Nhiều người bất ngờ phát hiện tròng mắt ngả vàng nhẹ hoặc da sạm vàng, phản xạ đầu tiên thường là lo lắng bản thân mắc viêm gan hay tắc mật. Tuy nhiên, không ít trường hợp sau khi làm xét nghiệm men gan hoàn toàn bình thường lại nhận được kết luận thiếu hụt vitamin B12 trầm trọng [1].

Thực tế, vàng da không phải lúc nào cũng bắt nguồn từ lá gan [1]. Khi cơ thể thiếu vitamin B12, quá trình sản sinh hồng cầu tại tủy xương bị đình trệ nghiêm trọng, khiến các tế bào máu non bị phá hủy sớm ngay trong tủy xương và giải phóng sắc tố mật bilirubin vào máu gây đổi màu da [2].

Vàng da do gan hay do máu: Dấu hiệu dễ nhầm lẫn

Hiện tượng vàng mắt và vàng da xuất hiện khi nồng độ chất sắc tố màu vàng có tên là bilirubin tăng cao bất thường trong máu [1], [2]. Thông thường, khi nghe đến bilirubin hay vàng da, phần lớn người bệnh đều nghĩ ngay đến các bệnh lý về gan mật [1].

Dù vậy, bilirubin thực chất là sản phẩm thoái hóa tự nhiên giải phóng ra khi huyết cầu tố trong tế bào hồng cầu già nua vỡ đi [3]. Gan đóng vai trò là nhà máy xử lý và bài tiết lượng bilirubin này. Nếu hồng cầu bị vỡ với số lượng quá lớn và đột ngột, gan sẽ quá tải dù chức năng gan hoàn toàn bình thường [1], [2].

Khi thiếu vitamin B12, người bệnh thường có biểu hiện vàng da nhẹ kèm theo nồng độ bilirubin gián tiếp tăng cao đơn độc [1], [2]. Tình trạng này rất dễ chẩn đoán nhầm với hội chứng Gilbert, một rối loạn chuyển hóa lành tính tại gan [1].

Tán huyết nội tủy: Gốc rễ khiến da đổi màu khi thiếu vitamin B12

Quá trình tạo hồng cầu bình thường diễn ra liên tục tại tủy xương để thay thế cho khoảng một phần trăm hồng cầu già cỗi bị tiêu hủy mỗi ngày [3]. Để các tế bào tiền thân hồng cầu nhân đôi và phân chia thuận lợi, cơ thể bắt buộc phải có vitamin B12 và folate [3].

Sự thiếu hụt folate hoặc vitamin B12 ức chế quá trình tổng hợp purine và thymidylate, từ đó làm suy giảm tổng hợp DNA của tế bào máu [3]. Hậu quả là các tế bào tiền thân không thể phân chia hoàn chỉnh, kích hoạt chu trình tự chết theo chương trình dẫn đến sinh hồng cầu không hiệu quả [3].

Hiện tượng này kéo theo sự phá hủy hồng cầu non ngay trong tủy xương, y học gọi là tán huyết nội tủy [2], [4]. Một số hồng cầu sống sót thoát ra tuần hoàn cũng mang cấu trúc màng bất thường, dễ dàng vỡ sớm tại lách hoặc trong lòng mạch [2]. Quá trình tan máu này giải phóng ồ ạt men lactate dehydrogenase (LDH), làm sụt giảm haptoglobin và đẩy bilirubin gián tiếp tăng vọt vào dòng máu [2].

Bên cạnh đó, việc thiếu hụt vitamin B12 còn làm gia tăng nồng độ chất homocysteine trong máu [2], [5]. Mức homocysteine tăng cao đã được chứng minh có thể gây tổn thương vi mạch dẫn đến tán huyết và làm nặng thêm tình trạng sinh máu kém hiệu quả [5], [6].

Các nghiên cứu y khoa ghi nhận thực tế ra sao?

Nghiên cứu về cơ chế tạo máu chỉ ra rằng vitamin B12 đóng vai trò then chốt cho sự tăng sinh nguyên hồng cầu [3]. Nếu thiếu vi chất này, quá trình tổng hợp DNA gián đoạn khiến nguyên hồng cầu chết theo chương trình [3]. Từ năm 1977, một nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân thiếu máu ác tính đã dùng đồng vị phóng xạ đo lường lượng bilirubin tạo sớm và nhận thấy hiện tượng sinh hồng cầu không hiệu quả tăng rất cao [7]. Đáng chú ý, tình trạng sinh máu hỏng này đã đảo ngược hoàn toàn chỉ trong vòng 24 giờ sau khi người bệnh được tiêm bù vitamin B12, giúp các nguyên hồng cầu khổng lồ trưởng thành bình thường [7].

Các báo cáo lâm sàng cũng ghi nhận nhiều trường hợp nhầm lẫn nguy hiểm. Năm 2012, các bác sĩ công bố trường hợp nam bệnh nhân 41 tuổi người gốc Ấn Độ bị vàng da tái phát từng đợt suốt 6 tháng [1]. Thăm khám lâm sàng hoàn toàn bình thường ngoài tình trạng vàng mắt nhẹ [1]. Xét nghiệm cho thấy nồng độ bilirubin gián tiếp tăng cao, sau đó loại trừ hội chứng Gilbert bằng chế độ ăn kiêng lipid để xác định chẩn đoán thiếu hụt nặng vitamin B12 do dinh dưỡng [1]. Trường hợp này thiếu B12 nặng nhưng chỉ biểu hiện duy nhất vàng da đơn độc, không có suy giảm thần kinh hay biến loạn huyết học lớn [1].

Năm 2024, một ca lâm sàng khác cảnh báo tình trạng thiếu vitamin B12 dẫn đến sinh hồng cầu không hiệu quả và tán huyết nội tủy nghiêm trọng, tạo ra biểu hiện giống hệt bệnh lý ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) [8]. Bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng thần kinh khởi phát cấp tính và tán huyết đe dọa tính mạng, nhưng các triệu chứng đã hồi phục hoàn toàn sau khi được bổ sung B12 [8].

Một trường hợp khác năm 2022 ghi nhận thanh niên 27 tuổi ăn thuần chay vì lý do tôn giáo nhập viện do đau thượng vị, nôn mửa và mắt vàng suốt 10 ngày [4]. Bệnh nhân được chẩn đoán thiếu máu tán huyết không qua trung gian miễn dịch do thiếu B12 nặng và cải thiện rõ rệt sau điều trị [4]. Tương tự, ca bệnh năm 2019 ở nam giới 53 tuổi mệt mỏi, khó thở khi gắng sức do thiếu máu tán huyết nội mạch không miễn dịch [6]. Nồng độ vitamin B12 đo được dưới 100 pg/mL, và bệnh nhân đã hồi phục chỉ số huyết sắc tố sau khi được bổ sung vi chất kịp thời [6].

Mặc dù vậy, theo một nghiên cứu tiến hành trên 201 bệnh nhân thiếu vitamin B12, biểu hiện tán huyết chỉ xuất hiện ở 1,5% trường hợp và giảm ba dòng tế bào máu chiếm 5% [5]. Điều này cho thấy tán huyết gây vàng da là một biểu hiện ít gặp nhưng có thật và rất dễ bỏ sót [5], [4].

Giới hạn của các bằng chứng hiện nay

Dù mối liên hệ giữa thiếu hụt cobalamin và tán huyết nội tủy đã được ghi nhận rõ, các tài liệu y văn lớn đa phần vẫn tồn tại dưới dạng ca bệnh lâm sàng đơn lẻ do tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện tán huyết thực tế khá thấp [5], [4].

Mặc dù các thử nghiệm in vitro bước đầu cho thấy homocysteine tăng cao là nguyên nhân gây phá hủy tế bào máu, cơ chế bệnh sinh chi tiết phía sau hiện tượng tán huyết do thiếu hụt vitamin B12 vẫn chưa hoàn toàn sáng tỏ [6]. Ngoài ra, các xét nghiệm chuyên biệt như sinh thiết tủy xương hoặc định lượng acid methylmalonic đôi khi vẫn cần thiết để loại trừ các bệnh lý ác tính khác [2], [5].

Hiểu lầm thường gặp: Cứ vàng da là đi khám gan

Nhiều người khi nhận thấy lòng trắng mắt hoặc da ngả vàng thường tự ý mua các loại thảo dược bổ gan, thanh nhiệt về uống mà không đi thăm khám chuyên khoa. Đây là một sai lầm phổ biến có thể khiến bệnh tình diễn tiến nặng hơn [1], [8].

Biểu hiện thiếu máu do thiếu vitamin B12 rất đa dạng từ da xanh xao, khó thở, suy nhược, nhức đầu, đánh trống ngực cho đến đau ngực [2]. Nếu xuất hiện đồng thời tình trạng giảm ba dòng tế bào máu và gan lách to, bệnh thậm chí còn bị nghi ngờ nhầm thành hội chứng loạn sinh tủy hoặc bệnh bạch cầu cấp, buộc phải sinh thiết tủy xương để phân biệt [2]. Việc trì hoãn điều trị thiếu vitamin B12 đúng cách có thể dẫn đến các tổn thương thần kinh nghiêm trọng không thể hồi phục [1], [8].

Ai nên thận trọng với tình trạng thiếu hụt B12?

Cơ thể con người không tự sản sinh vitamin B12 mà phụ thuộc vào nguồn thức ăn hoặc khả năng hấp thu tại đường tiêu hóa [4], [3]. Những nhóm người sau đây có nguy cơ cao bị thiếu hụt vi chất này:

Người ăn chay trường hoặc ăn thuần chay nghiêm ngặt vì lý do tín ngưỡng hay tôn giáo, ít sử dụng thịt động vật [5], [4]. Người có tiền sử phẫu thuật cắt dạ dày, cắt ruột non hoặc mắc các bệnh lý đường ruột như bệnh celiac, bệnh Crohn gây cản trở hấp thu [6]. Người mắc bệnh thiếu máu ác tính tự miễn do cơ thể thiếu yếu tố nội tại cần thiết để hấp thu vitamin B12 [6], [7]. Người có các rối loạn tự miễn phối hợp như viêm tuyến giáp Hashimoto [6]. Người xuất hiện các dấu hiệu thần kinh bất thường như cáu gắt, chậm phát triển ở độ tuổi thanh thiếu niên kèm mệt mỏi kiệt sức [5].

Lời khuyên dinh dưỡng và phòng ngừa trong đời sống

Để phòng tránh biến chứng do thiếu vi chất, chế độ ăn hàng ngày cần cung cấp đủ thực phẩm giàu vitamin B12. Vi chất này hiện diện chủ yếu trong thịt động vật, gia cầm, cá, trứng và các sản phẩm từ sữa [5].

Đối với những người thực hành ăn chay hoàn toàn hoặc có bệnh lý giảm hấp thu, việc tầm soát định kỳ nồng độ vitamin B12, acid methylmalonic và homocysteine trong máu đóng vai trò vô cùng quan trọng [5]. Khi phát hiện thiếu hụt, người bệnh cần được bù vi chất liều cao bằng đường uống hoặc đường tiêm tùy theo chỉ định chuyên môn của bác sĩ [8], [5]. Việc bổ sung đúng liều sẽ giúp ổn định nồng độ máu và ngăn ngừa nguy cơ tổn thương thần kinh kéo dài [1], [8].

Tình trạng vàng da nhẹ hoàn toàn có thể là tiếng chuông cảnh báo sớm của sự thiếu hụt dinh dưỡng nghiêm trọng chứ không riêng bệnh lý gan mật [1]. Khi cơ thể xuất hiện các dấu hiệu bất thường về màu da kèm theo mệt mỏi, khó thở, người bệnh nên đến các cơ sở y tế làm xét nghiệm tổng quát để tìm đúng nguyên nhân và can thiệp kịp thời.