Đau bụng đi ngoài sau bữa ăn sáng hoặc khi căng thẳng công việc là tình trạng nhiều người gặp phải và thường tự gán cho cái tên quen thuộc: "bụng yếu" hay hội chứng ruột kích thích. Tuy nhiên, nếu cơn đau quặn hoặc cảm giác buồn đi ngoài đột ngột đánh thức bạn lúc nửa đêm, câu chuyện hoàn toàn khác. Nhiều người thắc mắc liệu đi ngoài ban đêm có đơn thuần do bữa tối ăn đồ lạ hay là dấu hiệu cảnh báo bệnh lý nghiêm trọng bên trong đường ruột.
Câu trả lời ngắn gọn từ các bằng chứng y khoa là: Tiêu chảy ban đêm đánh thức giấc ngủ nguy hiểm hơn nhiều so với tiêu chảy chỉ xảy ra vào ban ngày. Trong y học, triệu chứng xuất hiện vào ban đêm được xếp vào nhóm "dấu hiệu báo động" [1]. Nó gợi ý mạnh mẽ tình trạng tiêu chảy thực thể (do viêm nhiễm, tổn thương cấu trúc ruột, kém hấp thu hoặc khối u) thay vì rối loạn tiêu chảy cơ năng lành tính như hội chứng ruột kích thích [2].
Ranh giới giữa rối loạn cơ năng và bệnh lý thực thể
Để hiểu vì sao thời điểm đi ngoài lại quan trọng, cần phân biệt hai nhóm nguyên nhân lớn gây tiêu chảy mạn tính: nguyên nhân cơ năng và nguyên nhân thực thể [3]. Rối loạn tiêu hóa cơ năng là nhóm bệnh rất phổ biến, đặc trưng bởi sự kết hợp của đau bụng, khó chịu, đầy hơi và thay đổi thói quen đại tiện nhưng không có tổn thương cấu trúc khi khám xét thông thường [1]. Tại các phòng khám đa khoa, ít nhất một nửa số bệnh nhân tiêu chảy mạn tính mắc chứng rối loạn cơ năng chứ không phải bệnh thực thể [4]. Đa số bệnh nhân đi khám vì tiêu chảy cấp hoặc mạn tính đều thuộc nhóm rối loạn chức năng này [5].
Ngược lại, tiêu chảy thực thể xảy ra khi đường ruột có tổn thương thực sự về mặt cấu trúc, sinh hóa hoặc viêm nhiễm [2]. Các nguyên nhân thực thể phổ biến nhất gây tiêu chảy mạn tính bao gồm bệnh viêm ruột, hội chứng kém hấp thu, nhiễm ký sinh trùng, ung thư đại tràng và các rối loạn chuyển hóa [3]. Trong khi đó, tiêu chảy cấp tính thường bắt nguồn từ tác nhân nhiễm trùng hoặc do tác dụng phụ của thuốc và phần lớn có khả năng tự giới hạn [4].
Ở người mắc rối loạn cơ năng như hội chứng ruột kích thích, hoạt động của ruột chịu ảnh hưởng lớn từ hệ thần kinh và nhịp sinh học, nên ruột thường "ngủ" cùng cơ thể vào ban đêm. Khi có tổn thương thực thể, quá trình tiết dịch, viêm nhiễm hoặc kém hấp thu diễn ra liên tục bất kể ngày đêm, làm đầy lòng ruột và buộc người bệnh phải tỉnh giấc để đi tiêu [2]. Do đó, triệu chứng ban đêm cùng với chảy máu tiêu hóa, khởi phát bệnh sau tuổi 50, tiền sử gia đình mắc ung thư đại trực tràng và sụt cân có ghi nhận được xem là những dấu hiệu báo động quan trọng nhất cần khảo sát sâu [1].
Bằng chứng khoa học từ các nghiên cứu lâm sàng
Nhiều nghiên cứu lâm sàng qua các thập kỷ đã chứng minh giá trị của triệu chứng tiêu chảy ban đêm trong việc phân định bệnh thực thể và cơ năng. Một nghiên cứu công bố năm 1991 đã xem xét hồ sơ của 58 bệnh nhân trưởng thành nhập viện trong vòng 6 năm vì tiêu chảy mạn tính nhưng có kết quả xét nghiệm phân và khám đại tràng ban đầu bình thường [2]. Kết quả chẩn đoán cuối cùng ghi nhận 34 người mắc hội chứng ruột kích thích, 21 người mắc tiêu chảy thực thể và 3 người không rõ nguyên nhân [2].
Nhóm nghiên cứu phát hiện hàng loạt dữ liệu lâm sàng quen thuộc như tuổi tác, giới tính, thời gian bị tiêu chảy, tình trạng tiêu chảy liên tục, đau bụng, tần suất đi ngoài, lượng phân hay sự hiện diện của chất nhầy trong phân đều không giúp phân biệt được hai nhóm bệnh [2]. Ngược lại, ba yếu tố gắn liền với nguyên nhân thực thể là sụt cân đáng kể, tiêu chảy ban đêm và không có cảm giác mót rặn [2]. Đi kèm với đó, 62% bệnh nhân tiêu chảy thực thể có ít nhất một bất thường xét nghiệm cơ bản (tăng tốc độ máu lắng, thiếu máu, hạ kali máu, giảm albumin huyết thanh), trong khi tỷ lệ này ở nhóm cơ năng chỉ là 3% [2]. Ở 20 trên 21 bệnh nhân thực thể, bác sĩ đã xác định được hội chứng bệnh (13 ca kém hấp thu chất béo, 4 ca bệnh viêm ruột, 3 ca tiêu chảy xuất tiết) chỉ bằng ba xét nghiệm đơn giản gồm đo mỡ trong phân, sinh thiết trực tràng và đo áp lực thẩm thấu cùng điện giải dịch phân [2].
Một nghiên cứu đa trung tâm tiến cứu tại Pháp công bố năm 2014 đã khảo sát sâu hơn về bệnh viêm đại tràng vi thể — một bệnh lý thực thể dễ bị bỏ sót vì hình ảnh nội soi đại tràng nhìn bằng mắt thường vẫn bình thường hoặc gần như bình thường [6]. Nghiên cứu thu nhận 433 bệnh nhân tại 26 trung tâm từ tháng 9/2010 đến tháng 6/2012, tất cả đều đi ngoài ít nhất 3 lần mỗi ngày kèm thay đổi tính chất phân kéo dài trên 4 tuần và được nội soi đại tràng kèm sinh thiết [6]. Trong số này có 129 người mắc viêm đại tràng vi thể (gồm 87 ca thể lympho và 42 ca thể collagen), 23 người mắc bệnh thực thể khác và 278 người mắc rối loạn ruột cơ năng thể tiêu chảy [6].
Phân tích hồi quy đa biến từ nghiên cứu năm 2014 chỉ ra các yếu tố dự báo độc lập làm tăng khả năng mắc viêm đại tràng vi thể thay vì rối loạn cơ năng: tuổi trên 50 làm tăng nguy cơ gấp 3,1 lần; có đi ngoài ban đêm làm tăng nguy cơ gấp 2 lần; sụt cân làm tăng nguy cơ gấp 2,5 lần; thời gian tiêu chảy dưới 12 tháng tăng 2 lần; mới dùng thuốc mới tăng 3,7 lần; và có bệnh tự miễn đã biết làm tăng nguy cơ gấp 5,5 lần [6].
Gần đây hơn, một nghiên cứu công bố năm 2022 đã đánh giá hiệu quả chẩn đoán của nội soi đại tràng trên 646 bệnh nhân trưởng thành có triệu chứng tương thích với rối loạn ruột cơ năng theo tiêu chuẩn Rome IV (56% hội chứng ruột kích thích, 27% tiêu chảy cơ năng, 17% táo bón cơ năng) [7]. Có tới 98% bệnh nhân trong nhóm khảo sát mang các dấu hiệu báo động [7]. Kết quả nội soi phát hiện tỷ lệ mắc bệnh thực thể (viêm ruột, ung thư đại trực tràng, viêm đại tràng vi thể) chung là 12% [7]. Đáng chú ý, tỷ lệ phát hiện bệnh thực thể cao nhất nằm ở nhóm có triệu chứng tiêu chảy cơ năng và hội chứng ruột kích thích thể tiêu chảy (khoảng 17% mỗi nhóm), cao hơn rõ rệt so với nhóm táo bón (khoảng 6% mỗi nhóm) và thể hỗn hợp (khoảng 9%) [7]. Sự chênh lệch này chủ yếu do bệnh viêm đại tràng vi thể chiếm 5,7% ở nhóm tiêu chảy so với 0% ở nhóm táo bón, trong khi tỷ lệ viêm ruột (7,2% so với 4,0%) và ung thư đại trực tràng (4,2% so với 2,3%) không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm [7].
Công cụ chẩn đoán hiện đại và giới hạn thực tế
Bên cạnh nội soi, y học hiện đại cũng tìm kiếm các chỉ dấu không xâm lấn để sàng lọc tổn thương thực thể ở người tiêu chảy mạn tính [8]. Một nghiên cứu hồi cứu công bố năm 2014 trên 103 bệnh nhân tiêu chảy mạn tính khám ngoại trú (trong đó 40% mắc bệnh thực thể) đã đánh giá vai trò của xét nghiệm lactoferrin trong phân và độ thấm thành ruột [8]. Kết quả cho thấy cả hai chỉ số này đều cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm bệnh thực thể so với nhóm cơ năng [8].
Trong đó, lactoferrin phân thể hiện khả năng phân biệt bệnh thực thể và cơ năng vượt trội hơn với độ nhạy 87,8% và độ đặc hiệu 93,6%, so với độ nhạy 61,0% và độ đặc hiệu 90,3% của xét nghiệm độ thấm thành ruột [8]. Xét nghiệm độ thấm thành ruột giúp xác định tổn thương ở ruột non, còn lactoferrin phân nhận diện được tình trạng viêm ở cả ruột non lẫn đại tràng [8]. Khi kết hợp hai xét nghiệm, khả năng chẩn đoán của lactoferrin phân không tăng thêm, nhưng việc dùng chung giúp nhận biết cả sự hiện diện của tổn thương ruột lẫn vị trí tổn thương [8].
Tuy các công cụ chẩn đoán ngày càng rõ ràng, các nghiên cứu cũng bộc lộ những giới hạn trong thực hành lâm sàng và thiết kế mẫu. Ở nghiên cứu năm 1991, cỡ mẫu khá nhỏ với 58 bệnh nhân nhập viện và vẫn còn 3 trường hợp không thể tìm ra nguyên nhân cuối cùng [2]. Nghiên cứu năm 2022 chỉ ra một lỗ hổng thực tế đáng ngại: cứ 4 bệnh nhân tiêu chảy mạn tính có nguy cơ mắc viêm đại tràng vi thể thì có 1 người không được bác sĩ lấy mẫu sinh thiết đại tràng khi nội soi, dẫn đến nguy cơ bỏ sót bệnh [7]. Ngoài ra, trong nghiên cứu năm 2022, chỉ có 11 trên 646 bệnh nhân (chiếm 2%) là không có dấu hiệu báo động, nên dữ liệu về nhóm hoàn toàn không có triệu chứng báo động khi đi nội soi còn rất hạn chế [7].
Những hiểu lầm thường gặp về tiêu chảy kéo dài
Hiểu lầm phổ biến nhất của người bệnh là đánh đồng tần suất đi ngoài nhiều lần trong ngày hoặc đi phân nhầy, đau bụng quặn với bệnh nặng, trong khi lại xem nhẹ việc phải thức dậy đi ngoài chỉ 1 lần vào ban đêm. Như nghiên cứu năm 1991 đã chỉ ra, số lần đi tiêu, lượng phân, đau bụng hay phân có nhầy không giúp phân biệt bệnh cơ năng với bệnh thực thể [2]. Chính sự xuất hiện của cơn tiêu chảy vào ban đêm mới là ranh giới cảnh báo tổn thương thực thể [2].
Hiểu lầm thứ hai là tin rằng chỉ cần nội soi đại tràng có kết quả "bình thường" thì chắc chắn chỉ bị hội chứng ruột kích thích. Thực tế, bệnh viêm đại tràng vi thể có hình ảnh niêm mạc đại tràng nhìn bình thường hoặc gần như bình thường qua ống nội soi và chỉ có thể phát hiện khi bác sĩ bấm mẫu mô làm sinh thiết giải phẫu bệnh [6].
Hiểu lầm thứ ba nằm ở chiều ngược lại: những người đã được chẩn đoán rối loạn tiêu chảy cơ năng nhiều năm thường chủ quan khi có triệu chứng mới. Các tài liệu y khoa nhấn mạnh rằng bệnh nhân tiêu chảy cơ năng vẫn có nguy cơ mắc các bệnh lý nghiêm trọng khác ngang bằng với dân số chung [3]. Cả người bệnh lẫn thầy thuốc cần tránh để cái mác "rối loạn cơ năng" có sẵn che lấp mất các dấu hiệu bệnh lý mới phát sinh [5]. Ngược lại, việc xuất hiện dấu hiệu báo động cũng không loại trừ hoàn toàn rối loạn cơ năng, nhưng bắt buộc phải kiểm tra kỹ trước khi kết luận [1].
Ai nên đặc biệt thận trọng?
Nhóm đầu tiên cần đi khám chuyên khoa tiêu hóa sớm là những người có bất kỳ dấu hiệu báo động nào: đi ngoài ban đêm, đi ngoài ra máu hoặc có dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa, sụt cân có ghi nhận, khởi phát triệu chứng sau tuổi 50 hoặc có người thân trong gia đình mắc ung thư đại trực tràng [1].
Nhóm thứ hai là những người trên 50 tuổi bị tiêu chảy kéo dài trên 4 tuần, người có bệnh lý tự miễn đi kèm, hoặc người bắt đầu bị tiêu chảy trong vòng dưới 12 tháng sau khi sử dụng một loại thuốc điều trị mới [6]. Đây là những đối tượng có xác suất cao mắc viêm đại tràng vi thể cần được nội soi đại tràng kèm sinh thiết [6].
Nhóm thứ ba là những người làm các ngành nghề đặc thù như chế biến thực phẩm, đầu bếp bị tiêu chảy cấp tính [4]. Ở nhóm này, việc thiết lập chẩn đoán nguyên nhân chính xác là rất quan trọng để đảm bảo an toàn vệ sinh và ngăn ngừa lây lan tác nhân nhiễm trùng [4].
Gợi ý áp dụng thực tế khi gặp triệu chứng
Khi gặp tình trạng tiêu chảy kéo dài, việc đầu tiên bạn có thể làm tại nhà là ghi chép nhật ký triệu chứng chi tiết để cung cấp cho bác sĩ. Lịch sử bệnh án cá nhân — bao gồm tiền sử phẫu thuật vùng bụng, thời gian kéo dài và tần suất tiêu chảy, sự thay đổi cân nặng, cùng danh sách các thuốc đang dùng — có tầm quan trọng hàng đầu giúp bác sĩ định hướng nguyên nhân cơ năng hay thực thể cũng như vị trí tổn thương ở ruột non hay đại tràng [4].
Trong sinh hoạt hằng ngày, người bị tiêu chảy cần chú ý bù đủ nước và điện giải, vì tình trạng mất dịch kéo dài dễ dẫn đến hạ kali máu và suy giảm thể trạng [2]. Nên ưu tiên thức ăn nấu chín kỹ, dễ tiêu, chia nhỏ bữa và tránh tự ý mua các loại thuốc cầm tiêu chảy hoặc kháng sinh khi chưa rõ nguyên nhân, bởi thuốc cũng là một trong những tác nhân hàng đầu gây tiêu chảy cấp và viêm đại tràng vi thể [6].
Khi đi khám, nếu bạn chỉ có triệu chứng điển hình ban ngày, khám lâm sàng bình thường và không có dấu hiệu báo động, bác sĩ thường chỉ cần làm các xét nghiệm cơ bản như công thức máu toàn phần, tốc độ máu lắng, xét nghiệm huyết thanh bệnh celiac hoặc phân tích phân để đánh giá ban đầu mà không cần thủ thuật xâm lấn tốn kém [1]. Tuy nhiên, nếu có tiêu chảy ban đêm hoặc tiêu chảy nặng chiếm ưu thế, bạn nên trao đổi với bác sĩ về việc thực hiện các khảo sát chuyên sâu hơn như nội soi đại tràng có kèm sinh thiết mô và xét nghiệm đánh giá kém hấp thu axit mật hoặc chức năng ruột non [1].
Tóm lại, tiêu chảy đánh thức giấc ngủ ban đêm là tín hiệu cảnh báo đường ruột có thể đang chịu tổn thương thực thể chứ không đơn thuần là hội chứng ruột kích thích. Việc theo dõi sát thời điểm đi ngoài, cân nặng và các thuốc đang dùng sẽ giúp bạn cung cấp thông tin quý giá cho bác sĩ mà không rơi vào hoang mang quá mức. Nếu có bệnh nền, đang dùng thuốc điều trị dài ngày hoặc xuất hiện dấu hiệu báo động, hãy chủ động thăm khám chuyên khoa tiêu hóa để được chẩn đoán chính xác thay vì tự điều trị tại nhà.
