kết quả cho thấy chỉ có 23.481 người (chiếm 3,0%) thực hiện tái thông mạch máu trong vòng 3 tháng đầu sau chẩn đoán [8]. Đáng chú ý, tỷ lệ can thiệp giảm rõ rệt theo thời gian, từ 3,2% năm 2011 xuống còn 2,1% vào năm 2018 [8]. Nghiên cứu cũng phát hiện sự chênh lệch lớn giữa các thầy thuốc: tỷ lệ chỉ định can thiệp trung vị của bác sĩ là 2,0%, nhưng có 350 bác sĩ (chiếm 5,2%) có tỷ lệ chỉ định can thiệp lên tới từ 19% trở lên [8]. Các yếu tố thuộc về bác sĩ có liên quan đến việc chỉ định can thiệp nhiều hơn bao gồm bác sĩ nam (tỷ số chênh hiệu chỉnh OR 1,59) và số năm hành nghề lâu hơn (từ 31 năm trở lên) [8].
Lợi ích và giới hạn của các bằng chứng hiện tại
Nhìn vào chuỗi nghiên cứu trên, lợi ích rõ ràng nhất được giới chuyên môn đồng thuận là điều trị nội khoa tích cực đa mô thức đã làm giảm mạnh tỷ lệ biến cố đột quỵ theo thời gian [3]. Song song đó, các kỹ thuật can thiệp tái thông mạch máu cũng ngày càng hoàn thiện, giúp giảm các biến cố bất lợi sau thủ thuật và khiến lựa chọn can thiệp trở nên an toàn, hấp dẫn hơn khi cần thiết [2].
Tuy nhiên, giới hạn lớn nhất hiện nay là y học vẫn đang thiếu hụt bằng chứng mức độ A (mức cao nhất) trong suốt 2 đến 3 thập kỷ qua để hướng dẫn dứt khoát việc điều trị cho bệnh nhân hẹp nặng không triệu chứng [7]. Cả dữ liệu cũ về phẫu thuật CEA lẫn dữ liệu mới về điều trị nội khoa tối ưu đều chưa đưa ra được câu trả lời hoàn toàn chặt chẽ, tạo nên thế cân bằng клинический (equipoise) và sự khác biệt lớn trong chỉ định phẫu thuật giữa các trung tâm, các quốc gia cũng như các hướng dẫn điều trị [6].
Mặt khác, đối với kỹ thuật mới như tái thông động mạch cảnh qua đường cổ (TCAR), hiện vẫn thiếu các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh trực tiếp phương pháp này với điều trị nội khoa tích cực do những rào cản về tuyển chọn bệnh nhân, quy định quản lý và kinh phí [4]. Ngay cả giả thuyết cho rằng việc thông mạch có thể giúp cải thiện nhận thức ở người bệnh hiện cũng chưa có đủ bằng chứng xác thực [4]. Mọi kỳ vọng hiện đang đổ dồn vào thử nghiệm CREST-2 đang diễn ra, hứa hẹn sẽ làm rõ liệu việc đặt stent hay phẫu thuật bóc nội mạc có còn giữ được hiệu quả vượt trội khi đặt trong bối cảnh bệnh nhân đã được điều trị nội khoa tích cực hay không [4].
Những hiểu lầm thường gặp của người bệnh
Hiểu lầm phổ biến nhất là cứ thấy kết quả siêu âm ghi hẹp nặng (từ 60% đến 99%) là nghĩ ngay đến việc phải đi mổ cấp tốc. Thực tế, mức độ hẹp trong khoảng 60-99% đã được chứng minh là một yếu tố dự báo chưa đủ chính xác cho các biến cố mạch máu trong tương lai [5]. Bản thân các thử nghiệm lớn như ACAS và ACST trước đây cũng không cho thấy mức độ hẹp trong dải này quyết định toàn bộ nguy cơ [5].
Thay vì chỉ nhìn vào con số phần trăm hẹp, các bác sĩ hiện nay chú trọng vào "bản chất mảng xơ vữa" để tìm ra nhóm nhỏ bệnh nhân thực sự có nguy cơ đột quỵ cao [1]. Cụ thể, các đặc điểm như xuất huyết trong mảng xơ vữa phát hiện trên phim chụp cộng hưởng từ (MRI) hoặc hình ảnh mảng xơ vữa kém âm (echolucency) trên siêu âm B-mode mới là những dấu hiệu chỉ điểm bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ cao hơn cần xem xét can thiệp [4].
Một hiểu lầm khác xuất phát từ cả hai phía: hoặc tin rằng dùng thuốc đã hoàn toàn đánh bại phẫu thuật, hoặc ngược lại, cho rằng đã mổ hay đặt stent xong là "khỏi bệnh" và có thể bỏ thuốc [6]. Các chuyên gia nhấn mạnh, việc duy trì điều trị nội khoa tối ưu là bắt buộc đối với tất cả bệnh nhân hẹp động mạch cảnh, bất kể người đó có thực hiện thủ thuật tái thông mạch máu hay không [5].
Ai nên thận trọng khi điều trị?
Nhóm đối tượng cần được theo dõi và cân nhắc kỹ lưỡng nhất chính là bệnh nhân cao tuổi và rất cao tuổi. Dù thuốc nội khoa mang lại lợi ích sống còn, người lớn tuổi lại có nguy cơ gặp tác dụng phụ cao hơn hẳn so với dân số chung [5]. Nguyên nhân là do họ thường phải dùng nhiều loại thuốc cùng lúc (đa dược học), có những thay đổi sinh lý theo tuổi tác và mắc kèm nhiều bệnh mạn tính nền, dẫn đến phản ứng có hại của thuốc và tương tác thuốc - thuốc xảy ra phổ biến hơn [5].
Cụ thể, việc điều trị hạ huyết áp quá tích cực ở người cao tuổi có mối liên quan chặt chẽ với chứng hạ huyết áp tư thế đứng (gây choáng váng khi đứng lên), làm tăng nguy cơ té ngã và suy giảm trí tuệ (sa sút trí tuệ) [5].
Bên cạnh đó, ở những bệnh nhân cao tuổi mắc kèm bệnh đái tháo đường, tình trạng hạ đường huyết quá mức có thể dẫn đến các kết cục tồi tệ hơn [5]. Chính vì vậy, ngưỡng khuyến cáo chỉ số đường huyết trung bình (HbA1c) ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi này đã được điều chỉnh nới lỏng hơn, duy trì ở mức 7,5-9% thay vì ép xuống dưới 7% như người trẻ [5]. Việc kê đơn các nhóm thuốc tim mạch và chuyển hóa ở người già đòi hỏi sự tinh chỉnh vô cùng cẩn trọng từ bác sĩ chuyên khoa [5].
Cách áp dụng thực tế cho người bệnh
Nếu bạn hoặc người thân được chẩn đoán hẹp động mạch cảnh không triệu chứng, bước đầu tiên không phải là hoang mang tìm nơi phẫu thuật, mà là thiết lập ngay một phác đồ điều trị nội khoa tối ưu dưới sự giám sát của bác sĩ [1]. Người bệnh cần tuân thủ tuyệt đối việc dùng thuốc hạ mỡ máu, thuốc huyết áp và thuốc chống kết tập tiểu cầu theo đúng liều lượng được kê, tuyệt đối không tự ý ngưng thuốc ngay cả khi đã được can thiệp đặt stent hay phẫu thuật [5].
Song song với dùng thuốc, việc thay đổi lối sống đóng vai trò nền tảng: bỏ thuốc lá hoàn toàn, duy trì chế độ ăn cân bằng giảm chất béo bão hòa, vận động thể lực vừa sức và kiểm soát tốt cân nặng [7]. Trước những cảnh báo mới về hạt vi nhựa và nhựa nano đối với hệ mạch máu, người dân cũng nên chủ động áp dụng các biện pháp hạn chế phơi nhiễm nhựa trong sinh hoạt và ăn uống hằng ngày [4].
Để quyết định có cần mổ hay đặt stent hay không, người bệnh nên thăm khám tại các trung tâm y tế có sự phối hợp đa chuyên khoa (nội thần kinh, tim mạch, chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật mạch máu) [1]. Tại đây, bác sĩ có thể chỉ định thêm siêu âm B-mode đánh giá độ hồi âm hoặc chụp MRI để kiểm tra tình trạng xuất huyết trong mảng xơ vữa, từ đó phân tầng nguy cơ chính xác nhất cho từng cá nhân [4].
Tóm lại, hẹp động mạch cảnh không triệu chứng hoàn toàn có thể kiểm soát hiệu quả nếu được phát hiện và quản lý đúng hướng. Điều trị bằng thuốc hiện đại kết hợp lối sống lành mạnh là nền tảng bắt buộc cho mọi người bệnh, trong khi phẫu thuật hay đặt stent cần được cân nhắc kỹ lưỡng cho những trường hợp có mảng xơ vữa nguy cơ cao [1]. Người bệnh có bệnh nền hoặc đang dùng nhiều loại thuốc cần trao đổi trực tiếp với bác sĩ điều trị để có phác đồ cá thể hóa an toàn nhất [5].
