Giảm bao nhiêu kg mỡ nội tạng để đưa tiểu đường type 2 về trạng thái thuyên giảm?

Nhận chẩn đoán tiểu đường type 2, nhiều người mặc định phải sống chung với thuốc hạ đường huyết suốt đời. Câu hỏi thường trực tại các phòng khám nội tiết là liệu giảm cân có giúp đảo ngược tình trạng này, và cụ thể cần giảm bao nhiêu kg mỡ tích tụ quanh nội tạng để đường huyết trở về mức bình thường.

Các bằng chứng lâm sàng khẳng định tiểu đường type 2 hoàn toàn có thể đạt trạng thái thuyên giảm (HbA1c dưới 6,5% hay 48 mmol/mol mà không cần dùng thuốc hạ đường huyết) thông qua việc giảm cân đáng kể [1, 6]. Cụ thể, việc giảm từ 10 đến 15 kg trọng lượng cơ thể (hoặc giảm 10-15% tổng trọng lượng) sẽ giúp rút bớt lượng mỡ dư thừa đóng tại gan và tuyến tụy, từ đó khôi phục khả năng tiết insulin của tế bào beta [2, 4, 7]. Trong nghiên cứu quy mô lớn DiRECT, mức giảm cân trung bình 10 kg đã giúp tỷ lệ mỡ gan giảm từ 16,7% xuống 3,3% và mỡ tụy giảm từ 8,7% xuống 7,8%, đưa 46% người bệnh về trạng thái thuyên giảm sau một năm [5, 6, 7].

Mỡ gan và mỡ tụy làm hỏng đường huyết thế nào?

Nghiên cứu sinh lý bệnh chỉ ra tiểu đường type 2 chủ yếu do sự tích tụ mỡ dư thừa nhưng có thể đảo ngược tại hai cơ quan trọng yếu: gan và tuyến tụy ^[1]. Hiện tượng này được giải thích qua "giả thuyết chu kỳ kép" (twin cycle hypothesis), mô tả tình trạng rối loạn chức năng gan và tụy do mỡ gây ra ^[2].

Tại gan, lượng mỡ dư thừa làm suy giảm độ nhạy của gan với hormone insulin, khiến cơ quan này tăng sản xuất glucose đẩy vào máu ^[1]. Đồng thời, gan tăng sản xuất triglyceride ^[3]. Khi lượng mỡ thừa tràn sang tích tụ tại tuyến tụy, các tế bào beta (nơi sản xuất insulin) rơi vào trạng thái căng thẳng chuyển hóa ^[1]. Tế bào beta buộc phải chuyển sang "chế độ sinh tồn" và ngừng hoạt động chức năng, làm mất khả năng tiết insulin pha đầu sau ăn [4, 5].

Bên cạnh đó, các nhà khoa học cũng đưa ra "giả thuyết ngưỡng mỡ cá nhân" (personal fat threshold hypothesis) ^[2]. Mỗi người có một mức độ dung nạp mỡ nội tạng khác nhau ^[2]. Khi lượng mỡ tích tụ vượt qua ngưỡng chịu đựng riêng của cơ thể, tiểu đường type 2 sẽ khởi phát dù chỉ số khối cơ thể (BMI) của người đó không quá cao ^[2]. Ngược lại, việc rút bớt lượng mỡ lạc chỗ (ectopic fat) khỏi gan và tụy thông qua giảm cân sẽ normalize (bình thường hóa) độ nhạy insulin tại gan và giải phóng tế bào beta khỏi áp lực chuyển hóa [4, 5]. Trong những năm đầu sau chẩn đoán, quá trình giảm mỡ này giúp tế bào beta phục hồi khả năng tiết insulin cấp tính, có thể thông qua cơ chế tái biệt hóa (redifferentiation), từ đó đưa đường huyết về mức bình thường ^[1].

Nghiên cứu DiRECT và loạt thử nghiệm lâm sàng nói gì?

Bằng chứng mạnh mẽ nhất về cơ chế này đến từ Thử nghiệm Lâm sàng Thuyên giảm Tiểu đường (DiRECT) thực hiện tại Vương quốc Anh ^[3]. Đây là thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên theo cụm kéo dài 2 năm, triển khai ngay tại tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu [2, 4]. Nghiên cứu tuyển chọn 280 người tham gia từ khoảng 30 phòng khám đa khoa tại Scotland và Anh ^[4]. Đối tượng là nam và nữ từ 20 đến 65 tuổi, thuộc mọi sắc tộc, mắc tiểu đường type 2 từ 0 đến 6 năm và có chỉ số BMI từ 27 đến 45 kg/m2 ^[4]. Chỉ số BMI trung bình đầu vào của nhóm DiRECT là 34,6 kg/m2 ^[5].

Người tham gia được chia ngẫu nhiên vào nhóm chăm sóc tiêu chuẩn theo hướng dẫn hiện hành hoặc nhóm can thiệp quản lý cân nặng chuyên sâu (chương trình Counterweight-Plus) do điều dưỡng hoặc chuyên gia dinh dưỡng hướng dẫn ^[4]. Nhóm can thiệp sử dụng chế độ ăn thay thế hoàn toàn bằng công thức dạng lỏng năng lượng rất thấp (825-853 kcal/ngày, tương đương 3452-3569 kJ/ngày) trong 12-20 tuần [4, 6]. Sau đó, họ trải qua 2-8 tuần ăn lại thực phẩm thông thường theo từng bước và nhận hỗ trợ duy trì cân nặng lâu dài [4, 6]. Hai mục tiêu chính của nghiên cứu là giảm từ 15 kg trở lên và đưa HbA1c xuống dưới 48 mmol/mol (6,5%) sau một năm [1, 4]. Nhóm người bệnh tại vùng Tyneside được chụp cộng hưởng từ (MR) để đo trực tiếp lượng mỡ trong gan và tụy ^[4].

Kết quả sau 12 tháng cho thấy nhóm can thiệp giảm trung bình 10 kg trọng lượng cơ thể ^[6]. Đáng chú ý, 46% người bệnh đạt trạng thái thuyên giảm tiểu đường hoàn toàn mà không cần dùng bất kỳ thuốc hạ đường huyết hay thuốc hạ huyết áp nào [5, 6]. Dung lượng chức năng của tế bào beta quay trở lại gần như bình thường sau 12 tháng ^[2]. Phân tích hình ảnh học trong nghiên cứu DiRECT ghi nhận tỷ lệ mỡ gan trung bình giảm mạnh từ 16,7% xuống còn 3,3%, trong khi mỡ tuyến tụy giảm từ 8,7% xuống 7,8% ^[7]. Đến mốc 24 tháng, tỷ lệ duy trì thuyên giảm là 36% ^[1]. Theo dõi mở rộng thêm 3 năm trong điều kiện chăm sóc thường quy cho thấy nhóm can thiệp giảm một nửa tỷ lệ gặp các biến cố bất lợi nghiêm trọng so với nhóm điều trị tiêu chuẩn ^[2]. Về mặt kinh tế, can thiệp bằng chế độ ăn năng lượng rất thấp (VLED) tiết kiệm chi phí hơn so với chăm sóc tiêu chuẩn nhờ giảm chi phí điều trị biến chứng và thuốc men ^[3].

Trước DiRECT, nghiên cứu nền tảng Counterpoint và một thử nghiệm tiếp theo cũng xác nhận việc giảm 10-15 kg giúp đảo ngược tiểu đường type 2, đặc biệt ở những người có thời gian mắc bệnh ngắn, và kết quả này duy trì ổn định qua 6 tháng ăn uống cân bằng năng lượng [2, 4]. Một nghiên cứu khác trên nhóm người bệnh có BMI thấp hơn (từ 21 đến 27 kg/m2) thực hiện giảm cân từng bước cũng đạt tỷ lệ thuyên giảm lên tới 70%, chứng minh sự tồn tại của ngưỡng mỡ cá nhân ở những người không béo phì nặng ^[2].

Để kiểm chứng cơ chế này ở người châu Á, thử nghiệm ngẫu nhiên STANDby (công bố năm 2023) đã đánh giá tính khả thi của chế độ ăn ~850 kcal/ngày trên nhóm người Nam Á mắc tiểu đường type 2 ^[5]. Người tham gia trong STANDby có cân nặng trung bình ban đầu thấp hơn nhiều (88,2 kg) và BMI trung bình là 32 kg/m2 do vóc dáng thấp hơn người châu Âu ^[5]. Tuy nhẹ cân hơn, ảnh chụp MRI cho thấy người Nam Á có tỷ lệ mỡ gan ban đầu cao tương đương người châu Âu trong nghiên cứu DiRECT (trung bình 15,6% so với 16,0%) ^[5]. Do thể trạng nhỏ và ít vận động hơn, mức thâm hụt năng lượng từ khẩu phần 850 kcal/ngày tạo ra mức giảm cân tuyệt đối và mức giảm mỡ gan khiêm tốn hơn đôi chút so với DiRECT ^[5]. Tuy vậy, nghiên cứu vẫn ghi nhận sự sụt giảm mạnh nồng độ insulin lúc đói, cải thiện độ nhạy insulin mô và khẳng định sự thuyên giảm bệnh ở người châu Á có liên hệ mật thiết với việc giảm mỡ gan dư thừa ^[5].

Ngoài can thiệp dinh dưỡng, một nghiên cứu bệnh chứng hồi cứu công bố năm 2023 trên bệnh nhân phẫu thuật nối tắt dạ dày (RYGB) cũng chỉ ra sự sụt giảm mô mỡ nội tạng (VAT) tương quan trực tiếp với việc cải thiện chuyển hóa glucose ^[8]. Giảm cân sau phẫu thuật tác động trực tiếp làm giảm tích tụ mỡ gan và mỡ tụy, từ đó cải thiện độ nhạy insulin và đường huyết lúc đói ^[8]. Một nghiên cứu năm 2020 khẳng định chương trình ăn kiêng VLED đạt hiệu quả thuyên giảm tiểu đường ngang bằng với phẫu thuật giảm cân nếu người bệnh đạt được mức giảm trọng lượng tương đương ^[3].

Lợi ích và giới hạn của các bằng chứng hiện tại

Các nghiên cứu trên đã thay đổi hoàn toàn quan niệm điều trị: tiểu đường type 2 có nguyên nhân đồng nhất là do tích tụ mỡ nội tạng trên những cá thể có nền tảng di truyền khác nhau [2, 5]. Lợi ích rõ rệt nhất của phương pháp giảm cân qua đường ăn uống là mang lại hiệu quả trên diện rộng mà không cần can thiệp y tế xâm lấn ^[6]. Phẫu thuật giảm cân tuy hiệu quả nhưng không phù hợp hoặc không được chấp nhận bởi tất cả người bệnh, đồng thời tiềm ẩn nguy cơ biến chứng, tác dụng phụ và không thể áp dụng đại trà do số lượng bệnh nhân quá lớn ^[6].

Tuy nhiên, các bằng chứng khoa học cũng chỉ ra những giới hạn rõ ràng. Thứ nhất, việc rút mỡ khỏi nội tạng là điều kiện cần nhưng chưa đủ để đảm bảo thuyên giảm ở mọi bệnh nhân ^[7]. Thực tế, giảm cân luôn tạo ra sự sụt giảm lớn ở mỡ gan và sụt giảm nhỏ ở mỡ tụy, bất kể người bệnh có đạt trạng thái thuyên giảm hay không ^[7]. Khả năng hồi phục phụ thuộc lớn vào thời gian mắc bệnh; những người mới mắc bệnh trong những năm đầu có khả năng phục hồi tế bào beta cao hơn nhiều [2, 5].

Thứ hai, sự thuyên giảm không phải là vĩnh viễn nếu không giữ được cân nặng. Trong nghiên cứu DiRECT, một nhóm nhỏ người tham gia bị tăng cân trở lại và tái phát tiểu đường type 2 ^[2]. Khi tăng cân lại, cơ thể lập tức tăng sản xuất triglyceride tại gan, tăng tích tụ mỡ tuyến tụy và làm suy thoái chức năng tế bào beta đúng như giả thuyết chu kỳ kép đã dự đoán [1, 2].

Thứ ba, về mặt phương pháp nghiên cứu, việc đo lường mỡ tụy đòi hỏi theo dõi dọc theo thời gian trên từng cá nhân ^[7]. Các nghiên cứu cắt ngang (như nghiên cứu IMI DIRECT khi tìm hiểu mối liên hệ giữa tập thể dục và mỡ nội tạng) chỉ thấy được mối liên hệ giữa vận động với mỡ gan và độ nhạy insulin gan, nhưng không thể phát hiện được những thay đổi rất nhỏ của mỡ trong tế bào chất tuyến tụy do bị nhiễu bởi lớp mỡ nền nằm rải rác trong nhu mô tụy ^[7]. Trong nghiên cứu phẫu thuật RYGB năm 2023, giới hạn nằm ở số lượng cặp bệnh nhân tương đối nhỏ và việc ghép cặp theo BMI trước mổ dẫn đến biên độ giảm cân dao động khá rộng trong từng nhóm ^[8]. Ngoài ra, lượng cân nặng giảm sau mổ RYGB không ảnh hưởng đến tỷ lệ thuyên giảm rối loạn mỡ máu (cholesterol), do phẫu thuật này giảm hấp thu cholesterol qua cơ chế muối mật độc lập với cân nặng ^[8].

Những hiểu lầm thường gặp khi giảm cân trị tiểu đường

Hiểu lầm phổ biến nhất là chỉ những người béo phì nặng mới bị mỡ máu, mỡ nội tạng chèn ép gan tụy. Thực tế, nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân có BMI từ 21 đến 27 kg/m2 (mức bình thường đến thừa cân nhẹ) cho thấy 70% vẫn đạt thuyên giảm khi giảm cân từng bước ^[2]. Đặc biệt, dữ liệu từ nghiên cứu STANDby chỉ ra người châu Á dù không quá nặng cân vẫn tích tụ lượng mỡ gan cao ngang ngửa người phương Tây béo phì ở cùng mức BMI hoặc thấp hơn ^[5].

Hiểu lầm thứ hai là có thể đạt mức giảm 10-15% trọng lượng cơ thể bằng các chế độ ăn kiêng thông thường kéo dài. Nghiên cứu chỉ ra các phương pháp ăn kiêng truyền thống thường thất bại trong việc đạt mốc giảm 10-15% cân nặng cần thiết để đảo ngược tiểu đường ^[7]. Việc ăn kiêng kéo dài đi kèm cảm giác đói liên tục và áp lực phải quyết định ăn gì, ăn bao nhiêu mỗi ngày là rào cản lớn khiến người bệnh bỏ cuộc ^[7].

Hiểu lầm thứ ba là sự phục hồi đường huyết sau phẫu thuật dạ dày chủ yếu nhờ sự tăng vọt của hormone incretin sau ăn. Nghiên cứu thực nghiệm đã chứng minh sự tăng đột biến incretin sau ăn ở người phẫu thuật giảm cân không đóng vai trò gì trong việc bình thường hóa đường huyết lúc đói; yếu tố quyết định vẫn là giảm khối lượng mỡ nội tạng [2, 3].

Ai nên thận trọng khi áp dụng chế độ ăn năng lượng rất thấp?

Dù chế độ ăn năng lượng rất thấp (khoảng 825-853 kcal/ngày) mang lại hiệu quả giảm mỡ nội tạng nhanh chóng, phương pháp này không được tự ý áp dụng tại nhà mà thiếu sự giám sát y tế [4, 6]. Trong thử nghiệm DiRECT, toàn bộ quy trình được theo dõi chặt chẽ bởi điều dưỡng hoặc chuyên gia dinh dưỡng tại cơ sở y tế ban đầu ^[4].

Những người đang sử dụng thuốc hạ đường huyết và thuốc hạ huyết áp cần đặc biệt thận trọng ^[6]. Khi cắt giảm năng lượng đột ngột, đường huyết và huyết áp có thể tụt nhanh; trong nghiên cứu DiRECT, việc ngưng các loại thuốc này là một phần của phác đồ có kiểm soát để tránh biến cố hạ đường huyết hoặc tụt huyết áp quá mức ^[6].

Ngoài ra, người có thời gian mắc tiểu đường đã lâu (trên 6 năm, nằm ngoài tiêu chuẩn chọn mẫu của DiRECT) cần hiểu rõ tế bào beta có thể đã tổn thương khó hồi phục hoàn toàn dù mỡ gan và mỡ tụy có giảm xuống [4, 5]. Người có vóc dáng nhỏ, ít vận động (như nhóm người châu Á trong nghiên cứu STANDby) khi áp dụng mức năng lượng 850 kcal/ngày sẽ có mức thâm hụt năng lượng thấp hơn, tốc độ giảm cân chậm hơn nên cần điều chỉnh phác đồ phù hợp với thể trạng ^[5]. Thanh thiếu niên mắc tiểu đường type 2 có tốc độ tiến triển bệnh nhanh hơn và biến chứng sớm hơn, dù có tiềm năng hưởng lợi lớn từ VLED nhưng bắt buộc phải có chỉ định chuyên khoa nghiêm ngặt ^[3].

Cách áp dụng thực tế để giảm mỡ nội tạng an toàn

Để hướng tới mục tiêu giảm 10-15 kg (hoặc 10-15% trọng lượng cơ thể) nhằm giải phóng mỡ khỏi gan và tụy, người bệnh nên trao đổi trực tiếp với bác sĩ điều trị để xây dựng lộ trình 3 giai đoạn tương tự phác đồ chuẩn hóa của DiRECT [4, 6, 7]:

Giai đoạn 1 là giảm cân tích cực. Để tránh cảm giác đói và sự mệt mỏi khi phải tính toán từng bữa ăn, các nghiên cứu sử dụng chế độ ăn công thức dạng lỏng đóng sẵn theo gói (cung cấp khoảng 825-853 kcal/ngày) kéo dài từ 12 đến 20 tuần dưới sự theo dõi của nhân viên y tế [6, 7].

Giai đoạn 2 là làm quen lại với thực phẩm thông thường. Quá trình này diễn ra từ từ theo từng bước trong vòng 2 đến 8 tuần, giảm dần các bữa ăn công thức và thay bằng thực phẩm tự nhiên lành mạnh, cân bằng năng lượng [2, 6].

Giai đoạn 3 là duy trì cân nặng lâu dài. Đây là hoạt động hoàn toàn khác biệt so với giai đoạn giảm cân cấp tốc và đòi hỏi sự hỗ trợ có cấu trúc [6, 7]. Việc kết hợp tập thể dục thường xuyên đóng vai trò quan trọng trong giai đoạn này, vì vận động đã được chứng minh có liên hệ mật thiết với việc giảm mỡ gan và tăng độ nhạy insulin tại gan ^[7].

Thuyên giảm tiểu đường type 2 không phải là phép màu mà là kết quả sinh học cụ thể khi cơ thể rút được lượng mỡ dư thừa ra khỏi gan (giảm từ khoảng 16,7% xuống 3,3%) và tuyến tụy (giảm từ 8,7% xuống 7,8%) thông qua việc giảm khoảng 10-15 kg cân nặng [2, 7]. Quá trình này hiệu quả nhất trong những năm đầu mới phát hiện bệnh và đòi hỏi sự kiên trì giữ cân lâu dài để ngăn mỡ nội tạng tích tụ trở lại [1, 5]. Người bệnh tuyệt đối không tự ý bỏ thuốc hay nhịn ăn cực đoan, mà cần tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa để có phác đồ dinh dưỡng và điều chỉnh thuốc an toàn.