Người bệnh tim mạch đang dùng thuốc chống đông máu như warfarin hoặc aspirin thường truyền tai nhau việc sắc thêm bạch truật uống để bồi bổ tỳ vị, cải thiện tiêu hóa. Tuy nhiên, việc tự ý kết hợp thảo dược Đông y với phác đồ thuốc Tây y đặc trị luôn là nỗi băn khoăn lớn về mức độ an toàn và nguy cơ biến chứng chảy máu.
Trả lời thẳng câu hỏi này: các dữ liệu nghiên cứu hiện có chưa ghi nhận bằng chứng trực tiếp đánh giá sự tương tác giữa bạch truật với thuốc chống đông máu như warfarin hay aspirin, và các tài liệu hiện hành về thảo dược này vẫn chưa đủ để giải thích toàn diện các tuyên bố y học của nó [1]. Tuy vậy, việc dùng thuốc chống đông máu vốn rất nhạy cảm với các tương tác thuốc làm tăng nguy cơ xuất huyết nghiêm trọng [2]. Do bạch truật chứa nhiều hợp chất hóa học phức tạp chưa được làm rõ hết cấu trúc và cơ chế [1], người bệnh tuyệt đối không tự ý dùng chung với thuốc chống đông khi chưa có chỉ định từ bác sĩ điều trị.
Đặc điểm của bạch truật và sự phức tạp trong thành phần dược liệu
Trong y học cổ truyền, thuật ngữ "Truật" (Zhu) được ghi chép trong cuốn Thần Nông Bản Thảo Kinh (Shennong Bencao Jing) thực chất bao gồm nhiều loài cây thuốc thuộc chi Atractylodes [3]. Sự phân biệt giữa Thương truật (Rhizoma Atractylodes) và Bạch truật (Rhizoma Atractylodes macrocephalae) đã xuất hiện trong thực hành lâm sàng từ thời nhà Hán, và nguồn gốc cùng vùng trồng chính thống được định hình vào thời nhà Tống [3]. Trong Dược điển Nhật Bản và Hàn Quốc, hai loài Atractylodes japonica và Atractylodes macrocephala được quy định là nguồn gốc thực vật của vị thuốc thô Bạch truật (Baizhu) [1].
Theo lý luận y học cổ truyền, dược liệu này có tác dụng kiện tỳ và trừ thấp, thường dùng trong các bài thuốc trị bệnh thấp khớp, rối loạn tiêu hóa, quáng gà và cảm cúm, hoặc làm thuốc lợi tiểu và kiện vị [1]. Các nghiên cứu hiện đại cũng bước đầu ghi nhận chiết xuất từ dược liệu nhóm này có hoạt tính cải thiện chức năng đường tiêu hóa, kháng viêm, điều hòa miễn dịch, kháng khuẩn và kháng u [1].
Tuy nhiên, các nhà khoa học chỉ ra rằng dược liệu họ "Truật" có lịch sử sử dụng lâu đời nhưng thường xuyên bị nhầm lẫn, tên La-tinh rất phức tạp [1]. Bản thân dược liệu này chứa hàng loạt thành phần hóa học đa dạng bao gồm các sesquiterpenoid, alkyne, triterpenoid, glycoside thơm, oligosaccharide và polysaccharide [1]. Tài liệu khoa học hiện có vẫn chưa đủ để giải thích đầy đủ các công dụng y học của nó, cũng như chưa giới thiệu và tóm tắt trọn vẹn cấu trúc của các hoạt chất này [1]. Chính vì thành phần sinh học quá đa dạng và chưa được hiểu rõ hoàn toàn, việc đưa thêm dược liệu này vào cơ thể người đang dùng thuốc chống đông máu tiềm ẩn nhiều biến số không lường trước được.
Cơ chế gây chảy máu khi thuốc chống đông tương tác với hoạt chất khác
Thuốc chống đông máu, đặc biệt là nhóm kháng vitamin K như warfarin ( hay coumadin), hoạt động trong một giới hạn an toàn rất hẹp. Khi một hoạt chất khác đi vào cơ thể và xảy ra tương tác, nguy cơ chảy máu tăng vọt thông qua hai cơ chế chính: dược lực học (tác động cộng gộp lên quá trình đông máu và niêm mạc) và dược động học (làm thay đổi nồng độ thuốc trong máu) [4].
Xét về cơ chế khi phối hợp thuốc kháng vitamin K với aspirin, sự tương tác làm tăng nguy cơ chảy máu có ý nghĩa thống kê (p = 0,034) [4]. Về mặt dược lực học, aspirin ức chế kết tập tiểu cầu và gây tổn thương trực tiếp lên niêm mạc dạ dày - tá tràng [4]. Về mặt dược động học, aspirin đẩy thuốc chống đông đường uống ra khỏi vị trí gắn kết với protein huyết tương, dẫn đến tình trạng quá liều thuốc tự do trong huyết tương và đẩy nguy cơ xuất huyết lên cao [4].
Một cơ chế quan trọng khác nằm ở quá trình chuyển hóa tại gan thông qua hệ thống enzyme cytochrome P450. Ngay cả thuốc giảm đau thông thường như paracetamol cũng có mối liên hệ có ý nghĩa thống kê với nguy cơ quá liều thuốc chống đông (p = 0,033) và làm tăng chỉ số INR vượt mức 6 theo cách phụ thuộc vào liều dùng [4]. Cơ chế được đề xuất là sự cạnh tranh enzyme CYP1A2 giữa paracetamol và warfarin, làm giảm độ thanh thải qua gan và khiến nồng độ warfarin trong máu tăng cao [4]. Đối với nhóm thuốc chống đông đường uống thế hệ mới (DOAC), các chất ức chế enzyme CYP3A4 cũng làm thay đổi nồng độ thuốc và tạo ra tín hiệu cảnh báo xuất huyết rõ rệt [5]. Khi chỉ số đông máu INR vượt quá 6, nguy cơ chảy máu tăng lên đáng kể (p = 0,002); cứ mỗi 1,0 đơn vị tăng thêm trong thời gian prothrombin sẽ làm tăng tỷ số chênh (OR) của biến cố chảy máu nặng liên quan theo thời gian lên tới 80% [4].
Bằng chứng khoa học về rủi ro tương tác của thuốc chống đông máu
Dù chưa có thử nghiệm lâm sàng ghép cặp trực tiếp bạch truật và warfarin trong các dữ liệu trích dẫn, hàng loạt nghiên cứu quy mô lớn đã chứng minh mức độ nguy hiểm khi thuốc chống đông máu gặp phải các tác nhân tương tác.
Một nghiên cứu công bố năm 2018 đánh giá tần suất và các yếu tố nguy cơ gây chảy máu cũng như quá liều không triệu chứng ở bệnh nhân điều trị bằng thuốc kháng vitamin K [4]. Nghiên cứu chỉ ra việc dùng đồng thời aspirin làm tăng nguy cơ chảy máu (p = 0,034), còn dùng kèm paracetamol làm tăng nguy cơ quá liều (p = 0,033) [4]. Nghiên cứu này cũng trích dẫn dữ liệu từ nghiên cứu ISCOAT cho thấy nguy cơ chảy máu tương đối cao gấp đôi trong 90 ngày đầu tiên bắt đầu liệu pháp kháng vitamin K, dù trong mẫu nhỏ gồm 19 bệnh nhân của chính nhóm tác giả năm 2018 thì yếu tố thời gian đầu điều trị này chưa đạt mức có ý nghĩa thống kê [4].
Ở quy mô lớn hơn, một nghiên cứu bệnh - chứng lồng trong đoàn hệ thực hiện tại Catalonia (Tây Ban Nha) giai đoạn 2011 - 2020 đã phân tích dữ liệu từ hệ thống hồ sơ sức khỏe điện tử SIDIAP [2]. Nghiên cứu bao gồm 2.811 ca bệnh nhập viện vì xuất huyết nặng (trong đó 77,9% là xuất huyết não và 22,1% là xuất huyết tiêu hóa), được đối chiếu với 28.054 người ở nhóm chứng không bị chảy máu, đánh giá việc tiếp xúc với thuốc tương tác trong vòng 3 tháng trước ngày nhập viện [2]. Kết quả phân tích hồi quy đa biến cho thấy mọi loại tương tác thuốc đều dẫn đến nguy cơ chảy máu cao hơn đối với tất cả các thuốc chống đông máu [2]. Riêng ở bệnh nhân dùng thuốc kháng vitamin K, việc tiếp xúc với thuốc có khả năng tương tác làm tăng nguy cơ nhập viện vì xuất huyết nặng với tỷ số chênh OR là 1,30 (khoảng tin cậy 95%: 1,16 - 1,47) [2]. Nghiên cứu cũng ghi nhận thuốc ức chế bơm proton (PPI) có tác dụng bảo vệ chống lại xuất huyết tiêu hóa (OR 0,55; khoảng tin cậy 95%: 0,46 - 0,65) nhưng không bảo vệ được trước nguy cơ xuất huyết não (OR 1,18; khoảng tin cậy 95%: 1,08 - 1,30) [2].
Mức độ khốc liệt của tương tác thuốc với warfarin (coumadin) còn được thể hiện qua báo cáo loạt ca lâm sàng năm 2013 về biến cố chảy máu đường hô hấp - tiêu hóa trên đe dọa tính mạng khi dùng kèm kháng sinh [6]. Ba bệnh nhân nam đang điều trị chống đông bằng coumadin đã bị xuất huyết nặng ở ba bối cảnh khác nhau: chảy máu cam, áp xe quanh amidan và giai đoạn hậu phẫu sau cắt thanh quản toàn phần [6]. Cả 3 trường hợp đều phải can thiệp phẫu thuật để cầm máu, 2 trường hợp phải điều chỉnh rối loạn đông máu khẩn cấp; biến chứng để lại là thiếu máu nặng ở 2/3 số bệnh nhân và suy tim mạn tính ở 1/3 số bệnh nhân [6].
Không chỉ warfarin, các thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) cũng chịu ảnh hưởng nặng nề từ tương tác chuyển hóa. Một phân tích dữ liệu từ Hệ thống Báo cáo Biến cố Bất lợi của Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FAERS) từ tháng 7/2010 đến tháng 9/2021 đã rà soát 382.853 ca biến cố bất lợi liên quan đến DOAC, trong đó có 1.128 ca chảy máu liên quan đến việc dùng đồng thời với các thuốc ức chế enzyme CYP3A4 (nhóm kháng sinh macrolide và thuốc kháng nấm azole) [5]. Kết quả cho thấy tín hiệu xuất huyết tăng có ý nghĩa thống kê đối với apixaban khi dùng chung với clarithromycin (ROR 1,60) hoặc posaconazole (ROR 2,69) [5]. Đối với dabigatran, nguy cơ xuất huyết tăng vọt khi dùng kèm azithromycin (ROR 4,06), fluconazole (ROR 2,26), ketoconazole (ROR 2,06) và đặc biệt là itraconazole (ROR 7,52) [5]. Tương tự, việc thêm itraconazole vào phác đồ rivaroxaban cũng tạo ra tín hiệu xuất huyết đáng kể (ROR 3,58) [5].
Lợi ích và giới hạn của bằng chứng khoa học hiện tại
Các nghiên cứu hiện có mang lại bức tranh rất rõ ràng về cơ chế gây xuất huyết của thuốc chống đông: bất kỳ tác nhân nào gây tổn thương niêm mạc tiêu hóa, ức chế tiểu cầu, cạnh tranh gắn kết protein huyết tương hoặc cản trở enzyme chuyển hóa ở gan (như CYP1A2, CYP3A4) đều có thể biến liều thuốc điều trị thông thường thành liều gây độc [1, 4].
Tuy nhiên, giới hạn lớn nhất hiện nay là sự thiếu hụt các nghiên cứu lâm sàng đánh giá trực tiếp tương tác giữa bạch truật (Atractylodes macrocephala) với warfarin hay aspirin trên cơ thể người. Ngay cả trong các tổng quan dược lý học công bố năm 2020 về dược liệu họ Truật, các nhà khoa học vẫn khẳng định tài liệu hiện hành chưa đủ để giải thích các công dụng y học và cấu trúc hóa học của các thành phần như sesquiterpenoid, alkyne, triterpenoid hay polysaccharide vẫn chưa được tóm tắt đầy đủ [1]. Do chưa biết rõ các hợp chất này trong bạch truật có đi qua gan và cạnh tranh với enzyme CYP1A2, CYP3A4 hay gắn kết với protein huyết tương giống như cách các thuốc Tây y khác làm hay không, giới y học không thể khẳng định việc dùng chung là an toàn.
Những hiểu lầm thường gặp khi dùng thảo dược cùng thuốc chống đông
Hiểu lầm phổ biến nhất của người bệnh là cho rằng bạch truật chỉ là vị thuốc bổ tỳ vị tự nhiên, lành tính nên không ảnh hưởng đến thuốc Tây. Thực tế, dược liệu này là một tổ hợp hóa học phức tạp gồm nhiều nhóm chất có hoạt tính sinh học như kháng viêm, điều hòa miễn dịch, tác động lên đường tiêu hóa [1]. Khi ngay cả một loại thuốc giảm đau ít tương tác đầu tay như paracetamol vẫn có thể làm tăng INR vượt mức 6 do cạnh tranh enzyme gan [4], thì việc đưa một hỗn hợp hàng chục hoạt chất thảo dược chưa rõ cơ chế chuyển hóa vào cơ thể là điều rất mạo hiểm.
Hiểu lầm thứ hai là nhầm lẫn giữa các loại dược liệu mang tên "Truật" trên thị trường. Lịch sử dược học ghi nhận sự nhầm lẫn kéo dài giữa các loài trong chi Atractylodes như Bạch truật và Thương truật, với tên gọi và nguồn gốc thương phẩm rất đa dạng [5, 6]. Người dân tự mua dược liệu sắc uống có nguy cơ dùng phải nguồn dược liệu không đồng nhất, khiến phản ứng của cơ thể khi đang dùng thuốc chống đông càng trở nên khó kiểm soát.
Ai nên thận trọng tuyệt đối?
Nhóm đầu tiên cần thận trọng tối đa là bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông kháng vitamin K (như warfarin/coumadin) hoặc đang dùng phác đồ kết hợp có aspirin [1, 2]. Đây là nhóm có nguy cơ cao gặp phải tình trạng đẩy thuốc khỏi protein huyết tương, quá liều không triệu chứng hoặc xuất huyết não, xuất huyết tiêu hóa nặng nếu có tương tác xảy ra [1, 3].
Nhóm thứ hai là người mới bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng vitamin K, đặc biệt là trong 90 ngày đầu tiên, bởi dữ liệu lịch sử từ nghiên cứu ISCOAT cho thấy nguy cơ chảy máu tương đối trong giai đoạn này cao gấp đôi bình thường [4].
Nhóm thứ ba là bệnh nhân đang dùng các thuốc chống đông đường uống trực tiếp (như apixaban, dabigatran, rivaroxaban), đặc biệt khi đang phải điều trị nhiễm trùng hoặc nhiễm nấm bằng các thuốc ức chế CYP3A4 [5]. Những người có tiền sử loét dạ dày - tá tràng, người cao tuổi bị rung nhĩ không do bệnh van tim cũng cần tránh tự ý bổ sung các chế phẩm thảo dược không nằm trong đơn kê của bác sĩ [1, 3].
Gợi ý áp dụng thực tế để bảo vệ an toàn khi dùng thuốc chống đông
Nguyên tắc quan trọng nhất đối với người đang dùng warfarin, aspirin hoặc các thuốc chống đông thế hệ mới là không tự ý sắc uống bạch truật hay các bài thuốc Đông y có chứa vị thuốc này để trị rối loạn tiêu hóa, đau khớp khi chưa hỏi ý kiến bác sĩ chuyên khoa tim mạch. Nếu có triệu chứng đầy bụng, khó tiêu hoặc đau dạ dày, người bệnh nên trao đổi trực tiếp với bác sĩ điều trị; trong trường hợp cần bảo vệ đường tiêu hóa trước nguy cơ xuất huyết, bác sĩ có thể cân nhắc các thuốc Tây y đã được chứng minh hiệu quả bảo vệ xuất huyết tiêu hóa như nhóm ức chế bơm proton (PPI) thay vì tự dùng thảo dược [2].
Trong suốt quá trình điều trị chống đông, người bệnh cần tuân thủ lịch xét nghiệm máu định kỳ để theo dõi sát chỉ số đông máu INR, tuyệt đối không để chỉ số này vượt ngưỡng an toàn dẫn đến nguy cơ xuất huyết [4]. Khi đi khám bất kỳ chuyên khoa nào khác (như tai mũi họng, răng hàm mặt, tiêu hóa) hoặc khi cần dùng thêm thuốc giảm đau, kháng sinh, người bệnh bắt buộc phải thông báo rõ mình đang dùng thuốc chống đông máu để bác sĩ tránh kê các thuốc gây tương tác nguy hiểm [1, 2, 4]. Nếu xuất hiện các dấu hiệu bất thường như chảy máu cam, chảy máu chân răng, bầm tím dưới da hoặc đi ngoài phân đen, cần đến ngay cơ sở y tế để được kiểm tra và xử trí kịp thời [6].
Tóm lại, bạch truật là vị thuốc cổ truyền có nhiều hoạt chất sinh học nhưng chưa được nghiên cứu đầy đủ về mặt cấu trúc và tương tác dược lý hiện đại [1]. Do thuốc chống đông máu như warfarin và aspirin rất dễ xảy ra tương tác làm tăng vọt nguy cơ xuất huyết não và tiêu hóa [1, 3], người bệnh cần giữ thái độ thận trọng, luôn đặt sự an toàn của phác đồ điều trị tim mạch lên hàng đầu và tham vấn bác sĩ trước mọi quyết định dùng thêm thảo dược.
