Đau lưng lan xuống chân do thoát vị đĩa đệm là nỗi ám ảnh của nhiều người. Phần lớn bệnh nhân cố gắng chịu đựng hoặc tìm mọi cách uống thuốc, tập luyện vì sợ đụng chạm dao kéo vào cột sống. Tuy nhiên, trì hoãn quá lâu hoặc bỏ qua các dấu hiệu tổn thương thần kinh có thể dẫn đến hậu quả nặng nề.
Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm chỉ bắt buộc thực hiện ngay từ đầu khi có biến chứng thần kinh khẩn cấp như hội chứng chùm đuôi ngựa, đau thần kinh tọa cả hai chân, hoặc đi kèm khối u và gãy xương cột sống nghiêm trọng [1]. Trong các trường hợp thông thường, can thiệp ngoại khoa được chỉ định khi điều trị bảo tồn thất bại hoặc xuất hiện khiếm khuyết thần kinh gây yếu cơ, mất cảm giác [1]. Nếu triệu chứng đau vẫn được kiểm soát ở mức chấp nhận được và chưa có khiếm khuyết thần kinh lan rộng, người bệnh có thể trì hoãn phẫu thuật theo nguyện vọng cá nhân [2].
Cơ chế chèn ép và vai trò giải phóng rễ thần kinh
Thoát vị đĩa đệm thắt lưng là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra chứng đau thần kinh tọa và là bệnh lý phổ biến, dễ tái phát trong chuyên khoa chấn thương chỉnh hình [1], [3]. Khi cấu trúc đĩa đệm nhô ra hoặc thoát vị chèn ép vào các rễ thần kinh thắt lưng, người bệnh sẽ xuất hiện hội chứng đau lưng dưới và đau lan theo rễ thần kinh [2], [4]. Tình trạng chèn ép kéo dài không chỉ gây đau nhức theo hoạt động mà còn dẫn đến các thay đổi về cảm giác và vận động theo khoanh da, gây ra các khiếm khuyết thần kinh (biểu hiện qua yếu cơ, suy giảm vận động) [1], [2].
Can thiệp phẫu thuật lúc này đóng vai trò giải phóng sự chèn ép trực tiếp lên cấu trúc thần kinh. Đối với thoát vị đĩa đệm thắt lưng gây đau thần kinh tọa, phẫu thuật cắt bỏ đĩa đệm (discectomy) là phương pháp ngoại khoa được ưu tiên lựa chọn [1]. Ưu điểm chính của chiến lược điều trị phẫu thuật là làm giảm nhanh chóng các triệu chứng đau và phục hồi tổn thương thần kinh tốt hơn so với việc chỉ điều trị nội khoa khi bệnh đã có chỉ định mổ [2].
Bằng chứng khoa học về thời điểm và hiệu quả phẫu thuật
Một tổng quan cập nhật công bố năm 2022 về quản lý đau thần kinh tọa đã dẫn lại một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên trên các bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm thắt lưng tại vị trí đốt sống L4-L5 và L5-S1 kéo dài từ 4 đến 12 tháng [1]. Kết quả cho thấy những người được can thiệp phẫu thuật cắt đĩa đệm giảm đau chân nhiều hơn tại thời điểm sau 6 tháng so với nhóm bệnh nhân chỉ điều trị bảo tồn [1]. Cũng trong tổng quan năm 2022 này, dữ liệu từ một nghiên cứu khác công bố năm 2013 chỉ ra rằng những bệnh nhân chờ đợi dưới 3 tháng trước khi phẫu thuật cắt đĩa đệm có mức độ đau tương đối ít hơn trong vòng 6 tháng sau mổ so với nhóm bị trì hoãn phẫu thuật trên 3 tháng [1].
Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu kết hợp tiến cứu công bố năm 2013 đã so sánh trực tiếp hiệu quả giữa phẫu thuật cắt đĩa đệm và điều trị không phẫu thuật trên 100 bệnh nhân mắc chứng đau lưng dưới và hội chứng rễ thần kinh thắt lưng do đĩa đệm [2]. Toàn bộ 100 người tham gia đều có chỉ định mổ theo tiêu chuẩn mở rộng của nhóm nghiên cứu, nhưng chỉ 50 bệnh nhân đồng ý phẫu thuật, 50 người còn lại từ chối mổ và được điều trị bảo tồn [2]. Nhóm nghiên cứu đánh giá qua chỉ số phiền toái do đau thần kinh tọa, mức độ đau lưng và chân theo hoạt động, nghiệm pháp căng rễ thần kinh Lasegue và tình trạng khiếm khuyết thần kinh tại thời điểm bắt đầu điều trị, sau 2 tháng, 7 tháng và 18 tháng [2]. Kết quả ghi nhận phương pháp phẫu thuật mang lại ưu thế vượt trội ở phần lớn các thước đo và tại tất cả các mốc thời gian theo dõi [2]. Sau 18 tháng, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nghiêng về nhóm phẫu thuật ở chỉ số phiền toái đau thần kinh tọa (p < 0,05), nghiệm pháp Lasegue (p = 0,002), tình trạng khiếm khuyết thần kinh (p < 0,05) và đau chân, lưng theo hoạt động (p = 0,009) [2]. Giới hạn ghi nhận là không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm ở nghiệm pháp Lasegue chân đối diện (p = 0,206) [2].
Đối với tình trạng thoát vị đĩa đệm tái phát, một tổng quan công bố năm 2017 cho thấy đây là nguyên nhân phổ biến nhất khiến bệnh nhân phải mổ lại sau phẫu thuật cắt đĩa đệm thắt lưng, với tỷ lệ mắc dao động từ 5% đến 18% [5]. Các yếu tố nguy cơ gây tái phát bao gồm tuổi trẻ, không có khiếm khuyết vận động hoặc cảm giác trước đó, và điểm số khuyết tật Oswestry (ODI) ban đầu cao [5]. Nghiên cứu này chỉ ra rằng bệnh nhân mổ lại có cải thiện đáng kể so với trước mổ, nhưng mức độ cải thiện thấp hơn so với lần mổ đầu tiên [5]. Ở nhóm thất bại với điều trị bảo tồn hoặc có khiếm khuyết thần kinh do tái phát, hai phương pháp là cắt đĩa đệm lặp lại và hàn xương có đặt dụng cụ cho kết quả lâm sàng và tỷ lệ biến chứng tương đương nhau [5]. Tuy nhiên, mổ cắt đĩa đệm lặp lại có thời gian mổ ngắn hơn, thời gian nằm viện ít hơn và chi phí viện phí thấp hơn đáng kể so với hàn xương [5].
Về các kỹ thuật ít xâm lấn, một nghiên cứu năm 1992 trên 6 bệnh nhân mô tả kỹ thuật cắt đĩa đệm nội soi qua da bằng laser (PELD) áp dụng cho các trường hợp lồi đĩa đệm gây triệu chứng rễ thần kinh không đáp ứng điều trị bảo tồn [4]. Một báo cáo khác công bố năm 2006 theo dõi 60 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm thắt lưng hoặc hẹp ống sống được phẫu thuật nội soi vi phẫu cắt đĩa đệm (MED) hoặc mở cung sau (MEL) từ tháng 9/1999 đến tháng 4/2004 [6]. Kết quả phát hiện 3 trên 60 bệnh nhân xuất hiện biến chứng khiếm khuyết thần kinh mới ở bên chân đối diện sau mổ một bên [6]. Trong đó, 1 bệnh nhân MED có kèm thoát vị đĩa đệm bên đối diện bị suy giảm cả vận động và cảm giác, phải mổ mở khẩn cấp và vẫn còn di chứng vận động sau 2 năm theo dõi [6]. Hai bệnh nhân còn lại (1 MED, 1 MEL) bị rối loạn cảm giác tạm thời, được điều trị bảo tồn và hồi phục hoàn toàn lần lượt sau 1 tuần và 6 tuần [6].
Lợi ích và giới hạn của các phương pháp ngoại khoa
Lợi ích rõ rệt nhất của phẫu thuật là giải quyết nhanh triệu chứng đau và cải thiện khiếm khuyết thần kinh hiệu quả hơn điều trị nội khoa ở những ca đã có chỉ định [2]. Bên cạnh mổ mở truyền thống, các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu như phẫu thuật nội soi qua đường liên bản sống hoặc qua lỗ liên hợp (PTED) ngày càng được sử dụng rộng rãi vì tính an toàn, hiệu quả, kinh tế, ít mất máu và rút ngắn thời gian nằm viện [1], [3].
Tuy nhiên, bằng chứng khoa học cũng chỉ ra nhiều giới hạn. Hiện vẫn còn nhiều tranh luận về kết quả ngắn hạn và dài hạn giữa mổ mở truyền thống và kỹ thuật xâm lấn tối thiểu [1]. Các báo cáo lâm sàng về sự thất bại của phẫu thuật nội soi PTED không phải là hiếm gặp [3]. Nguyên nhân thất bại liên quan đến nhiều yếu tố từ việc chọn lựa bệnh nhân, chỉ định, đường tiếp cận phẫu thuật, phương pháp vô cảm trước mổ, cho đến biến chứng nhiễm trùng, đau tồn lưu và chế độ tập phục hồi chức năng sau mổ [3]. Hiện giới chuyên môn vẫn chưa có kết luận thống nhất hoàn toàn về vấn đề này [3]. Ngoài ra, nguy cơ tái phát từ 5% đến 18% sau mổ cắt đĩa đệm cũng là một giới hạn mà người bệnh cần biết trước khi quyết định can thiệp [5].
Những hiểu lầm thường gặp về mổ thoát vị đĩa đệm
Hiểu lầm phổ biến nhất là hễ bị thoát vị đĩa đệm gây đau thần kinh tọa thì bắt buộc phải mổ ngay. Thực tế, phẫu thuật thường chỉ được xem xét khi các triệu chứng vẫn dai dẳng bất chấp việc đã áp dụng các phương pháp điều trị không phẫu thuật [1]. Ngay cả khi bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm tái phát sau lần mổ đầu, bằng chứng hiện có vẫn cho thấy một số người bệnh đáp ứng tốt với can thiệp không phẫu thuật và tránh được cuộc mổ lại [5].
Hiểu lầm thứ hai là phẫu thuật nội soi có thể áp dụng cho mọi trường hợp tổn thương nặng. Nghiên cứu về kỹ thuật nội soi laser qua da (PELD) chỉ rõ phương pháp này chống chỉ định cho các trường hợp có khiếm khuyết thần kinh nghiêm trọng, mất vững đoạn cột sống, trượt đốt sống, khối thoát vị di trú tự do hoặc hẹp ống sống và ngách bên [4].
Ai nên thận trọng khi quyết định can thiệp hoặc trì hoãn?
Nhóm đầu tiên cần đặc biệt thận trọng không được trì hoãn mổ là những người có dấu hiệu cờ đỏ. Nếu xuất hiện hội chứng chùm đuôi ngựa, đau thần kinh tọa cả hai bên, hoặc thoát vị đi kèm khối u, gãy xương cột sống thắt lưng nghiêm trọng, phẫu thuật phải là can thiệp đầu tay [1]. Những người đang có biểu hiện khiếm khuyết thần kinh tiến triển (như yếu cơ, giảm vận động và cảm giác) cũng cần được can thiệp ngoại khoa để phục hồi chức năng và ngăn ngừa tổn thương vĩnh viễn [1], [5].
Ngược lại, khi lựa chọn các phương pháp phẫu thuật nội soi vi phẫu (MED, MEL), bác sĩ và bệnh nhân cần hết sức thận trọng nếu người bệnh có tình trạng chèn ép màng cứng đáng kể, có thoát vị đĩa đệm đồng thời ở bên đối diện hoặc hẹp ống sống bên [6]. Đây là những yếu tố có thể dẫn đến biến chứng tổn thương thần kinh ở chân đối diện sau mổ [6]. Người bệnh có bệnh nền hoặc đang dùng thuốc điều trị dài ngày cần thông báo kỹ với bác sĩ chuyên khoa để đánh giá rủi ro vô cảm và nhiễm trùng trước mổ [3].
Gợi ý áp dụng thực tế cho người bệnh
Khi mới khởi phát triệu chứng đau lưng và đau lan xuống chân, người bệnh nên ưu tiên điều trị bảo tồn theo hướng dẫn của bác sĩ chuyên khoa [1], [3]. Nếu cơn đau được kiểm soát ở mức độ chấp nhận được trong sinh hoạt hàng ngày và qua thăm khám không có các khiếm khuyết thần kinh lan rộng, người bệnh hoàn toàn có thể thảo luận với bác sĩ để trì hoãn việc phẫu thuật [2].
Trong trường hợp điều trị nội khoa thất bại sau nhiều tuần đến vài tháng mà cơn đau vẫn cản trở nghiêm trọng hoạt động sống, người bệnh không nên quá sợ hãi mà kéo dài thời gian chịu đựng [1], [2]. Việc thực hiện phẫu thuật cắt đĩa đệm trong vòng 3 tháng kể từ khi có chỉ định giúp giảm đau tốt hơn trong 6 tháng hậu phẫu so với việc trì hoãn quá 3 tháng [1]. Sau khi phẫu thuật, người bệnh cần tuân thủ chế độ tập luyện phục hồi chức năng hợp lý theo chỉ dẫn y tế để phòng ngừa nguy cơ thất bại sau mổ và hạn chế tái phát [3].
Quyết định mổ thoát vị đĩa đệm cần dựa trên sự kết hợp giữa triệu chứng lâm sàng, mức độ tổn thương thần kinh trên hình ảnh học và nguyện vọng của chính người bệnh [1], [2]. Điều trị bảo tồn vẫn là bước đi nền tảng, nhưng can thiệp ngoại khoa đúng thời điểm khi nội khoa thất bại hoặc khi có dấu hiệu suy giảm vận động là giải pháp an toàn để bảo vệ chức năng đôi chân [1], [5], [2]. Người bệnh cần thăm khám tại các cơ sở y tế chuyên khoa để được bác sĩ đánh giá chính xác thay vì tự ý điều trị.
