Nỗi lo kéo dài thời gian chảy máu trước ngày phẫu thuật

Việt quất đen (bilberry) từ lâu đã trở thành một thành phần quen thuộc trong nhiều loại thực phẩm bảo vệ sức khỏe, đặc biệt là các sản phẩm hỗ trợ thị lực và chống lão hóa. Không ít người có thói quen sử dụng viên uống chứa chiết xuất này đều đặn mỗi ngày như một biện pháp bồi bổ cơ thể. Tuy nhiên, khi chuẩn bị bước vào một ca phẫu thuật, dù là can thiệp nhỏ hay đại phẫu, nhiều người bất ngờ nhận được lời nhắc nhở từ nhân viên y tế về việc phải rà soát và tạm ngừng các thực phẩm chức năng đang dùng.

Thắc mắc thường gặp nhất của người bệnh là liệu một loại thảo mộc lành tính như việt quất đen có thực sự gây nguy hiểm trong phòng mổ hay không. Câu trả lời nằm ở hoạt tính sinh học tự nhiên của các hợp chất bên trong loại quả này. Tương tự như các thảo dược có tính chất chống ngưng tập tiểu cầu, chiết xuất việt quất đen có thể làm giảm khả năng kết dính của các tế bào máu, từ đó dẫn đến lo ngại làm kéo dài thời gian chảy máu và gây khó khăn cho việc cầm máu quanh cuộc mổ.

Để giải tỏa sự băn khoăn này, việc tìm hiểu cách giới y khoa kiểm soát nguy cơ chảy máu do các tác nhân chống đông và ức chế tiểu cầu là hết sức cần thiết. Các bằng chứng lâm sàng hiện đại sẽ giúp người bệnh hiểu rõ mức độ rủi ro thực tế cũng như những nguyên tắc an toàn cần tuân thủ trước khi bước lên bàn mổ.

Cơ chế chống kết tập tiểu cầu và ảnh hưởng đến việc cầm máu

Trong hệ tuần hoàn, tiểu cầu đóng vai trò như những người lính phản ứng nhanh khi có tổn thương mạch máu. Ngay khi thành mạch bị rách do vết cắt phẫu thuật, tiểu cầu sẽ được kích hoạt, bám dính vào vị trí tổn thương và kết tập lại với nhau tạo thành nút tiểu cầu ban đầu để ngăn chặn dòng máu chảy ra ngoài. Đây là bước đầu tiên mang tính sống còn của quá trình đông cầm máu sinh lý.

Các hoạt chất chống kết tập tiểu cầu can thiệp trực tiếp vào chu trình này bằng cách ức chế các con đường truyền tín hiệu kích hoạt tiểu cầu. Khi hoạt tính kết tập bị suy giảm, các nút chặn sinh học khó hình thành nhanh chóng, khiến thời gian chảy máu kéo dài hơn bình thường. Điều này đặc biệt quan trọng trong phẫu thuật, nơi các bác sĩ phẫu thuật cần kiểm soát chảy máu tại từng mao mạch và mô xẻ.

Mặc dù trong điều kiện bình thường, hoạt tính ức chế tiểu cầu nhẹ có thể mang lại lợi ích nhất định cho tuần hoàn máu, nhưng trong môi trường chu phẫu, nó lại trở thành yếu tố nguy cơ tiềm ẩn. Sự chậm đông máu có thể dẫn đến việc mất máu nhiều hơn, tăng nhu cầu truyền máu hoặc hình thành các ổ tụ máu sau mổ. Do đó, bất kỳ hoạt chất nào có khả năng can thiệp vào tiểu cầu đều cần được xem xét cẩn trọng trước can thiệp ngoại khoa.

Nguyên tắc đánh giá rủi ro: Tiếp tục hay tạm ngừng?

Trong y khoa, việc quản lý các hoạt chất tác động lên tiểu cầu chu phẫu luôn dựa trên sự cân bằng cá thể hóa giữa nguy cơ tắc mạch và nguy cơ xuất huyết [1]. Không có một công thức duy nhất áp dụng cho mọi người bệnh, bởi việc dừng hay tiếp tục phụ thuộc rất lớn vào loại can thiệp ngoại khoa [1].

Khi nguy cơ chảy máu của phẫu thuật được đánh giá ở mức thấp, việc duy trì các liệu pháp ức chế tiểu cầu kép thường được khuyến cáo, nhất là ở những bệnh nhân có nguy cơ tắc mạch cao [1]. Ngược lại, khi nguy cơ chảy máu ở mức trung bình, bác sĩ thường yêu cầu tiếp tục duy trì ít nhất một loại thuốc, thông thường là aspirin, trong khi các thuốc khác như clopidogrel và ticagrelor cần ngưng trước mổ 5 ngày, còn prasugrel phải ngưng trước 7 ngày [1]. Trong một số trường hợp hiếm hoi có nguy cơ chảy máu đe dọa tính mạng hoặc phẫu thuật cực kỳ phức tạp, việc ngưng cả aspirin 3 ngày trước phẫu thuật cũng có thể được chấp nhận [1].

Để chuẩn hóa quy trình này, một phác đồ quản lý chu phẫu gồm 3 bước cụ thể đã được đề xuất nhằm định hướng cho các bác sĩ chuẩn bị trước mổ [2]:

  1. Xác định rõ lý do chỉ định liệu pháp chống kết tập tiểu cầu và nhận diện các yếu tố nguy cơ huyết khối của riêng người bệnh [2].
  2. Đánh giá mức độ nghiêm trọng của nguy cơ chảy máu dự kiến xảy ra trong suốt quá trình phẫu thuật [2].
  3. Tổng hợp kết quả từ hai bước trên để đưa ra quyết định chuẩn xác: nên ngừng thuốc hay tiếp tục, nếu ngừng thì vào thời điểm nào và kéo dài bao lâu [2].

Đối với những trường hợp đặc biệt phức tạp, chẳng hạn như người bệnh mới đặt stent mạch vành phủ thuốc được 2 tháng bắt buộc phải duy trì thuốc chống kết tập tiểu cầu nhưng lại phải mổ cấp thiết u thần kinh có nguy cơ xuất huyết cực cao, việc xử trí sẽ phải thông qua hội đồng chuyên gia hội chẩn đa chuyên khoa [2]. Trong bối cảnh nguy cơ huyết khối rất cao, giải pháp dùng liệu pháp bắc cầu bằng thuốc kháng tiểu cầu đường tĩnh mạch có thời gian bán thải ngắn có thể được cân nhắc áp dụng [1].

Bằng chứng nghiên cứu từ các phẫu thuật tiêu hóa và ổ bụng

Nhiều người lo sợ rằng việc có hoạt chất chống tiểu cầu trong máu chắc chắn sẽ làm tăng vọt nguy cơ biến chứng trong phòng mổ. Tuy nhiên, các dữ liệu lâm sàng đối chứng thực tế lại mang đến những góc nhìn rất khách quan và đa chiều.

Trước hết, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng mù đôi nghiên cứu về nguy cơ chảy máu quanh phẫu thuật ở bệnh nhân dùng aspirin trải qua phẫu thuật ngoài tim cho thấy không có sự gia tăng đáng kể các biến cố xuất huyết so với nhóm không sử dụng [3]. Các dữ liệu y khoa hiện tại chỉ ra rằng nguy cơ chảy máu chu phẫu thực tế liên quan mật thiết đến bản chất của quy trình phẫu thuật nhiều hơn là đặc điểm xuất huyết sẵn có của bản thân người bệnh [3]. Hiện nay, các hướng dẫn điều trị khuyến cáo rằng aspirin nên được tiếp tục sử dụng quanh phẫu thuật cho hầu hết các ca mổ, và liệu pháp kháng tiểu cầu kép cũng không nên rút bỏ đối với những can thiệp có rủi ro chảy máu thấp [3].

Để làm rõ hơn vấn đề này trong phẫu thuật tiêu hóa, một tổng quan hệ thống công bố năm 2016 đã phân tích các tài liệu y khoa từ tháng 1/2000 đến tháng 7/2015 trên các cơ sở dữ liệu Medline Ovid và CINAHL [4]. Công trình này sử dụng thang điểm Newcastle-Ottawa và công cụ Cochrane để đánh giá chặt chẽ nguy cơ sai lệch của các nghiên cứu [4]. Kết quả từ 22 nghiên cứu đủ tiêu chuẩn cho thấy:

  • Có 5 nghiên cứu ghi nhận nguy cơ chảy máu trong hoặc sau phẫu thuật tiêu hóa ở nhóm duy trì liên tục thuốc chống tiểu cầu cao hơn nhóm không dùng liên tục [4].
  • Tuy nhiên, có tới 17 nghiên cứu còn lại báo cáo không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nguy cơ xuất huyết giữa hai nhóm [4].
  • Tổng kết lại, các tác giả kết luận nguy cơ chảy máu liên quan đến các thủ thuật tiêu hóa ở người duy trì thuốc không cao hơn đáng kể so với người không dùng hoặc người tạm ngưng thuốc [4].

Bên cạnh đó, các can thiệp như cắt dạ dày và cắt đoạn ruột được xếp vào nhóm có nguy cơ xuất huyết thấp [3]. Một số nghiên cứu ghi nhận rằng việc dùng clopidogrel tuy làm gia tăng đáng kể nguy cơ chảy máu sau can thiệp phẫu thuật bụng nhưng lại không hề làm tăng tỷ lệ tử vong do xuất huyết hay tỷ lệ phải phẫu thuật lại [3].

Một nghiên cứu ngẫu nhiên khác trên 52 bệnh nhân dùng aspirin được chia thành nhóm ngưng thuốc 5 ngày trước và sau mổ so với nhóm duy trì liên tục khi phẫu thuật cắt túi mật, phẫu thuật đại trực tràng hoặc phục hồi thoát vị bẹn cũng không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ xuất huyết chu phẫu [5]. Đồng thời, trong nghiên cứu lớn nhất trên 1.075 bệnh nhân ngoại khoa tổng quát trải qua các phẫu thuật nội soi, việc duy trì một thuốc chống tiểu cầu đơn lẻ cũng không làm thay đổi đáng kể xác suất chảy máu [5]. Tuy nhiên, phân tích đa biến trong công trình này nhấn mạnh rằng việc kết hợp liệu pháp kép lại liên quan rõ rệt đến tỷ lệ xuất huyết cao hơn [5].

Dù vậy, khi xảy ra biến chứng chảy máu, hậu quả để lại có thể rất nặng nề đối với một số cơ quan ghép. Nghiên cứu năm 2018 trên bệnh nhân ghép thận cho thấy biến chứng chảy máu khiến mảnh ghép thận đối mặt với nguy cơ mất chức năng nguyên phát cao hơn và dẫn đến mất mảnh ghép sớm [6]. Nguyên nhân là do tình trạng rối loạn huyết động và phản ứng viêm liên quan đến xuất huyết làm trầm trọng thêm tổn thương thiếu máu - tái tưới máu [6]. Tuy nhiên, nghiên cứu cũng ghi nhận việc chảy máu hay truyền máu không làm gia tăng nguy cơ thải ghép [6]. Dữ liệu này nhấn mạnh rằng dù việc tiếp tục đơn trị liệu aspirin vẫn được ủng hộ trong hầu hết phẫu thuật bụng, việc cảnh giác với xuất huyết chưa bao giờ là thừa [6].

Rủi ro trong các phẫu thuật chuyên khoa: Tai mũi họng và thần kinh

Không phải mọi vùng phẫu thuật đều có mức độ an toàn như nhau khi có sự hiện diện của hoạt chất ức chế kết tập tiểu cầu. Mức độ rủi ro thay đổi rất lớn tùy thuộc vào cấu trúc giải phẫu và mức độ khó kiểm soát mạch máu của từng chuyên khoa.

Trong chuyên ngành tai mũi họng, sự cân bằng giữa nguy cơ chảy máu và nguy cơ tắc mạch chu phẫu ngày càng trở nên quan trọng do số lượng người bệnh có bệnh lý mạch máu gia tăng [7]. Một nghiên cứu năm 2022 đã chỉ ra rằng nguy cơ chảy máu trong mổ cao nhất tập trung vào các can thiệp như phẫu thuật khối u qua đường miệng, phẫu thuật cắt amidan, phẫu thuật cắt tuyến giáp và phẫu thuật u cuộn mạch [7]. Trong khi đó, nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật tai mũi họng nói chung ước tính khoảng 1%, nhưng con số này tăng vọt lên 6% ở những bệnh nhân mang khối u [7]. Đối với phần lớn bệnh nhân duy trì đơn trị liệu bằng axit acetylsalicylic để dự phòng huyết khối, nguy cơ chảy máu chu phẫu vẫn nằm trong giới hạn chấp nhận được [7]. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân đang sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu kép, ca phẫu thuật chỉ nên được tiến hành sau khi đã có sự điều chỉnh phác đồ phù hợp [7].

Đối với phẫu thuật thần kinh, yêu cầu cầm máu lại càng nghiêm ngặt hơn gấp bội do hộp sọ là một khoang kín, nơi chỉ một lượng máu tụ nhỏ cũng có thể gây chèn ép não nghiêm trọng [2]. Năm 2021, một đề cương tổng quan hệ thống và phân tích gộp đã được xây dựng nhằm tìm kiếm dữ liệu trên PubMed, Embase và Cochrane Central Register of Controlled Trials để làm rõ việc tiếp tục hay ngừng aspirin ở người lớn phẫu thuật sọ não [8]. Đề cương này lưu ý rằng trong khi các bằng chứng gần đây đã ủng hộ việc tiếp tục thuốc chống tiểu cầu chu phẫu cho bệnh nhân nguy cơ huyết khối cao tại các chuyên khoa như chỉnh hình, cột sống hay tiết niệu, thì chứng cứ an toàn vững chắc trong phẫu thuật thần kinh vẫn còn rất hạn chế [8].

Giới hạn của bằng chứng và những hiểu lầm phổ biến

Một thực tế y khoa quan trọng là các bằng chứng hiện có vẫn chưa hoàn toàn đồng nhất. Nhiều đánh giá chuyên môn chỉ ra rằng dữ liệu lâm sàng vẫn chưa đủ mạnh để đưa ra những khuyến cáo cứng nhắc cho mọi tình huống ngoại khoa cấp cứu hay mổ phiên [5]. Các nghiên cứu quan sát và hồi cứu thường đi kèm những hạn chế cố hữu như cỡ mẫu nhỏ, tiến hành tại một trung tâm đơn lẻ và tiềm ẩn sai số cục bộ [6]. Do đó, việc quyết định xử trí trên lâm sàng vẫn đòi hỏi sự đánh giá cẩn trọng từ bác sĩ điều trị để cân nhắc giữa rủi ro xuất huyết và lợi ích ngăn ngừa tắc mạch [5].

Từ những dữ liệu khoa học trên, người bệnh thường mắc phải hai hiểu lầm tai hại:

  • Hiểu lầm thứ nhất: Cho rằng thực phẩm chức năng chiết xuất từ thiên nhiên như việt quất đen là "hoàn toàn vô hại" nên không cần khai báo với bác sĩ. Thực tế, các hoạt chất thảo mộc có tính chống kết tập tiểu cầu vẫn có thể tương tác và làm tăng thời gian chảy máu tương tự thuốc [1].
  • Hiểu lầm thứ hai: Tự ý ngưng toàn bộ các thuốc hay sản phẩm hỗ trợ một cách đột ngột mà không hỏi ý kiến thầy thuốc. Việc ngưng đột ngột có thể làm bùng phát nguy cơ huyết khối đe dọa tính mạng, đặc biệt ở người có bệnh tim mạch hoặc đặt stent [2].

Nhóm đối tượng cần đặc biệt thận trọng

Việc sử dụng thực phẩm chức năng chứa việt quất đen hoặc bất kỳ sản phẩm nào có tác dụng tương tự chống kết tập tiểu cầu cần được kiểm soát chặt chẽ ở các nhóm sau:

  • Người chuẩn bị trải qua các phẫu thuật có nguy cơ chảy máu cao: Bao gồm phẫu thuật thần kinh sọ não [8], phẫu thuật cắt amidan, cắt tuyến giáp hay khối u vùng tai mũi họng [7].
  • Người đang dùng đồng thời thuốc kháng đông hoặc kháng tiểu cầu khác: Khi kết hợp việt quất đen với aspirin hoặc clopidogrel, tác động cộng gộp có thể tương tự liệu pháp kép, vốn đã được chứng minh làm tăng tỷ lệ xuất huyết và nhu cầu truyền máu trong phẫu thuật [5], [6].
  • Người có tiền sử rối loạn đông máu hoặc suy giảm chức năng gan, thận: Khả năng tự cầm máu vốn đã suy giảm sẽ khiến rủi ro chảy máu khó kiểm soát hơn khi dùng thêm các chất ức chế tiểu cầu.

Lời khuyên áp dụng thực tế trước khi phẫu thuật

Để đảm bảo an toàn tuyệt đối cho cuộc phẫu thuật mà vẫn duy trì được sức khỏe ổn định, người bệnh nên thực hiện các bước sau:

Trước hết, hãy chủ động lập danh sách toàn bộ các loại thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn và thực phẩm chức năng đang dùng, bao gồm cả viên uống việt quất đen, và mang theo khi khám tiền phẫu. Hãy thông báo rõ thời gian đã dùng và liều lượng mỗi ngày cho bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ gây mê.

Thông thường, đối với các sản phẩm bổ trợ thảo mộc có hoạt tính chống kết tập tiểu cầu nhẹ, việc tạm ngừng từ 1 đến 2 tuần trước ngày mổ theo chỉ dẫn y tế là biện pháp an toàn phổ biến nhằm giúp chức năng tiểu cầu hồi phục hoàn toàn. Tuyệt đối không tự ý ngưng các thuốc điều trị tim mạch đi kèm nếu chưa có chỉ định từ bác sĩ chuyên khoa [1], [2].

Tóm lại, dù việt quất đen mang lại nhiều giá trị dinh dưỡng, hoạt tính chống kết tập tiểu cầu của nó vẫn là một yếu tố không thể xem nhẹ trước các can thiệp ngoại khoa. Sự cởi mở trong trao đổi thông tin với bác sĩ sẽ giúp bạn có một kế hoạch chuẩn bị chu đáo và an toàn nhất cho ca mổ.