Hút thuốc lá là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến các bệnh lý mạn tính nguy hiểm và tử vong có thể phòng ngừa ngừa được trên toàn cầu [1]. Rất nhiều người hút thuốc tha thiết muốn từ bỏ làn khói độc hại nhưng liên tục thất bại vì cảm giác bứt rứt, thèm thuốc khó cưỡng khi nồng độ nicotine trong máu sụt giảm [1]. Giữa hai giải pháp hỗ trợ cai thuốc phổ biến hiện nay là thuốc uống varenicline và miếng dán nicotine, câu hỏi người tiêu dùng quan tâm nhất là liệu hoạt chất uống có thực sự vượt trội hơn miếng dán dán ngoài da hay không.
Câu trả lời dựa trên các bằng chứng khoa học là varenicline thường được đánh giá là liệu pháp đơn trị liệu mạnh mẽ bậc nhất, nhưng sự vượt trội này không hoàn toàn tuyệt đối trong mọi tình huống lâm sàng [1], [2]. Tùy thuộc vào mức độ nghiện, tốc độ chuyển hóa thuốc của từng cá nhân và cách sử dụng đơn độc hay phối hợp, hiệu quả giữa hai phương pháp có thể tương đương hoặc có sự khác biệt rõ rệt [2], [3].
Cơ chế tác động: Khác biệt giữa "thay thế" và "chủ vận từng phần"
Để hiểu rõ vì sao có sự so sánh giữa hai phương pháp, cần nắm rõ cách thức tác động của chúng lên hệ thống thần kinh. Miếng dán nicotine thuộc nhóm liệu pháp thay thế nicotine (NRT), hoạt động như một chất chủ vận toàn phần tại các thụ thể nicotinic-acetylcholine [1]. Phương pháp này cung cấp một lượng nicotine sạch giải phóng chậm vào cơ thể nhằm làm giảm nhẹ các triệu chứng hội chứng cai [1], [4].
Trái lại, varenicline là một hoạt chất tổng hợp đường uống hoạt động như một chất chủ vận từng phần kéo dài trên thụ thể alpha4beta2 nicotinic-acetylcholine [1], [4]. Với cơ chế tác động kép độc đáo, varenicline vừa kích thích thụ thể để giải phóng một lượng dopamine vừa đủ giúp người cai giảm cảm giác thèm thuốc, vừa đóng vai trò như chất đối kháng ngăn chặn nicotine từ khói thuốc gắn vào thụ thể nếu người đó có hút thuốc trở lại [1], [4].
Hiện nay, varenicline và liệu pháp thay thế nicotine đều nằm trong nhóm các loại thuốc hỗ trợ cai thuốc lá hàng đầu đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt [1]. Sự khác biệt về mặt dược lý học này tạo nên tiền đề cho các cuộc thử nghiệm lâm sàng so sánh hiệu quả duy trì bỏ thuốc lâu dài giữa hai can thiệp [1], [2].
Nghiên cứu lâm sàng: Varenicline có vượt trội hơn miếng dán đơn thuần?
Về mặt lý thuyết và tổng quan các nghiên cứu quy mô lớn, varenicline từng được ghi nhận trong một phân tích gộp lớn là biện pháp đơn trị liệu hiệu quả nhất hiện có [1]. Cả ba nhóm thuốc điều trị bước một gồm NRT, varenicline và bupropion phóng thích chậm đều có khả năng nhân đôi tỷ lệ bỏ thuốc sau một năm sử dụng trong ba tháng, đưa tỷ lệ cai thuốc thành công lên khoảng 20% đến 25% khi được kết hợp với tư vấn và theo dõi định kỳ [5]. Tuy nhiên, một số đánh giá chuyên môn ban đầu chỉ ra rằng các nghiên cứu mở không làm mù so sánh varenicline với miếng dán nicotine có giá trị bằng chứng chưa thực sự cao [5].
Để làm sáng tỏ vấn đề này, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đã được tiến hành tại hai cộng đồng Madison và Milwaukee từ tháng 5 năm 2012 đến tháng 11 năm 2015 trên 1.086 người hút thuốc [2]. Những người tham gia có độ tuổi trung bình là 48 tuổi, hút trung bình 17 điếu mỗi ngày, được chia ngẫu nhiên vào ba nhóm điều trị trong 12 tuần: nhóm chỉ dùng miếng dán nicotine (241 người), nhóm chỉ dùng varenicline (424 người, có 1 tuần dùng thuốc trước ngày bỏ thuốc), và nhóm kết hợp miếng dán cùng viên ngậm nicotine (421 người) [2]. Tất cả người tham gia đều được hỗ trợ bởi 6 buổi tư vấn tâm lý [2].
Kết quả theo dõi được xác nhận thông qua nồng độ carbon monoxide trong khí thở cho thấy sự tương đương đầy bất ngờ [2]. Tại thời điểm 26 tuần, tỷ lệ không hút thuốc giữa nhóm dùng miếng dán nicotine đơn thuần là 22,8%, nhóm dùng varenicline là 23,6%, và nhóm kết hợp miếng dán với viên ngậm là 26,8% [2]. Sự chênh lệch nguy cơ giữa miếng dán và varenicline chỉ là -0,76% (khoảng tin cậy 95%: -7,4 đến 5,9), không có ý nghĩa thống kê [2]. Khi kéo dài theo dõi đến 52 tuần, tỷ lệ duy trì kiêng thuốc của nhóm miếng dán là 20,8%, nhóm varenicline là 19,1% và nhóm phối hợp NRT là 20,2% [2]. Nghiên cứu này chứng minh rằng khi áp dụng đơn trị liệu tiêu chuẩn trong cộng đồng, varenicline không vượt trội hơn miếng dán nicotine [2].
Bằng chứng trên phụ nữ mang thai và vai trò của dược di truyền học
Mặc dù trong dân số chung varenicline thường được báo cáo là có hiệu quả vượt trội so với NRT, việc lựa chọn phương pháp nào còn phụ thuộc rất lớn vào từng nhóm đối tượng cụ thể [6], [3]. Một nghiên cứu đoàn hệ dựa trên dữ liệu dân số tại hai bang của Úc công bố năm 2021 đã đánh giá hiệu quả so sánh giữa varenicline và miếng dán nicotine ở phụ nữ mang thai [6]. Dữ liệu cấp phát thuốc trong nửa đầu thai kỳ kết hợp với phương pháp ghép cặp điểm xu hướng đã phân tích 60 phụ nữ dùng varenicline và 60 phụ nữ dùng miếng dán [6].
Kết quả cho thấy trong nửa sau thai kỳ, có 33,3% phụ nữ dùng varenicline cai thuốc thành công so với chỉ 13,3% ở nhóm dùng miếng dán nicotine [6]. Nguy cơ tương đối hiệu chỉnh đạt mức 2,8 (khoảng tin cậy 95%: 1,4 đến 5,7), nghĩa là phụ nữ dùng varenicline có khả năng bỏ thuốc cao gần gấp ba lần so với người dùng miếng dán [6]. Dẫu vậy, các hướng dẫn lâm sàng hiện hành vẫn khuyến cáo không nên dùng varenicline cho phụ nữ mang thai mà ưu tiên lựa chọn NRT do lo ngại về hồ sơ an toàn thai kỳ [6].
Yếu tố di truyền về tốc độ chuyển hóa nicotine cũng quyết định trực tiếp đến việc thuốc nào sẽ chiếm ưu thế [3]. Nghiên cứu về tối ưu hóa dược di truyền học năm 2018 chỉ ra rằng ở những người có tỷ lệ chuyển hóa nicotine nhanh (chỉ số NMR từ 0,31 trở lên), varenicline vượt trội rõ rệt so với miếng dán nicotine [3]. Cụ thể, số bệnh nhân cần điều trị để có một người cai thuốc thành công (NNT) ở nhóm chuyển hóa nhanh là 5 đối với varenicline, trong khi với miếng dán nicotine lên tới 26 [3]. Ngược lại, ở những người chuyển hóa chậm, tỷ lệ bỏ thuốc giữa hai loại thuốc không có sự khác biệt, với chỉ số NNT lần lượt là 8 đối với varenicline và 10 đối với miếng dán [3].
Liệu có nên kết hợp varenicline cùng miếng dán nicotine?
Do varenicline là chất chủ vận từng phần còn miếng dán nicotine là chất chủ vận toàn phần, từng có lo ngại rằng varenicline sẽ chiếm giữ thụ thể và vô hiệu hóa tác dụng của miếng dán [1]. Tuy nhiên, các nhà khoa học phát hiện varenicline chỉ gắn vào một phần số lượng thụ thể có sẵn, tạo điều kiện cho nicotine từ miếng dán gắn vào các thụ thể tự do còn lại để gia tăng hiệu quả hỗ trợ [1], [4].
Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên năm 2014 trên 341 người hút thuốc nặng (từ 20 điếu mỗi ngày trở lên) đã so sánh phác đồ kết hợp varenicline với miếng dán 21 mg/24 giờ (170 người) so với varenicline kèm miếng dán giả dược (171 người) trong liệu trình 12 tuần [7]. Kết quả chung cuộc không ghi nhận sự cải thiện có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ kiêng thuốc liên tục tại tuần 12 (39,1% ở nhóm kết hợp so với 31,8% ở nhóm đơn trị liệu) và tuần 24 (32,8% so với 28,2%) [7]. Tuy nhiên, khi phân tích phân nhóm ở những người hút cực kỳ nhiều (trên 29 điếu mỗi ngày), tỷ lệ cai thuốc ở nhóm phối hợp lại cao hơn rõ rệt tại tuần 12 với tỷ số chênh OR 1,39 và tuần 24 với OR 1,46 [7].
Một thử nghiệm lâm sàng khác quy mô hơn trên 435 bệnh nhân tim mạch đã áp dụng phương pháp cho dùng miếng dán trước ngày cai 2 tuần kết hợp dùng varenicline trước ngày cai 1 tuần, sau đó duy trì đồng thời cả hai trong 12 tuần tiếp theo [4]. Phác đồ phối hợp này đã đem lại tỷ lệ bỏ thuốc vượt trội rõ rệt kéo dài đến tuần 24, đạt 49% so với 36% ở nhóm chỉ dùng varenicline đơn độc [4]. Tổng quan hệ thống năm 2018 cũng tái khẳng định rằng việc phối hợp varenicline với miếng dán nicotine mang lại hiệu quả cao hơn so với chỉ sử dụng varenicline một mình [8].
Tác dụng không mong muốn và những hiểu lầm thường gặp
Nhiều người lầm tưởng rằng cứ dùng varenicline là chắc chắn sẽ cai nghiện dễ dàng hơn miếng dán mà không gặp trở ngại nào. Thực tế cho thấy các biện pháp điều trị bằng thuốc tiêu chuẩn đôi khi vẫn kém hiệu quả, đặc biệt là ở nhóm người nghiện thuốc lá nặng có tỷ lệ tái nghiện cao [8]. Hơn nữa, việc sử dụng varenicline thường đi kèm với tỷ lệ gặp các biến cố bất lợi cao hơn so với việc sử dụng miếng dán nicotine đơn thuần [2].
Trong các thử nghiệm lâm sàng phối hợp, tác dụng phụ phổ biến nhất được báo cáo khi dùng chung varenicline và miếng dán là hiện tượng xuất hiện những giấc mơ sống động khác thường [4]. Đối với những người có cơ địa chuyển hóa nicotine chậm, varenicline còn gây ra mức độ tác dụng phụ nghiêm trọng hơn đáng kể so với người chuyển hóa nhanh, trong khi miếng dán nicotine lại được dung nạp rất êm dịu ở cả hai nhóm chuyển hóa [3].
Một hiểu lầm phổ biến khác liên quan đến vấn đề tâm thần khi dùng varenicline. Trước đây, nhiều lo ngại xuất hiện khi có các báo cáo về tình trạng trầm cảm và ý tưởng tự sát ở người uống varenicline [5]. Tuy nhiên, các phân tích y khoa cho thấy những triệu chứng tâm lý tiêu cực này nhiều khả năng bắt nguồn từ chính quá trình cai nghiện thuốc lá và sự thiếu hụt nicotine đột ngột trong não bộ, chứ không hẳn do bản thân phân tử varenicline trực tiếp gây ra [5]. Miếng dán nicotine vẫn được xem là sản phẩm được ghi nhận tài liệu an toàn đầy đủ nhất với các tác dụng phụ nhìn chung rất nhẹ [5].
Những đối tượng cần đặc biệt thận trọng khi lựa chọn thuốc
Mặc dù varenicline mang lại tỷ lệ cai thuốc cao trong một số thử nghiệm trên phụ nữ mang thai, nhóm đối tượng này vẫn được khuyến cáo không nên tự ý sử dụng hoạt chất này [6]. Các hướng dẫn điều trị chuẩn hiện nay vẫn ưu tiên các dạng nicotine thay thế như miếng dán cho phụ nữ mang thai nếu bắt buộc phải can thiệp bằng thuốc, nhằm hạn chế các nguy cơ tiềm ẩn chưa được kiểm chứng đầy đủ [6].
Những người có tốc độ chuyển hóa nicotine chậm cũng là nhóm cần hết sức lưu ý trước khi quyết định uống varenicline [3]. Do tỷ lệ thành công của varenicline ở nhóm chuyển hóa chậm không hề vượt trội hơn so với miếng dán nicotine nhưng lại gây ra nhiều tác dụng phụ nặng nề hơn, miếng dán nicotine là giải pháp phù hợp và an toàn hơn cho nhóm đối tượng này [3].
Đối với những bệnh nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch phức tạp hoặc có các rối loạn tâm thần nền, việc phối hợp thuốc hay tăng liều điều trị đòi hỏi sự theo dõi sát sao từ nhân viên y tế [1], [4]. Việc bổ sung bupropion vào liệu trình varenicline có thể làm gia tăng cảm giác lo âu và triệu chứng trầm cảm trong 2 tuần đầu tiên sử dụng [4]. Bất kỳ ai có bệnh lý nền đều phải tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa trước khi bắt đầu bất kỳ phác đồ dùng thuốc nào.
Gợi ý áp dụng thực tế để nâng cao tỷ lệ cai nghiện thành công
Để tối ưu hóa cơ hội từ bỏ thuốc lá thành công, người hút thuốc không nên dùng thuốc một cách tự phát mà cần tuân thủ lộ trình khoa học. Sử dụng miếng dán nicotine hoặc varenicline trước ngày chính thức cai thuốc (giai đoạn tiền cai nghiện) đã được chứng minh là giúp gia tăng đáng kể tỷ lệ duy trì kiêng thuốc [8]. Việc khởi động varenicline với thời điểm cai linh hoạt cũng mang lại hiệu quả tương đương với các phác đồ cố định ngày bỏ thuốc nghiêm ngặt [8].
Đối với miếng dán nicotine, việc tăng liều miếng dán hoặc kéo dài thời gian điều trị có liên quan đến việc nâng cao tỷ lệ cai thuốc ở mốc 6 tháng, dù hiệu quả kéo dài sau đó cần thêm các biện pháp củng cố [8]. Phương án kết hợp một miếng dán phóng thích chậm với một dạng NRT phóng thích nhanh qua đường miệng (như kẹo cao su, viên ngậm, ống hít hoặc thuốc xịt mũi) là lựa chọn tối ưu, mang lại hiệu quả cao hơn hẳn việc chỉ dán một miếng đơn độc và có hiệu quả tương đương với varenicline [4], [5]. Trong các hướng dẫn thực hành, liệu pháp thay thế nicotine dạng phối hợp này thường được khuyến cáo là lựa chọn bước đầu nhờ tính an toàn cao [5].
Nếu người cai thuốc thất bại với liệu pháp nicotine thay thế, varenicline nên là lựa chọn tiếp theo được tính đến [5]. Việc điều trị nhắc lại bằng varenicline vẫn giữ nguyên hiệu lực ở những người từng sử dụng hoạt chất này trước đó [8]. Đồng thời, ở những bệnh nhân không đáp ứng với liều varenicline tiêu chuẩn, việc tăng liều dưới sự hướng dẫn y khoa có thể giúp nâng cao tỷ lệ thành công [8]. Dù lựa chọn hoạt chất nào, việc kết hợp dùng thuốc với tư vấn tâm lý, chế độ ăn uống lành mạnh và quyết tâm cá nhân luôn là chìa khóa then chốt để duy trì lối sống không khói thuốc bền vững [2], [5].
