Đau nhức khớp gối khi leo cầu thang hay đứng lên ngồi xuống là nỗi ám ảnh của nhiều người trung niên và cao tuổi. Khi thuốc uống giảm đau bắt đầu gây lo ngại về dạ dày, phương pháp tiêm chất nhờn axit hyaluronic trực tiếp vào khớp gối thường được cân nhắc với thắc mắc lớn nhất: một liệu trình tiêm có thể duy trì hiệu quả trong bao lâu?
Câu trả lời ngắn gọn từ các dữ liệu lâm sàng là hiệu quả giảm đau và cải thiện vận động của việc tiêm axit hyaluronic nội khớp thường duy trì rõ rệt nhất trong khoảng đến 6 tháng [1]. Ở một số trường hợp dùng chế phẩm trọng lượng phân tử cao hoặc đáp ứng tốt, tác dụng có thể ghi nhận kéo dài đến 12 tháng, dù bằng chứng tổng hợp về việc kiểm soát đau từ 12 tháng trở lên nhìn chung chưa đạt mức có ý nghĩa thống kê đồng nhất [2][3][1]. Thời gian duy trì thực tế phụ thuộc rất lớn vào trọng lượng phân tử của chế phẩm, phác đồ tiêm, tuổi tác và mức độ hẹp khe khớp của từng người bệnh [1][4].
Cơ chế tác động của axit hyaluronic trong khớp gối
Khớp gối khỏe mạnh hoạt động trơn tru nhờ lớp sụn khớp nguyên vẹn và dịch khớp có độ nhớt tự nhiên. Khi tình trạng thoái hóa khớp tiến triển hoặc xuất hiện chấn thương nội khớp, cấu trúc sụn bị tổn thương và phản ứng viêm xảy ra làm suy giảm chức năng vận động [5]. Người bệnh bắt đầu cảm nhận các cơn đau dai dẳng cả khi chịu tải trọng lẫn khi nghỉ ngơi, kèm theo tình trạng cứng khớp và giảm khả năng đi bộ [2][3][6].
Việc tiêm axit hyaluronic nội khớp (đưa thuốc trực tiếp vào khoang khớp) là phương pháp can thiệp không phẫu thuật nhằm kiểm soát triệu chứng đau và cải thiện chức năng vận động [1][4]. Trong giai đoạn cấp tính sau chấn thương khớp, axit hyaluronic còn cho thấy vai trò trực tiếp trong việc can thiệp vào quá trình viêm, từ đó giúp giảm đau [5]. Ngoài ra, các yếu tố như trọng lượng phân tử của axit hyaluronic hay việc kết hợp thêm các chất như mannitol cũng được nghiên cứu nhằm tối ưu hóa hiệu quả giảm đau và giảm nhu cầu dùng thuốc giảm đau đường uống cho người bệnh [2][6][1].
Nghiên cứu thực tế nói gì về thời gian duy trì của các phác đồ tiêm?
Các thử nghiệm lâm sàng qua nhiều thập kỷ đã khảo sát hiệu quả của axit hyaluronic theo hai hướng chính: tiêm một mũi duy nhất hoặc tiêm theo liệu trình nhiều mũi liên tiếp hàng tuần [2][3][6].
Một nghiên cứu đa trung tâm nhãn mở công bố năm 1999 đã đánh giá thời gian duy trì tác dụng và kết quả của các chu kỳ điều trị lặp lại ở 108 bệnh nhân thoái hóa khớp gối [3]. Bệnh nhân được tiêm nội khớp 5 mũi mỗi tuần một lần với liều 20 mg axit hyaluronic trong điều kiện vô trùng và theo dõi tới 12 tháng sau mũi tiêm cuối [3]. Kết quả cho thấy 68% bệnh nhân giảm triệu chứng thoái hóa khớp gối sớm ngay từ tuần thứ 4 sau điều trị [3]. Trong số 59 bệnh nhân được theo dõi trọn vẹn 12 tháng sau chu kỳ đầu tiên, các chỉ số đau khi chịu tải, đau khi nghỉ và thời gian đi bộ đều cải thiện có ý nghĩa kéo dài đến 12 tháng so với ban đầu [3]. Có 55% bệnh nhân duy trì được hiệu quả giảm triệu chứng cho đến hết 12 tháng theo dõi, và những người cần chu kỳ tiêm thứ hai sau 4 đến 8 tháng cũng ghi nhận sự cải thiện thêm [3].
Nhằm giảm số lần tiêm từ phác đồ 3 đến 5 mũi truyền thống xuống 1 mũi, một báo cáo sơ bộ công bố năm 2016 đã khảo sát 20 bệnh nhân từ 40 đến 70 tuổi bị thoái hóa khớp gối độ II hoặc III theo phân loại Kellgren-Lawrence [6]. Sau 2 tuần ngưng thuốc kháng viêm không steroid (NSAID), 10 người thuộc nhóm can thiệp được tiêm 1 mũi nội khớp duy nhất dung tích 2 ml chứa kết hợp 2% natri hyaluronate và 0,5% mannitol, trong khi 10 người nhóm chứng không tiêm [6]. Cả hai nhóm chỉ được dùng diclofenac làm thuốc giảm đau cứu trợ khi cần [6]. Trong 24 tuần theo dõi, nhóm tiêm cải thiện có ý nghĩa so với ban đầu ở mọi thang điểm WOMAC (p<0,001) và tiêu thụ lượng thuốc diclofenac ít hơn đáng kể so với nhóm chứng (p<0,05) [6]. Khi so sánh trực tiếp với nhóm không tiêm, điểm số đau thấp hơn có ý nghĩa thống kê cho đến tuần thứ 20, điểm cứng khớp thấp hơn đến tuần 12 và điểm chức năng thể chất tốt hơn đến tuần 16 (p<0,05), đồng thời không có biến cố bất lợi nghiêm trọng nào được ghi nhận [6].
Đối với dòng axit hyaluronic trọng lượng phân tử cao (1.500-2.000 kDa) tiêm một mũi duy nhất, một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu công bố năm 2018 đã phân tích dữ liệu từ hệ thống đăng ký ANTIAGE trên 187 bệnh nhân [2]. Nhóm bệnh nhân này từ 40 tuổi trở lên (tuổi trung bình 62 ± 16,6; 53,5% là nữ; chỉ số khối cơ thể BMI trung bình 26,2 ± 2,5 kg/m2), bị thoái hóa khớp gối có triệu chứng độ I-III kéo dài từ 12 tháng trở lên [2]. Trước khi tiêm, tổng điểm WOMAC trung bình là 60,9 (± 7,1) và điểm đau VAS (trên thang 10 cm) là 5,9 cm (± 1,8) [2]. Kết quả theo dõi tại các mốc 6, 9, 10, 11 và 12 tháng đều ghi nhận sự sụt giảm có ý nghĩa thống kê ở cả tổng điểm WOMAC và điểm đau VAS so với ban đầu (p<0,01 tại tháng 6 và 9; p<0,05 tại tháng 10, 11 và 12) [2]. Các chỉ số xét nghiệm máu như công thức máu, axit uric máu, tốc độ máu lắng và protein phản ứng C (CRP) được kiểm tra lúc ban đầu và sau 12 tháng đều củng cố tính an toàn và hiệu quả kéo dài tới 12 tháng của mũi tiêm này [2].
Tuy nhiên, không phải mọi phác đồ đều duy trì ưu thế dài hạn khi đặt cạnh các phương pháp điều trị nội khoa khác. Một thử nghiệm lâm sàng công bố năm 2020 tại Đại học Khoa học Y khoa Mashhad đã phân chia ngẫu nhiên 70 bệnh nhân thoái hóa khớp gối (28 nam chiếm 40%, 42 nữ chiếm 60%, tuổi trung bình 57,9 ± 1,1) thành hai nhóm [7]. Nhóm thứ nhất (35 người) tiêm axit hyaluronic nội khớp mỗi tuần 1 lần trong 3 tuần; nhóm thứ hai (35 người) uống atorvastatin 40 mg mỗi ngày trong 6 tháng [7]. Đánh giá qua bảng câu hỏi WOMAC mỗi tháng cho thấy, ở tháng thứ hai sau tiêm, nhóm dùng axit hyaluronic có điểm đau và điểm chức năng thấp hơn (tức cải thiện tốt hơn) có ý nghĩa thống kê so với nhóm uống atorvastatin (p<0,001) [7]. Dù vậy, sự khác biệt này không còn xuất hiện trong các tháng tiếp theo của kỳ theo dõi 6 tháng [7].
Ngoài thoái hóa khớp mạn tính, axit hyaluronic còn được thử nghiệm trong bối cảnh chấn thương cấp tính. Một nghiên cứu thí điểm tiến cứu ngẫu nhiên có đối chứng năm 2019 đã thực hiện trên 40 bệnh nhân bị gãy xương phạm khớp gối (gãy đầu dưới xương đùi hoặc đầu trên xương chày nội khớp), theo dõi trung bình 23 tháng (từ 18 đến 24 tháng) [5]. Sau phẫu thuật kết hợp xương bên trong (ORIF), 20 bệnh nhân được tiêm ngay 3 mũi axit hyaluronic nội khớp mỗi tuần 1 lần, trong khi 20 bệnh nhân nhóm chứng không tiêm [5]. Kết quả cho thấy nhóm được tiêm axit hyaluronic ít đau hơn có ý nghĩa thống kê theo thang điểm KOOS (p = 0,01), nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm về các chỉ số KOOS khác, biến chứng, kết quả chức năng hay chất lượng cuộc sống [5].
Lợi ích thực tế và giới hạn của các bằng chứng khoa học
Để có cái nhìn toàn diện hơn ngoài các nghiên cứu đơn lẻ, một phân tích gộp công bố năm 2004 đã tổng hợp dữ liệu từ 20 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng làm mù, so sánh tiêm axit hyaluronic nội khớp với tiêm giả dược [4]. Phân tích này xác nhận tiêm axit hyaluronic giúp giảm đau khi vận động, giảm đau khi nghỉ và cải thiện chức năng khớp gối với rất ít biến cố bất lợi [4].
Mặc dù vậy, các nhà nghiên cứu chỉ ra sự không đồng nhất đáng kể giữa các thử nghiệm trong việc ước tính độ lớn hiệu quả của thuốc [4]. Phân tích dưới nhóm và hồi quy gộp cho thấy những nghiên cứu có chất lượng phương pháp luận thấp hơn (như thiết kế mù đơn hoặc chỉ thực hiện tại một trung tâm) thường báo cáo mức hiệu quả của axit hyaluronic cao hơn [4]. Ngược lại, trong các thử nghiệm cho phép bệnh nhân sử dụng thêm acetaminophen làm thuốc giảm đau cứu trợ, mức ước tính hiệu quả của axit hyaluronic lại thấp hơn [4].
Gần đây hơn, Đồng thuận đa chuyên khoa của Ý về thực hành tốt nhất trong điều trị không phẫu thuật thoái hóa khớp gối công bố năm 2021 đã đưa ra kết luận chuẩn hóa cho thực hành lâm sàng [1]. Bản đồng thuận khẳng định tiêm axit hyaluronic nội khớp hữu ích, mang lại cải thiện có ý nghĩa về giảm đau và hiệu suất vận động trong thời gian lên đến 6 tháng [1]. Tuy nhiên, dữ liệu về khả năng kiểm soát triệu chứng đau dài hạn (từ 12 tháng trở lên) được đánh giá là không có ý nghĩa thống kê [1]. Các nguồn dữ liệu trong đồng thuận này cũng chỉ ra rằng những chế phẩm có trọng lượng phân tử cao nhất mang lại kết quả giảm đau tốt hơn [1].
Những hiểu lầm thường gặp về tiêm chất nhờn khớp gối
Hiểu lầm phổ biến đầu tiên là tiêm chất nhờn một lần sẽ giải quyết vĩnh viễn bệnh thoái hóa khớp gối. Thực tế, axit hyaluronic được sử dụng như một liệu pháp điều trị mạn tính nhằm kiểm soát triệu chứng đau và cải thiện chức năng theo từng giai đoạn [2][1]. Hiệu quả rõ rệt nhất thường tập trung trong 6 tháng đầu hoặc tối đa khoảng 12 tháng ở các trường hợp đáp ứng tốt, sau đó thuốc sẽ giảm dần tác dụng lâm sàng [2][3][1].
Hiểu lầm thứ hai là lo ngại việc tiêm lặp lại nhiều lần sẽ làm hỏng sụn khớp giống như một số loại thuốc tiêm khác. Theo đồng thuận chuyên khoa năm 2021, tiêm corticosteroid nội khớp tuy hữu ích để giảm đau ngắn hạn nhưng cần đặc biệt chú ý đến nguy cơ gây tổn thương tiềm tàng nếu sử dụng lặp lại [1]. Ngược lại, đối với axit hyaluronic, việc tiêm lặp lại nhiều chu kỳ được chứng minh là vừa hiệu quả vừa an toàn, thậm chí giúp cải thiện thêm triệu chứng ở những người cần chu kỳ điều trị thứ hai sau 4 đến 8 tháng [3][1].
Hiểu lầm thứ ba là đánh đồng hiệu quả của tiêm axit hyaluronic với mọi phương pháp tiêm nội khớp hoặc hỗ trợ khác. Chẳng hạn, đồng thuận năm 2021 chỉ ra rằng hiện có rất ít bằng chứng đáng tin cậy về việc sử dụng châm cứu, băng dán xương bánh chè hay tiêm huyết tương giàu tiểu cầu (PRP) trong quản lý thoái hóa khớp gối, trong khi axit hyaluronic đã có vị trí rõ ràng trong khuyến cáo điều trị [1].
Ai nên thận trọng và ít đạt hiệu quả khi tiêm?
Mặc dù tiêm axit hyaluronic nội khớp được ghi nhận là an toàn và ít biến cố bất lợi nghiêm trọng [6][1][4], không phải bệnh nhân nào cũng thu được lợi ích tương xứng với chi phí bỏ ra.
Phân tích gộp từ 20 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đã chỉ rõ hai nhóm đối tượng ít có khả năng hưởng lợi từ phương pháp tiêm này [4]. Thứ nhất là nhóm bệnh nhân trên 65 tuổi [4]. Thứ hai là những người đã bước vào giai đoạn thoái hóa khớp nặng nhất trên phim chụp X-quang, biểu hiện bằng tình trạng mất hoàn toàn khe khớp [4]. Trong các nghiên cứu mang lại hiệu quả tích cực kéo dài từ 24 tuần đến 12 tháng, đối tượng tuyển chọn chủ yếu là người bệnh có mức độ thoái hóa từ nhẹ đến trung bình (độ I, II hoặc III theo phân loại Kellgren-Lawrence) [2][6].
Do đó, những người lớn tuổi có biến dạng khớp nặng, hẹp khít hoàn toàn khe khớp trên phim X-quang hoặc đang có tình trạng sức khỏe phức tạp cần thảo luận kỹ với bác sĩ chuyên khoa cơ xương khớp trước khi quyết định tiêm, tránh kỳ vọng quá mức vào phương pháp điều trị bảo tồn này [4].
Cách áp dụng thực tế cho người bệnh thoái hóa khớp gối
Khi có triệu chứng đau khớp gối kéo dài, người bệnh cần đến cơ sở y tế để chụp X-quang và đánh giá chính xác mức độ thoái hóa (như phân độ Kellgren-Lawrence) trước khi lựa chọn phương pháp can thiệp [2][6]. Việc tiêm nội khớp bắt buộc phải được thực hiện bởi bác sĩ trong điều kiện vô trùng tuyệt đối để đảm bảo an toàn [3].
Về lựa chọn phác đồ, người bệnh có thể trao đổi với bác sĩ giữa liệu trình tiêm 1 mũi duy nhất (thường dùng axit hyaluronic trọng lượng phân tử cao 1.500-2.000 kDa hoặc kết hợp mannitol) hoặc liệu trình tiêm hàng tuần từ 3 đến 5 mũi tùy theo tình trạng cụ thể [2][3][6]. Các chế phẩm có trọng lượng phân tử cao nhất hiện được ghi nhận mang lại hiệu quả giảm đau tốt hơn [1]. Sau khi tiêm, một số người có thể cảm nhận triệu chứng giảm từ tuần thứ 4 hoặc rõ rệt ở tháng thứ 2, và nên theo dõi định kỳ sau mỗi 4 đến 6 tháng để bác sĩ đánh giá việc có cần tiêm nhắc lại chu kỳ tiếp theo hay không [3][7][1].
Bên cạnh mũi tiêm, người bệnh chỉ nên sử dụng các thuốc giảm đau cứu trợ như acetaminophen hoặc diclofenac khi thật sự cần thiết và có chỉ định của bác sĩ [6][4]. Việc duy trì cân nặng hợp lý, vận động vừa sức và tuân thủ hướng dẫn y khoa sẽ giúp bảo vệ khớp gối tốt hơn trong suốt quá trình điều trị mạn tính.
Nhìn chung, tiêm axit hyaluronic là giải pháp an toàn và hữu ích giúp người bệnh thoái hóa khớp gối giảm đau, cải thiện khả năng đi lại trong khoảng 6 tháng và đôi khi lên đến 12 tháng [2][3][1]. Tuy nhiên, phương pháp này đạt hiệu quả tốt nhất ở giai đoạn thoái hóa nhẹ đến vừa và kém hiệu quả hơn khi khe khớp đã mất hoàn toàn hoặc ở người trên 65 tuổi [2][6][4]. Người bệnh nên thăm khám bác sĩ chuyên khoa để được chẩn đoán đúng giai đoạn và lựa chọn chế phẩm có trọng lượng phân tử phù hợp nhất với tình trạng của mình [1][4].
