Khi nhận kết quả xét nghiệm máu cho thấy lượng tiểu cầu giảm sâu trong cơn sốt xuất huyết, tâm lý chung của người bệnh và gia đình là hoang mang lo lắng. Rất nhiều người yêu cầu bác sĩ truyền tiểu cầu ngay lập tức vì sợ biến chứng xuất huyết ồ ạt dẫn đến tử vong. Tuy nhiên, việc truyền chế phẩm máu này không phải là chiếc chìa khóa vạn năng cho mọi mức giảm tiểu cầu.

Trên thực tế lâm sàng, quyết định truyền tiểu cầu không chỉ dựa hoàn toàn vào một con số đơn lẻ trên giấy xét nghiệm mà cần căn cứ chặt chẽ vào biểu hiện xuất huyết và chỉ định y khoa [1, 3]. Truyền tiểu cầu bừa bãi khi chưa có chỉ định xuất huyết thực tế không giúp bệnh nhân hồi phục nhanh hơn, thậm chí còn mang lại nhiều gánh nặng y tế [7, 8].

Cơ chế giảm tiểu cầu và chảy máu khi nhiễm sốt xuất huyết

Bệnh sốt xuất huyết đặc trưng bởi hiện tượng tăng tính thấm thành mạch, giảm tiểu cầu và rối loạn đông máu [1]. Tuy nhiên, cơ chế chảy máu trong sốt xuất huyết rất phức tạp và mang tính đa yếu tố, bắt nguồn từ tổn thương mạch máu cùng tình trạng rối loạn chức năng tiểu cầu chứ không đơn thuần chỉ do tụt giảm số lượng tế bào này [2]. Do đó, việc cố gắng bù đắp lượng tế bào thiếu hụt có thể không giải quyết được gốc rễ của tình trạng xuất huyết [2].

Thời gian sống của các khối tiểu cầu được truyền vào cơ thể người bệnh thường rất ngắn. Đối với các ca bệnh có sốc, tiểu cầu truyền vào chỉ duy trì tồn tại trong khoảng vài giờ cho đến một ngày [2]. Điều này đồng nghĩa với việc cần một lượng chế phẩm máu rất lớn nếu muốn duy trì nồng độ tiểu cầu cao liên tục [2]. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng các chất trung gian miễn dịch như cytokine gây ức chế tủy xương tạo tiểu cầu và kích thích tăng phá hủy tiểu cầu ở ngoại vi, khiến một bộ phận bệnh nhân đáp ứng rất kém sau can thiệp truyền [3].

Các bác sĩ trên thế giới chỉ định ngưỡng truyền tiểu cầu ra sao?

Một khảo sát năm 2012 ghi nhận sự thiếu hụt bằng chứng khoa học vững chắc dẫn đến các quyết định truyền tiểu cầu rất khác nhau giữa các khu vực [4]. Đối với các ca bệnh sốt xuất huyết không nghiêm trọng nhưng có hạ tiểu cầu, khoảng 16% đến 24% bác sĩ được hỏi khuyến cáo truyền khi nồng độ tiểu cầu ở mức 22-29x10^9/L, nhưng có tới khoảng 1/3 số bác sĩ sẽ chỉ định truyền nếu tiểu cầu rơi xuống 3x10^9/L [4]. Trong các tình huống bệnh nặng, phần lớn bác sĩ ưu tiên truyền khi bệnh nhân có biểu hiện sốc kèm theo xuất huyết [4].

Về việc truyền tiểu cầu dự phòng để ngừa xuất huyết, khảo sát ghi nhận:

  • 10% bác sĩ cân nhắc truyền khi tiểu cầu dưới 50x10^9/L [4].
  • 2,6% chọn ngưỡng dưới 40x10^9/L [4].
  • 3,3% chọn ngưỡng dưới 30x10^9/L [4].
  • 5,6% cân nhắc mốc dưới 20x10^9/L [4].
  • 15% chọn ngưỡng dưới 10x10^9/L [4].
  • Đặc biệt, có đến 62% bác sĩ chỉ đồng ý truyền tiểu cầu khi bệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu xuất huyết trên lâm sàng [4].

Nghiên cứu cũng ghi nhận sự khác biệt rõ rệt trong phản hồi giữa các bác sĩ tại châu Phi so với các đồng nghiệp tại châu Á và châu Mỹ [4].

Bằng chứng từ thử nghiệm lâm sàng: Truyền dự phòng có ngừa được chảy máu?

Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nhãn mở, đa trung tâm (nghiên cứu ADEPT) công bố năm 2017 được thực hiện tại 5 bệnh viện ở Singapore và Malaysia trên 372 bệnh nhân sốt xuất huyết từ 21 tuổi trở lên có lượng tiểu cầu hạ xuống mức 20.000/microL (tương đương 20x10^9/L) trở xuống [5]. Nhóm can thiệp gồm 188 người được truyền 4 đơn vị tiểu cầu đậm đặc mỗi ngày kèm chăm sóc hỗ trợ, trong khi nhóm đối chứng gồm 184 người chỉ nhận chăm sóc hỗ trợ thông thường (nghỉ ngơi, truyền dịch, hạ sốt) [5].

Kết quả đánh giá theo phân tích dự định điều trị (ITT) trên 187 người nhóm can thiệp và 182 người nhóm đối chứng cho thấy: tỷ lệ xuất huyết lâm sàng tính đến ngày thứ 7 hoặc khi xuất viện ở nhóm được truyền tiểu cầu dự phòng là 21% (40 bệnh nhân), trong khi nhóm chỉ chăm sóc hỗ trợ là 26% (48 bệnh nhân) [5]. Sự chênh lệch này cho thấy việc truyền tiểu cầu dự phòng không làm giảm đáng kể nguy cơ xuất huyết nặng [5].

Nghiên cứu mở rộng từ thử nghiệm này vào năm 2025 trên 197 mẫu huyết tương cho thấy những bệnh nhân đáp ứng kém với truyền tiểu cầu dự phòng có mức tăng cao các cytokine như IL-10, IL-1RA, cùng các dấu ấn đặc hiệu IFN-alpha, RANTES, SDF-1alpha và lượng bạch cầu cao [3]. Các chất này phản ánh tình trạng gián đoạn sinh tiểu cầu và phá hủy tiểu cầu thứ phát, giải thích tại sao truyền tiểu cầu dự phòng thường không đem lại hiệu quả nâng tiểu cầu bền vững ở một số người [3]. Thậm chí, một nghiên cứu ngẫu nhiên trước đó được trích dẫn cho thấy có tới 53,6% bệnh nhân sốt xuất huyết hoàn toàn không đáp ứng với truyền tiểu cầu, đặc biệt là nhóm có tiểu cầu ban đầu rất thấp [2].

Thực trạng điều trị và hệ lụy của việc lạm dụng

Một nghiên cứu hồi cứu tại bệnh viện Patel (Karachi) từ năm 2009 đến 2015 trên 639 bệnh nhân sốt xuất huyết ghi nhận 209 người (32,7%) được truyền tiểu cầu dự phòng và 430 người (67,3%) không truyền [6]. Kết quả cho thấy tỷ lệ xuất huyết nhẹ ở nhóm truyền tiểu cầu dự phòng lại cao hơn (31,1% so với 13,7%, p=0,000) [6]. Đồng thời, tỷ lệ tử vong ở nhóm truyền tiểu cầu là 1,9% (4 ca) so với 0,2% (1 ca) ở nhóm không can thiệp (p=0,024) [6]. Chi phí nằm viện trung bình của nhóm truyền tiểu cầu lên tới 26.733 +- 5.780 Rs, cao gấp nhiều lần so với 5.266 +- 3.627 Rs ở nhóm không truyền (p=0,000) [6].

Tại Nhật Bản, dữ liệu bảo hiểm quốc gia từ 2011 đến 2015 trên 1.370 bệnh nhân (1.306 ca sốt xuất huyết cổ điển và 64 ca sốt xuất huyết Dengue) cho thấy tỷ lệ truyền tiểu cầu lần lượt là 1,3% ở thể nhẹ và 17,2% ở thể sốt xuất huyết Dengue [7]. Nghiên cứu cảnh báo việc sử dụng các biện pháp không được khuyến cáo trong hướng dẫn điều trị của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2011) như truyền tiểu cầu dự phòng làm tăng nguy cơ gặp biến cố bất lợi cho người bệnh [7].

Việc truyền tiểu cầu không đúng chỉ định còn gây lãng phí nguồn chế phẩm máu vô cùng quý giá tại các ngân hàng máu trong mùa dịch sốt xuất huyết bùng phát [2, 3].

Trường hợp nào bắt buộc hoặc cân nhắc truyền tiểu cầu?

Dù không khuyến khích truyền dự phòng tràn lan, phác đồ y khoa vẫn có những chỉ định bắt buộc truyền tiểu cầu để cứu tính mạng người bệnh:

  • Giảm tiểu cầu đi kèm các biểu hiện xuất huyết lâm sàng nghiêm trọng hoặc đe dọa tính mạng (chảy máu đường tiêu hóa, ho ra máu, tiểu ra máu, xuất huyết nội sọ) [3, 4].
  • Bệnh nhân sốt xuất huyết ở trạng thái sốc kèm xuất huyết [4].
  • Trường hợp biến chứng chảy máu nội sọ cần can thiệp phẫu thuật thần kinh khẩn cấp: Ngưỡng tiểu cầu khuyến cáo tối ưu cho phẫu thuật thần kinh là 100x10^9/L, kèm theo chỉ số đông máu INR đạt 1,5 đến 1,7 [2]. Mức tiểu cầu chu phẫu dưới 100x10^9/L ở những bệnh nhân không đáp ứng với truyền máu làm tăng nguy cơ hình thành khối máu tụ nội sọ sau mổ [2].

Những hiểu lầm phổ biến người bệnh cần tránh

Hiểu lầm lớn nhất là xem số lượng tiểu cầu là thước đo duy nhất cho độ nguy hiểm của bệnh sốt xuất huyết. Nhiều người cho rằng hễ tiểu cầu xuống dưới 50.000/microL là phải lập tức đi truyền dịch truyền máu. Tuy nhiên, bằng chứng lâm sàng khẳng định giảm tiểu cầu kèm theo các dấu hiệu xuất huyết thực tế mới là tiêu chuẩn then chốt để can thiệp [1, 3].

Một sai lầm nghiêm trọng khác trong chăm sóc tại nhà là tự ý dùng thuốc hạ sốt, giảm đau nhóm NSAIDs. Khảo sát tại Nhật Bản ghi nhận vẫn còn 12,9% ca sốt thông thường và 18,8% ca sốt xuất huyết Dengue bị chỉ định dùng NSAIDs [7]. Hướng dẫn của WHO khuyến cáo chỉ dùng acetaminophen và dịch truyền đẳng trương, tuyệt đối tránh các thuốc nhóm NSAIDs và dịch truyền nhược trương để không làm nặng thêm tình trạng xuất huyết và biến chứng nguy hiểm [7].

Ai nên đặc biệt thận trọng khi sốt xuất huyết hạ tiểu cầu?

Những đối tượng có bệnh lý nền kèm theo như đái tháo đường, bệnh lý tim mạch, người cao tuổi cần được bác sĩ theo dõi chặt chẽ tại các cơ sở y tế [8]. Nhóm bệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu cảnh báo của bệnh sốt xuất huyết nặng, người có xuất huyết niêm mạc (chảy máu chân răng, chảy máu cam, rong kinh) hoặc nghi ngờ xuất huyết nội tạng phải được nhập viện để có phương án xử trí kịp thời [8].

Người bệnh tuyệt đối không tự ý tìm cách can thiệp hoặc nài nỉ bác sĩ truyền máu, truyền tiểu cầu khi chưa có đánh giá toàn diện về hệ thống đông máu và nguy cơ xuất huyết từ nhân viên y tế [1].

Lời khuyên áp dụng thực tế cho người bệnh

Để vượt qua giai đoạn tiểu cầu hạ thấp an toàn, người bệnh và người nhà cần tuân thủ các nguyên tắc sau:

  • Tuân thủ lịch xét nghiệm công thức máu định kỳ theo chỉ định của bác sĩ để theo dõi sát diễn tiến của hematocrit và tiểu cầu.
  • Giữ chế độ nghỉ ngơi tại giường, tránh mọi vận động mạnh, va chạm có thể gây bầm tím hoặc chảy máu mô mềm [5].
  • Đảm bảo bù đủ nước và điện giải bằng dung dịch oresol hoặc dịch truyền đẳng trương theo hướng dẫn y khoa; chỉ dùng thuốc hạ sốt acetaminophen đúng liều lượng [5, 7].
  • Theo dõi sát các biểu hiện bất thường: nôn ra máu, đi ngoài phân đen, chảy máu mũi/chân răng không cầm, li bì, đau bụng dữ dội để đến viện cấp cứu ngay.

Sốt xuất huyết là bệnh lý tự giới hạn và số lượng tiểu cầu sẽ tự phục hồi sau giai đoạn nguy hiểm. Việc chỉ định truyền tiểu cầu phải tuân theo hướng dẫn chuyên môn khắt khe của bác sĩ, dựa trên tình trạng xuất huyết thực tế thay vì can thiệp vội vàng dựa trên một con số xét nghiệm đơn thuần.