Nhiều người rơi vào cảnh mệt mỏi triền miên, sắc mặt xanh xao và được chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt nhưng uống bao nhiêu thuốc bổ vẫn không cải thiện. Không ít trường hợp chỉ nghĩ do chế độ ăn uống thiếu chất hoặc cơ địa suy nhược mà không biết rằng thủ phạm thực sự nằm ở đường tiêu hóa. Câu trả lời y khoa nằm ở bệnh celiac (bệnh không dung nạp gluten), một bệnh lý tự miễn khiến cơ thể tự phá hủy lớp niêm mạc ruột non, trực tiếp dập tắt khả năng tiếp nhận sắt từ thực phẩm.

Hiện tượng thiếu máu thiếu sắt mạn tính không rõ nguyên nhân rất có thể bắt nguồn từ tình trạng teo nhung mao tá tràng do phản ứng miễn dịch với gluten gây ra [1]. Khi các cấu trúc tiếp nhận vi chất quan trọng nhất bị san phẳng, mọi nỗ lực bổ sung sắt qua đường uống đều trở nên kém hiệu quả [1].

Tá tràng và nhung mao ruột: "Cửa ngõ" đón nhận sắt của cơ thể

Hệ tiêu hóa của con người hấp thu phần lớn lượng sắt ăn vào tại tá tràng và đoạn đầu hỗng tràng. Để tối ưu hóa diện tích tiếp xúc với dưỡng chất, niêm mạc ruột non được bao phủ bởi hàng triệu cấu trúc hình ngón tay li ti gọi là nhung mao, cùng các vi nhung mao dày đặc. Cấu trúc tinh vi này giúp nhân diện tích bề mặt hấp thu của đường ruột lên gấp hàng trăm lần, cho phép các phân tử sắt đi qua màng tế bào biểu mô vào máu dễ dàng.

Khi một người mắc bệnh celiac tiêu thụ gluten (loại protein có trong lúa mì, lúa mạch, lúa mạch đen), hệ thống miễn dịch sẽ nhận diện nhầm gluten là kháng nguyên xâm nhập. Phản ứng viêm tự miễn bùng phát tại chỗ, điều động các tế bào lympho tấn công vào các tế bào biểu mô thành ruột non. Tình trạng viêm diễn tiến liên tục dẫn tới teo nhung mao tá tràng và làm suy giảm nghiêm trọng khả năng hấp thu sắt [1].

Bên cạnh tổn thương tại tá tràng, tình trạng viêm dạ dày mạn tính cũng thường xuyên hiện diện ở bệnh nhân celiac và góp phần làm nặng thêm sự kém hấp thu sắt [1]. Thậm chí, thiếu máu còn được phát hiện ở cả giai đoạn celiac tiềm tàng, tức là tình trạng bệnh khi chưa xuất hiện tổn thương tá tràng rõ rệt trên mô bệnh học [1]. Điều này cho thấy sự cản trở hấp thu vi chất có thể diễn ra rất sớm và phức tạp.

Tổn thương mô học càng nặng, nguy cơ thiếu máu càng cao

Mức độ biến dạng của nhung mao ruột non phản ánh trực tiếp mức độ nghiêm trọng của bệnh celiac và tình trạng thiếu máu. Một nghiên cứu tiến cứu công bố năm 2020 theo dõi 163 bệnh nhân celiac trưởng thành nhằm so sánh nhóm có biểu hiện thiếu máu (chiếm 23%) với nhóm không thiếu máu (chiếm 77%) ở thời điểm chẩn đoán ban đầu và sau một năm kiêng gluten [1]. Kết quả ghi nhận mức độ bệnh celiac ở nhóm bị thiếu máu nặng nề hơn rõ rệt so với nhóm không thiếu máu [1].

Cụ thể, tại thời điểm chẩn đoán, nồng độ kháng thể tTG trung vị ở nhóm bệnh nhân thiếu máu cao hơn hẳn nhóm không thiếu máu (65 U/mL so với 26,4 U/mL) [1]. Đồng thời, chỉ số khối cơ thể (BMI) của nhóm thiếu máu cũng thấp hơn đáng kể so với nhóm không bị thiếu máu (22,1 kg/m² so với 25,2 kg/m²) [1]. Sau một năm áp dụng chế độ ăn không chứa gluten, tỷ lệ chiều cao nhung mao trên độ sâu hốc tuyến ở nhóm bệnh nhân có thiếu máu vẫn thấp hơn nhóm không thiếu máu (2,5 so với 1,9) [1]. Lượng tế bào lympho nội biểu mô (IEL) ở những người có thiếu máu cũng duy trì ở mức cao hơn (33 tế bào so với 27 tế bào trên 100 tế bào biểu mô) [1].

Tác động tiêu cực của tổn thương ruột còn lan rộng ra nhiều cơ quan khác. Một nghiên cứu đoàn hệ trên 727 bệnh nhân celiac trưởng thành chỉ ra rằng mức độ teo nhung mao và mật độ khoáng xương ở nhóm bệnh nhân khởi phát với triệu chứng thiếu máu tồi tệ hơn so với nhóm khởi phát bằng triệu chứng tiêu chảy [1]. Ở trẻ em, khi so sánh 116 trẻ có biểu hiện ngoài ruột với 249 trẻ có triệu chứng tiêu hóa và 146 trẻ được tầm soát do tiền sử gia đình, mức độ teo nhung mao cũng nặng nhất ở nhóm có biểu hiện ngoài ruột [1]. Trong đó, thiếu máu là biểu hiện ngoài ruột phổ biến thứ hai (chiếm 18%), chỉ xếp sau tình trạng chậm phát triển thể chất ở trẻ nhỏ [1].

Bệnh celiac âm thầm: Khi thiếu máu là manh mối duy nhất

Phần lớn người dân thường cho rằng bệnh đường ruột luôn phải đi kèm tiêu chảy, đau quặn bụng hay đầy hơi. Thực tế lâm sàng cho thấy thiếu máu thiếu sắt có thể là dấu hiệu lâm sàng duy nhất ở người trưởng thành mắc celiac [1]. Do thiếu vắng các triệu chứng tiêu hóa rầm rộ, bệnh nhân thường mất nhiều năm điều trị thiếu máu sai hướng trước khi được sinh thiết đường ruột.

Một nghiên cứu công bố năm 2017 tại Argentina đã tiến hành nội soi dạ dày tá tràng kết hợp sinh thiết trên 135 bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt và 133 người đối chứng khỏe mạnh [2]. Tỷ lệ mắc celiac ở nhóm bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt lên tới 11,11%, cao gấp nhiều lần so với mức 1,51% ở nhóm đối chứng [2]. Trong số những người celiac thuộc nhóm thiếu máu thiếu sắt, có 73,3% trường hợp bộc lộ ít nhất một dấu hiệu nội soi gợi ý teo nhung mao, nghĩa là có gần 25% người bệnh không xuất hiện dấu hiệu nghi ngờ nào dưới mắt thường của bác sĩ nội soi [2].

Tình trạng celiac không điển hình này được khắc họa rõ nét qua một ca bệnh công bố năm 2011 về người đàn ông 49 tuổi nhập viện vì mệt mỏi và kiệt sức kéo dài 4 tuần [3]. Bệnh nhân có vóc dáng gầy với BMI 19,5 kg/m², da xanh xao và có tiền sử mắc đái tháo đường tuýp 1, viêm tuyến giáp Hashimoto cùng bệnh bạch biến [3]. Xét nghiệm cho thấy bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt trầm trọng với chỉ số hemoglobin giảm sâu xuống 5,9 g/dl, cạn kiệt lượng sắt dự trữ, kèm theo sụt giảm vitamin B12 và axit folic [3].

Khi nội soi và nội soi viên nang, các bác sĩ phát hiện tình trạng teo nhung mao ở tá tràng lẫn hỗng tràng tương ứng tổn thương mô bệnh học celiac giai đoạn Marsh 3a, đồng thời mật độ xương giảm nặng [3]. Nhờ loại bỏ gluten khỏi chế độ ăn kết hợp bù sắt, vitamin và truyền máu, sau 4 tháng người bệnh đã hồi phục hoàn toàn các chỉ số lâm sàng và tổn thương ruột thuyên giảm xuống Marsh giai đoạn 2 [3]. Trường hợp này khẳng định celiac không điển hình thường chỉ được chẩn đoán ở giai đoạn muộn do không có triệu chứng tiêu hóa, và bệnh rất hay đi kèm các bệnh tự miễn khác [3].

Vết trợt tá tràng, hội chứng Pica và thiếu máu kháng trị

Tổn thương niêm mạc tá tràng ở bệnh nhân celiac đôi khi biểu hiện dưới những hình thái giải phẫu đặc biệt. Nghiên cứu năm 2004 mô tả 5 bệnh nhân celiac xuất hiện các vết trợt nông rải rác ở phần thứ hai của tá tràng mà không có ở hành tá tràng [4]. Cả 5 bệnh nhân này đều biểu hiện tình trạng thiếu sắt và giảm mật độ xương hoặc loãng xương [4]. Có 4 trên 5 người xuất hiện thêm các dấu hiệu nội soi đặc trưng khác như nếp niêm mạc khía rãnh ở 3 ca, mất nếp gấp ở 2 ca hoặc niêm mạc dạng khảm mosaic ở 2 ca [4]. Những tổn thương trợt đặc thù này chiếm 7% số ca mắc mới celiac và không hề xuất hiện ở hơn 1200 bệnh nhân nội soi khác [4].

Tình trạng thiếu máu thiếu sắt do teo nhung mao còn gây ra những rối loạn hành vi bất thường ở trẻ nhỏ. Báo cáo năm 1990 ghi nhận 3 trẻ em mắc chứng thèm ăn dị thực (pica) kéo dài kèm thiếu máu thiếu sắt, sinh thiết ruột cho thấy tình trạng teo nhung mao hoàn toàn ở hỗng tràng [5]. Cả ba bệnh nhi đều có tầm vóc thấp bé, chậm phát triển tuổi xương và suy giảm hấp thu đường xylose [5]. Sau khi tuân thủ chế độ ăn không gluten, các bệnh nhi đã tăng trưởng thể chất vượt bậc và chấm dứt hoàn toàn hội chứng thèm ăn dị thực [5].

Đối với những trường hợp thiếu máu dai dẳng không đáp ứng với thuốc bổ sung, phản ứng với gluten đóng vai trò rất đáng chú ý. Một nghiên cứu năm 2011 theo dõi 98 bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt kháng trị với độ tuổi trung bình 54, trong đó nữ giới chiếm 84% [6]. Kết quả kiểm tra mô học cho thấy teo nhung mao giai đoạn Marsh III chỉ chiếm 13%, dạng viêm Marsh I hoặc II chiếm 13%, còn lại 74% bệnh nhân hoàn toàn không có tổn thương mô học ở tá tràng [6]. Sau thời gian theo dõi trung vị 3,6 năm áp dụng chế độ ăn không gluten, có tới 92% đối tượng đạt được sự thuyên giảm thiếu máu bền vững [6].

Teo nhung mao tá tràng và nguy cơ suy giảm đa vi chất

Khi nhung mao tá tràng bị phá hủy, cơ thể không chỉ mất đi khả năng hấp thu sắt mà còn kéo theo sự thiếu hụt hàng loạt dưỡng chất quan trọng khác. Sự suy giảm hấp thu đồng thời này tác động tiêu cực đến cấu trúc xương và dinh dưỡng toàn thân.

Một nghiên cứu dịch tễ năm 2002 tại miền Bắc Ấn Độ phân tích 55 bệnh nhân có teo nhung mao tá tràng, phát hiện 11 trường hợp (chiếm 20%) đủ tiêu chuẩn chẩn đoán celiac với độ tuổi trung bình 36,8 [7]. Các triệu chứng thường gặp nhất là tiêu chảy mạn tính (99%), sụt cân (88%) và thiếu máu (66%), trong đó có 1 bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt kháng trị [7]. Khi phân tích mô bệnh học, có 6 bệnh nhân bị teo nhung mao bán phần nặng và 5 bệnh nhân teo nhung mao một phần [7]. Tất cả các trường hợp này đều có đáp ứng lâm sàng thuận lợi sau khi chuyển sang chế độ ăn không gluten [7].

Nghiên cứu năm 2012 trên 40 người trưởng thành mới được chẩn đoán celiac cho thấy 45% người bệnh bị suy giảm mật độ khoáng xương tại thời điểm phát hiện bệnh [8]. Tình trạng dinh dưỡng ở nhóm teo nhung mao tá tràng giai đoạn Marsh III suy giảm nghiêm trọng, với chỉ số BMI cùng nồng độ sắt, prealbumin, vitamin D và axit folic trong máu thấp hơn rõ rệt so với người chưa teo nhung mao [8]. Nguy cơ gãy xương hông tăng lên mức độ nhẹ ở bệnh nhân có teo nhung mao (p = 0,011), và nguy cơ gãy xương chính cũng gia tăng phụ thuộc vào giai đoạn tổn thương Marsh (p = 0,015) [8]. Đồng thời, mức độ mất xương ở cột sống thắt lưng có mối tương quan trực tiếp với giai đoạn mô học Marsh [8].

Những hiểu lầm thường gặp về thiếu máu và bệnh celiac

Hiểu lầm phổ biến nhất là cho rằng bệnh nhân celiac bắt buộc phải có triệu chứng gầy mòn, tiêu chảy hay đau bụng dữ dội. Trên thực tế, thiếu máu thiếu sắt có thể là dấu hiệu lâm sàng duy nhất đưa người bệnh đến cơ sở y tế [1]. Rất nhiều người vẫn sinh hoạt bình thường mà không hề biết niêm mạc ruột non của mình đang bị bào mòn âm ỉ từng ngày [3].

Nhiều người cũng lầm tưởng rằng nếu kết quả nội soi dạ dày tá tràng không thấy viêm loét thì chắc chắn đường ruột hoàn toàn khỏe mạnh. Nghiên cứu khoa học đã chứng minh có tới gần 25% bệnh nhân celiac bị thiếu máu thiếu sắt không biểu hiện bất kỳ dấu hiệu tổn thương nhung mao nào phát hiện được qua quan sát nội soi thông thường [2]. Do đó, việc bấm mẫu sinh thiết niêm mạc tá tràng để soi dưới kính hiển vi quang học là bước bắt buộc để không bỏ sót chẩn đoán [2].

Một ngộ nhận tai hại khác là tin rằng chỉ cần tăng liều viên sắt uống là sẽ bù đắp được lượng máu thiếu hụt. Khi các nhung mao ruột non đã bị teo phẳng do phản ứng tự miễn, cơ thể mất đi bề mặt tiếp nhận sắt cần thiết [1]. Việc nhồi nhét sắt đường uống liều cao trong tình trạng này không những không cải thiện được chỉ số hồng cầu mà còn gây thêm tác dụng phụ buồn nôn, táo bón và kích ứng dạ dày.

Ai nên chủ động tầm soát bệnh celiac?

Những đối tượng sau đây cần đặc biệt cảnh giác và nên trao đổi với bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa để thực hiện xét nghiệm tầm soát kháng thể hoặc sinh thiết tá tràng:

  • Người bị thiếu máu thiếu sắt kéo dài, đã uống sắt nhiều đợt nhưng nồng độ sắt dự trữ (ferritin) và hemoglobin không tăng hoặc tái phát ngay sau khi dừng thuốc [6].
  • Người mắc các bệnh tự miễn mạn tính như đái tháo đường tuýp 1, viêm tuyến giáp Hashimoto hoặc bệnh bạch biến, bởi celiac rất thường đi kèm các hội chứng tự miễn này [3].
  • Người trẻ tuổi bị suy giảm mật độ xương sớm, loãng xương không rõ nguyên nhân đi kèm với chỉ số sắt hoặc axit folic trong máu thấp [8].
  • Trẻ em có biểu hiện chậm lớn, thấp còi so với bạn bè cùng lứa tuổi hoặc xuất hiện hội chứng thèm ăn dị vật bất thường [5].
  • Những người có người thân trực hệ trong gia đình từng được chẩn đoán mắc bệnh celiac [1].

Phục hồi nhung mao ruột và cải thiện hấp thu sắt an toàn

Biện pháp can thiệp gốc rễ và mang tính quyết định nhất đối với bệnh celiac là tuân thủ nghiêm ngặt chế độ ăn không có gluten suốt đời. Khi nguồn kích thích miễn dịch bị loại bỏ hoàn toàn, niêm mạc tá tràng sẽ bắt đầu quá trình tái tạo tế bào, giúp các nhung mao ruột mọc trở lại và phục hồi diện tích hấp thu dưỡng chất [3]. Chế độ ăn này đã được chứng minh giúp 92% bệnh nhân thiếu máu kháng trị đạt được sự thuyên giảm bệnh bền vững [6].

Trong giai đoạn đầu khi niêm mạc ruột còn teo nặng, việc bổ sung sắt qua đường uống thường không đem lại hiệu quả tức thì. Tùy thuộc vào mức độ thiếu máu, bác sĩ có thể chỉ định truyền máu đối với ca bệnh suy kiệt nặng hoặc sử dụng sắt tiêm truyền tĩnh mạch nhằm đưa sắt trực tiếp vào hệ tuần hoàn mà không cần thông qua ruột non [6], [3]. Bên cạnh đó, người bệnh cần được kiểm tra và bù đắp các vi chất thường bị thiếu hụt đi kèm như axit folic, vitamin B12, canxi và vitamin D3 [3], [8].

Sau vài tháng kiêng gluten nghiêm ngặt khi các chỉ số viêm giảm dần và nhung mao ruột có dấu hiệu phục hồi, cơ thể sẽ dần lấy lại khả năng hấp thu tự nhiên [3]. Lúc này, người bệnh có thể bổ sung sắt qua đường uống kết hợp chế độ ăn giàu dinh dưỡng từ thịt đỏ, cá, trứng và rau xanh thẫm. Việc sử dụng bất kỳ loại thuốc bổ sung nào cũng cần có sự theo dõi sát sao của bác sĩ chuyên khoa để đánh giá mức độ hồi phục của niêm mạc ruột định kỳ.

Hiểu đúng về mối liên hệ giữa tổn thương nhung mao tá tràng và tình trạng kém hấp thu sắt giúp chúng ta không còn loay hoay chữa trị triệu chứng một cách mù quáng. Bệnh celiac dù phức tạp nhưng hoàn toàn có thể kiểm soát tốt nếu được phát hiện đúng lúc. Một lối sống không gluten kiên trì chính là chìa khóa vàng giúp đường ruột lành lặn trở lại và trả lại cho cơ thể nguồn năng lượng dồi dào.