Nhiều người có thói quen sử dụng thêm các vị thuốc y học cổ truyền để tăng cường lưu thông khí huyết mỗi khi cơ thể bầm tím, đau nhức. Huyết kiệt là một vị thuốc thường được nhắc tới trong dân gian với tác dụng hoạt huyết, tán ứ, giảm đau mạnh mẽ. Tuy nhiên, việc tùy tiện kết hợp các thảo dược có tính hoạt huyết cùng thuốc chống đông máu Tây y tiềm ẩn những rủi ro khôn lường đối với tính mạng.
Câu trả lời trực tiếp từ các nguyên lý y khoa là người đang dùng thuốc chống đông máu không được tự ý kết hợp với các dược liệu hoạt huyết như huyết kiệt. Sự phối hợp không kiểm soát này làm gia tăng đáng kể nguy cơ xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết não hoặc chảy máu khó cầm do tác động cộng hưởng lên hệ đông máu và tiểu cầu.
Cơ chế tác động: Sự cộng hưởng nguy hiểm
Thuốc chống đông máu đường uống, bao gồm thuốc kháng vitamin K (như warfarin, acenocoumarol, phenprocoumon) và các thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOACs như apixaban, rivaroxaban), hoạt động bằng cách ức chế các yếu tố trong chuỗi đông máu nhằm ngăn ngừa sự hình thành cục máu đông [3, 6]. Bên cạnh đó, các chất có hoạt tính chống tập kết tiểu cầu sẽ tác động làm suy giảm khả năng kết dính của tiểu cầu, ngăn chặn bước đầu tiên trong việc bịt kín vết thương [6, 7].
Khi một bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông lại dùng thêm các hoạt chất hoặc dược liệu có đặc tính chống tập kết tiểu cầu và hoạt huyết mạnh, nguy cơ xuất huyết sẽ tăng vọt [1]. Sự suy giảm chức năng tiểu cầu khi kết hợp với thuốc chống đông đường uống làm hàng rào cầm máu của cơ thể bị vô hiệu hóa ở cả hai giai đoạn: cầm máu ban đầu và tạo cục máu đông bền vững [6, 7]. Hơn nữa, việc tương tác làm thay đổi nồng độ thuốc trong huyết tương có thể dẫn đến quá liều thuốc chống đông, đưa người bệnh vào tình trạng nguy kịch [6, 7].
Bằng chứng nghiên cứu về tương tác thuốc gây xuất huyết
Các tương tác dược lực học và dược động học bất lợi với thuốc chống đông đã được ghi nhận rộng rãi qua nhiều nghiên cứu lâm sàng quy mô lớn trên thế giới.
Trong một nghiên cứu bệnh chứng thực hiện trên cơ sở dữ liệu SIDIAP tại Catalonia, Tây Ban Nha trong giai đoạn 2011–2020, các nhà khoa học đã phân tích dữ liệu của 2.811 trường hợp nhập viện vì xuất huyết nặng (77,9% xuất huyết não và 22,1% xuất huyết tiêu hóa) đối chứng với 28.054 người không bị xuất huyết [2]. Nghiên cứu xem xét việc tiếp xúc với các thuốc có tiềm năng tương tác trong 3 tháng trước ngày nhập viện [2]. Kết quả chỉ ra rằng bệnh nhân dùng thuốc kháng vitamin K gặp tương tác có nguy cơ xuất huyết cao hơn hẳn (OR 1,30; khoảng tin cậy 95% 1,16-1,47) [2]. Mọi loại tương tác đều dẫn đến nguy cơ chảy máu cao hơn đối với tất cả các loại thuốc chống đông [2]. Thuốc ức chế bơm proton (PPI) được ghi nhận có tác dụng bảo vệ khỏi xuất huyết tiêu hóa (OR 0,55) nhưng lại làm tăng nguy cơ xuất huyết não (OR 1,18) [2].
Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu công bố năm 2005 trên hệ thống dữ liệu PHARMO (Hà Lan) đã theo dõi 19.935 bệnh nhân từ 40 đến 80 tuổi mới bắt đầu dùng phenprocoumon hoặc acenocoumarol từ năm 1992 đến 2000 [3]. Trong quá trình theo dõi, 552 bệnh nhân đã phải nhập viện do biến chứng xuất huyết [3]. Nghiên cứu xác định các thuốc dùng kèm làm tăng mạnh nguy cơ xuất huyết nghiêm trọng: thuốc kháng khuẩn làm tăng nguy cơ chảy máu từ 4 đến 7 lần; thuốc chống viêm không steroid (NSAID), điển hình là naproxen, có nguy cơ tương đối cao nhất; salicylat chống huyết khối và tramadol làm tăng nguy cơ chảy máu lên gấp 3 lần [3].
Tác động của việc phối hợp thuốc ảnh hưởng chức năng tiểu cầu cũng được làm rõ trong một nghiên cứu năm 2018 về tình trạng xuất huyết và quá liều không triệu chứng ở bệnh nhân điều trị bằng thuốc kháng vitamin K [4]. Kết quả ghi nhận việc dùng đồng thời aspirin làm tăng nguy cơ chảy máu có ý nghĩa thống kê (p = 0,034) [4]. Nghiên cứu giải thích cơ chế kép: aspirin vừa gây ức chế ngưng tập tiểu cầu, tổn thương niêm mạc dạ dày tá tràng (cơ chế dược lực học), vừa đẩy thuốc chống đông khỏi vị trí gắn kết với protein huyết tương, làm tăng nồng độ thuốc tự do và gây nguy cơ quá liều (cơ chế dược động học) [4]. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng chỉ số INR lớn hơn 6 liên quan trực tiếp đến việc tăng nguy cơ chảy máu (p = 0,002) [4].
Nghiên cứu đăng năm 2019 phân tích dữ liệu từ Hệ thống Báo cáo Tự phát cho thấy có 58 trường hợp (22,9%) xuất huyết do thuốc chống đông đường uống là hoàn toàn có thể phòng ngừa được [5]. Yếu tố nguy cơ được báo cáo nhiều nhất liên quan đến thực hành lâm sàng là việc kê đơn hoặc phối hợp không phù hợp các chất có khả năng gây tương tác thuốc với thuốc chống đông đường uống [5]. Đáng chú ý, tài liệu này nhấn mạnh tác hại tiềm tàng bắt nguồn từ tương tác dược lực học và dược động học của thuốc chống đông đường uống không chỉ xảy ra giữa thuốc với thuốc, mà còn với thực phẩm, thảo dược và thuốc không kê đơn [5].
Năm 2020, một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu tại phòng khám ung bướu ngoại trú đã đánh giá hiệu quả và độ an toàn của apixaban và rivaroxaban ở bệnh nhân ung thư có huyết khối tĩnh mạch [6]. Tỷ lệ biến cố gộp gồm tái phát huyết khối và xuất huyết xảy ra ở 65% bệnh nhân có tương tác thuốc so với 62% ở nhóm không tương tác [6]. Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ biến cố chảy máu nhỏ cao hơn khi dùng chung với một số hóa chất điều trị ung thư như thuốc ức chế vi ống, liệu pháp nội tiết và chất alkyl hóa [6]. Tuy nhiên, do cỡ mẫu nhỏ, nghiên cứu chưa thể xác nhận mức tăng nguy cơ xuất huyết nặng có ý nghĩa thống kê [6].
Cùng năm 2020, một nghiên cứu tiến cứu trên 108 bệnh nhân ung thư ngoại trú có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cao cho thấy số lượng tương tác thuốc tiềm ẩn trung bình ở mỗi bệnh nhân dùng warfarin là 3,04, cao hơn so với apixaban (1,28) và rivaroxaban (1,02) [7]. Một số phối hợp thuốc được xác định làm tăng đáng kể nguy cơ xuất huyết trong nghiên cứu này gồm crizotinib dùng chung với apixaban hoặc rivaroxaban, cũng như thuốc ức chế bơm proton dùng chung với warfarin [7].
Lợi ích kiểm soát bệnh và giới hạn của bằng chứng hiện nay
Thuốc chống đông đóng vai trò thiết yếu trong phòng ngừa đột quỵ do rung nhĩ và điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi. Warfarin hay các thuốc kháng vitamin K nói chung có phạm vi điều trị hẹp, đòi hỏi người bệnh phải xét nghiệm định kỳ (chỉ số INR) để đảm bảo liều lượng phù hợp, tránh xuất huyết gây tử vong [8]. Ngay cả các thuốc chống đông thế hệ mới (DOACs), dù ít tương tác hơn VKA, vẫn chịu ảnh hưởng qua các con đường chuyển hóa đặc hiệu, làm thay đổi nồng độ thuốc trong máu dẫn đến nguy cơ xuất huyết hoặc giảm hiệu quả điều trị [1].
Cần lưu ý rằng phần lớn các dữ liệu lâm sàng hiện có tập trung vào tương tác giữa thuốc Tây y với thuốc Tây y. Dữ liệu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng riêng biệt về việc sử dụng trực tiếp huyết kiệt trên bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu hiện chưa có trong các trích đoạn nghiên cứu y khoa hiện hành. Tuy nhiên, nguyên lý dược lý học đã cảnh báo rõ: mọi can thiệp từ thuốc, thảo dược hoặc thực phẩm có đặc tính làm suy giảm chức năng tiểu cầu hay làm thay đổi chuyển hóa thuốc chống đông đều trực tiếp làm tăng nguy cơ xuất huyết nghiêm trọng [5, 6].
Những hiểu lầm thường gặp khi dùng dược liệu
Nhiều người bệnh lầm tưởng rằng các loại thảo mộc hoạt huyết có nguồn gốc từ thiên nhiên như huyết kiệt là hoàn toàn lành tính và có thể dùng tùy ý để làm tan các vết thâm tím, giảm đau nhức xương khớp. Đây là quan niệm hết sức sai lầm. Thảo dược chứa các hoạt chất sinh học thực thụ, có khả năng tác động mạnh mẽ đến quá trình đông máu [5].
Một hiểu lầm phổ biến khác là cho rằng thuốc chống đông thế hệ mới (DOACs) không bao giờ bị tương tác thuốc. Mặc dù DOACs có ít tương tác hơn thuốc kháng vitamin K, các nghiên cứu xác nhận việc phối hợp với các chất ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu vẫn khiến bệnh nhân đối mặt với nguy cơ xuất huyết rất cao [1]. Người bệnh tuyệt đối không được tự ý bổ sung bất kỳ bài thuốc dân gian nào khi chưa thông báo cho bác sĩ điều trị.
Những ai cần đặc biệt thận trọng?
Nguy cơ biến cố xuất huyết do tương tác thuốc tăng lên rõ rệt ở những nhóm đối tượng dễ bị tổn thương sau:
- Người cao tuổi: Tuổi cao là yếu tố nguy cơ xuất hiện nhiều nhất ở các ca xuất huyết có thể phòng ngừa được [5]. Nhóm tuổi này cũng thường có chỉ định dùng thuốc chống đông và phải sử dụng đồng thời nhiều loại thuốc (đa dược), làm tăng đáng kể khả năng xảy ra tương tác bất lợi [5, 6].
- Bệnh nhân có nhiều bệnh nền: Người mắc bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, tổn thương gan, suy thận hoặc có tiền sử bệnh mạch máu não là những đối tượng có nguy cơ chảy máu rất cao khi dùng thuốc chống đông [5].
- Bệnh nhân dùng thuốc chống đông dài ngày hoặc có bệnh ác tính: Tiền sử dùng warfarin kéo dài hoặc mắc các bệnh ác tính như đa u tủy xương, thiếu máu nhược sắc cũng là các yếu tố thúc đẩy xuất huyết [5].
- Người mới bắt đầu điều trị thuốc kháng vitamin K: Nguy cơ xuất huyết và quá liều đặc biệt cao trong giai đoạn đầu dùng thuốc, nghiên cứu ISCOAT từng ghi nhận nguy cơ chảy máu tăng gấp đôi trong 90 ngày đầu điều trị [4].
Áp dụng thực tế để đảm bảo an toàn
Để bảo vệ bản thân khỏi các tai biến chảy máu nguy hiểm khi đang điều trị thuốc chống đông máu, người bệnh cần tuân thủ nghiêm ngặt các hướng dẫn thực hành sau:
Trước hết, không tự ý uống thêm bất kỳ loại thảo dược, cao thuốc, rượu thuốc hoạt huyết nào, bao gồm huyết kiệt. Khi đi khám bệnh, người bệnh phải thông báo chi tiết danh sách tất cả các thuốc đang dùng, bao gồm thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn, thực phẩm chức năng và thảo dược cho bác sĩ [5].
Người bệnh cần tuân thủ lịch xét nghiệm máu định kỳ (như đo chỉ số INR đối với warfarin) để bác sĩ kịp thời điều chỉnh liều [8]. Đồng thời, cần chủ động theo dõi các dấu hiệu cảnh báo xuất huyết như: chảy máu chân răng kéo dài, chảy máu cam khó cầm, xuất hiện vết bầm tím lớn bất thường dưới da, nước tiểu có màu đỏ hoặc hồng, phân đen, nôn ra máu, hoặc cảm giác chóng mặt, mệt mỏi dữ dội không rõ nguyên nhân. Khi gặp bất kỳ dấu hiệu nào kể trên, cần đến ngay cơ sở y tế gần nhất.
Việc điều trị bằng thuốc chống đông đòi hỏi sự cân bằng chặt chẽ giữa việc ngăn ngừa huyết khối và hạn chế nguy cơ chảy máu. Tuyệt đối không tự ý phối hợp các vị thuốc dân gian như huyết kiệt cùng thuốc chống đông; mọi can thiệp dùng thuốc hay thảo dược đều phải có sự chỉ định và giám sát chặt chẽ từ bác sĩ chuyên khoa.
