Nhiều người bệnh tiểu đường type 2 thức dậy với mức đường huyết buổi sáng cao bất thường dù tối hôm trước ăn kiêng nghiêm ngặt. Truyền miệng phổ biến khuyên người bệnh ăn thêm bữa phụ trước khi ngủ để ngăn gan tiết đường vào ban đêm và tránh tụt đường huyết.
Tuy nhiên, ăn nhẹ trước khi đi ngủ không phải giải pháp đồng nhất giúp hạ đường huyết buổi sáng ở mọi người bệnh tiểu đường type 2 [1]. Bằng chứng khoa học cho thấy thói quen này không tạo ra mối liên hệ nhất quán với việc cải thiện kiểm soát đường huyết, đặc biệt khi đặt lên bàn cân với việc nhịn ăn đêm [1].
Hiện tượng bình minh và cơ chế tăng đường huyết sáng sớm
Tình trạng đường huyết tự động tăng vọt vào cuối ban đêm hoặc sáng sớm dù không nạp carbohydrate từ thức ăn được gọi là "hiện tượng bình minh" [2]. Hiện tượng này xác định khi đường huyết tăng hoặc nhu cầu insulin tăng lên vào sáng sớm mà không có tình trạng hạ đường huyết trước đó hoặc suy giảm nồng độ insulin [3]. Để có ý nghĩa lâm sàng, mức tăng đường huyết buổi sáng phải lớn hơn 10 mg/dL hoặc nhu cầu insulin tăng ít nhất 20% so với mức thấp nhất trong đêm [3].
Cơ chế khả dĩ nhất gây ra hiện tượng bình minh là sự suy giảm độ nhạy insulin tại gan và cơ do hormone tăng trưởng (GH) trung gian tác động [3]. Một nghiên cứu công bố năm 1988 trên 8 bệnh nhân tiểu đường type 1 phụ thuộc insulin, âm tính với C-peptide, truyền insulin tốc độ 0,12 mU/kg/phút và đo đường huyết mỗi 30 phút từ 24 giờ đến 8 giờ sáng đã làm rõ vai trò của hormone này [4]. Khi dùng 5,0 mg methscopolamine bromide lúc 22 giờ 30 để ức chế tiết hormone tăng trưởng lúc ngủ, nồng độ đỉnh GH giảm mạnh (4,7 ± 2,6 ng/ml so với 23,0 ± 9,2 ng/ml ở đêm đối chứng) và hiện tượng tăng đường huyết giai đoạn 4 giờ đến 8 giờ sáng bị xóa bỏ [4]. Thuốc này cũng làm giảm đáng kể tổng diện tích dưới đường cong của axit béo tự do (FFA) mà không ảnh hưởng đến glucagon, catecholamine nước tiểu ban đêm hay cortisol, cho thấy hormone tăng trưởng lúc ngủ có thể gây hiện tượng bình minh qua việc làm tăng axit béo tự do [4].
Mức độ phổ biến của hiện tượng bình minh ở người tiểu đường type 2 vẫn có sự khác biệt lớn giữa các nghiên cứu do cách định nghĩa [5]. Một tổng quan năm 2005 ghi nhận khoảng 54% bệnh nhân tiểu đường type 1 và 55% bệnh nhân tiểu đường type 2 gặp hiện tượng bình minh khi áp dụng ngưỡng tăng trên 10 mg/dL hoặc tăng 20% nhu cầu insulin [3]. Ngược lại, một nghiên cứu năm 2002 trên 16 người bệnh tiểu đường type 2 (6 nam, 10 nữ, tuổi trung bình 51 ± 15, BMI 31 ± 5 kg/m2, HbA1c 8,1 ± 1,2%) thực hiện 34 lượt theo dõi qua đêm (lấy máu mỗi 30 phút từ nửa đêm đến 8 giờ sáng) lại định nghĩa hiện tượng này khắt khe hơn: đường huyết phải tăng từ 0,5 mmol/L (10 mg/dL) trở lên trong khoảng 5 giờ đến 9 giờ sáng ngay sau một đợt bùng phát hormone tăng trưởng từ 5 microg/L trở lên [5]. Với tiêu chuẩn kép này, hiện tượng bình minh chỉ xuất hiện ở 1 trong 34 lượt khảo sát (3%), không bị ảnh hưởng bởi 4 phác đồ điều trị khác nhau (bao gồm glipizide 6 tuần, insulin NPH trước ngủ 6 tuần, hoặc insulin tích cực 3 ngày), và 10 trong số 12 bệnh nhân được kiểm tra đã không tiết hormone tăng trưởng khi bị hạ đường huyết do insulin [5].
Nghiên cứu nói gì về bữa phụ trước khi ngủ và kiểm soát đường huyết?
Ước tính năm 2019 toàn cầu có khoảng 9,3% dân số (463 triệu người trưởng thành) mắc tiểu đường, với khoảng 90% là tiểu đường type 2 — căn bệnh làm giảm 5-15 năm tuổi thọ và tăng nguy cơ tim mạch [1]. Dù ăn nhẹ trước khi ngủ thường được khuyên dùng cho nhóm bệnh nhân này, một tổng quan hệ thống công bố năm 2022 đã đánh giá lại toàn bộ bằng chứng từ các nghiên cứu can thiệp tính đến ngày 20/7/2022 [1]. Nhóm nghiên cứu lọc ra 16 nghiên cứu tiến cứu trên người mắc tiểu đường type 2 hoặc tiền tiểu đường có sử dụng bữa phụ (ăn sau bữa tối hơn 30 phút và trước khi đi ngủ dưới 2 giờ) [1]. Kết quả chỉ ra không có mối liên hệ nhất quán nào giữa việc ăn nhẹ trước khi ngủ và việc cải thiện kiểm soát đường huyết lúc đói hay đường huyết tổng thể, đặc biệt khi so sánh với nhóm đối chứng không ăn nhẹ [1]. Trong số 4 nghiên cứu sử dụng tinh bột ngô (corn starch), liều thấp dường như mang lại lợi ích hơn liều cao trong việc cải thiện nồng độ đường huyết ban đêm và lúc đói [1]. Tuy nhiên, tác giả kết luận lời khuyên ăn đêm hiện tại dựa trên số lượng nghiên cứu hạn chế, thường thiếu nhóm đối chứng nhịn ăn và thiếu các món ăn phụ khả thi trong đời sống thực tế [1].
Về tác động của bản thân hiện tượng bình minh lên đường huyết tổng thể, một nghiên cứu năm 2013 đã theo dõi đường huyết liên tục (CGM) trên 248 người bệnh tiểu đường type 2 không dùng insulin [2]. Đối tượng được chia làm 3 nhóm: chỉ ăn kiêng (53 người), chỉ dùng thuốc tăng nhạy cảm insulin (82 người), và dùng thuốc kích thích tiết insulin đơn độc hoặc kết hợp thuốc tăng nhạy cảm insulin (113 người) [2]. Với ngưỡng xác định hiện tượng bình minh là mức tăng tuyệt đối từ điểm thấp nhất ban đêm đến trước bữa sáng đạt 20 mg/dL, mức tăng đường huyết trung vị của cả 248 người là 16,0 mg/dL (khoảng tứ phân vị 0-31,5 mg/dL) [2]. Hiện tượng bình minh làm tăng HbA1c trung bình 4,3 ± 1,3 mmol/mol (tương đương 0,39 ± 0,12%, xấp xỉ 0,4%) và làm tăng đường huyết trung bình 24 giờ thêm 12,4 ± 2,4 mg/dL [2]. Mức ảnh hưởng lên đường huyết 24 giờ không có sự khác biệt thống kê giữa nhóm chỉ ăn kiêng (16,7 ± 5,9 mg/dL) và hai nhóm dùng thuốc viên hạ đường huyết (11,2 ± 5,3 mg/dL và 8,5 ± 7,5 mg/dL), chứng tỏ các thuốc uống điều trị tiểu đường hiện hành không loại bỏ được hiện tượng này [2].
Bài học từ việc điều chỉnh insulin và nguy cơ hạ đường huyết đêm
Khi đường huyết buổi sáng tăng cao, việc điều chỉnh thuốc ban đêm đòi hỏi sự cân nhắc kỹ giữa hiệu quả hạ đường sáng và rủi ro tụt đường huyết trong lúc ngủ [3]. Tổng quan năm 2005 cảnh báo việc tăng liều các thuốc hạ đường huyết trước khi đi ngủ (loại có đỉnh tác dụng vào ban đêm) có thể khắc phục được tình trạng tăng đường huyết sáng sớm nhưng lại đi kèm nguy cơ hạ đường huyết ban đêm không mong muốn [3]. Hiện tại không có chế phẩm insulin tiêm dưới da nào có khả năng bắt chước hoàn toàn sự tiết insulin nền của tuyến tụy khỏe mạnh [3].
Các nghiên cứu trên bệnh nhân tiểu đường type 1 cũng minh họa rõ thách thức này khi xử lý hiện tượng bình minh. Một nghiên cứu năm 2012 trên 49 người bệnh tiểu đường type 1 ăn chế độ đẳng nhiệt cố định (50% carbohydrate), dùng insulin glargine mỗi tối và insulin lispro trước ăn, được chỉnh liều qua CGM để đạt mục tiêu đường huyết nền dưới 130 mg/dL và dưới 10% số lần đo bị hạ đường huyết (<70 mg/dL) [6]. Kết quả cho thấy mục tiêu đường huyết nền chỉ đạt được trong khung giờ không có hiện tượng bình minh (14 giờ đến 4 giờ sáng) [6]. Trong khung giờ bình minh, đường huyết nền trung bình tăng 32%, từ 118 ± 57 mg/dL lúc 4 giờ sáng lên 156 ± 67 mg/dL trước bữa sáng [6]. Các tác giả lưu ý nếu cố chỉnh liều insulin nền để ép đường huyết sáng xuống có thể gây dư thừa insulin nền vào các khung giờ khác trong ngày [6].
Một nghiên cứu nội trú thiết kế bắt chéo năm 1996 trên 15 thanh thiếu niên tiểu đường type 1 (tuổi trung bình 15,5 ± 0,4, thời gian mắc bệnh 7,5 ± 0,8 năm) cũng so sánh việc tiêm insulin Semilente và insulin NPH trước khi ngủ [7]. Tiêm Semilente trước khi ngủ giúp giảm đường huyết lúc đói buổi sáng xuống 183 ± 21 mg/dL (10,2 ± 1,1 mmol/L) so với mức 235 ± 22 mg/dL (13,1 ± 1,2 mmol/L) của NPH, đồng thời cải thiện đường huyết sau ăn sáng mà không làm thay đổi tần suất hạ đường huyết ban đêm [7].
Hiểu lầm thường gặp về tăng đường huyết cuối ngày
Người bệnh thường quy mọi trường hợp đường huyết cao vào ban đêm hoặc sáng sớm cho bữa ăn tối hoặc hiện tượng bình minh, nhưng thực tế lâm sàng còn ghi nhận những biến thể phức tạp hơn. Một báo cáo ca bệnh năm 2019 mô tả hiện tượng đường huyết tự phát tăng cao ngay trước bữa tối và kéo dài đến giờ đi ngủ ở một số bệnh nhân tiểu đường type 1 và type 2, được gọi là "hiện tượng hoàng hôn" (dusk phenomenon) [8].
Báo cáo này theo dõi suốt 22 ngày nằm viện của một bệnh nhân nam mắc tiểu đường kèm mù lòa do tăng nhãn áp, tuân thủ điều trị tốt và được xác nhận không ăn thêm bữa phụ [8]. Dù nhạy cảm với insulin và kiểm soát tốt đường huyết ban ngày bằng insulin trộn sẵn hoặc thuốc uống, đường huyết của bệnh nhân liên tục tăng vọt bất thường từ 21 giờ đến 3 giờ sáng hôm sau (chỉ bắt đầu giảm sau 1 giờ sáng), buộc các bác sĩ trực đêm phải dùng thêm 3 đơn vị insulin aspart lúc 21 giờ để xử lý [8]. Trường hợp đảo ngược nhịp đường huyết ngày đêm này cho thấy tăng đường huyết ban đêm có thể xuất hiện hoàn toàn tự phát mà không hề do ăn đêm [8].
Ai nên thận trọng với bữa phụ và việc chỉnh thuốc ban đêm?
Người bệnh tiểu đường type 2 đang sử dụng các thuốc hạ đường huyết có đỉnh tác dụng rơi vào ban đêm cần đặc biệt thận trọng [3]. Việc tự ý tăng liều thuốc trước khi ngủ để xử lý đường huyết sáng sớm có thể dẫn đến hạ đường huyết ban đêm nguy hiểm [3].
Ngược lại, những người bệnh chỉ điều trị bằng chế độ ăn kiêng hoặc thuốc viên thông thường nếu tự ý ăn thêm bữa phụ giàu năng lượng trước khi ngủ có thể làm đường huyết tăng cao hơn, vì các nghiên cứu chưa tìm thấy lợi ích nhất quán của bữa phụ đối với việc giảm đường huyết lúc đói [1]. Người bệnh có biến chứng thần kinh, thị giác hoặc bệnh lý mạch máu não đi kèm cũng có thể có nhịp dao động đường huyết ngày đêm bất thường, không nên tự áp dụng các mẹo ăn đêm truyền miệng [8].
Áp dụng thực tế để kiểm soát đường huyết ban đêm và sáng sớm
Thay vì mặc định ăn thêm một bữa phụ trước khi đi ngủ, người bệnh tiểu đường type 2 nên ưu tiên theo dõi sát chỉ số đường huyết tại nhà. Việc kiểm tra đường huyết trước khi đi ngủ, giữa đêm (khoảng 2-4 giờ sáng) và ngay khi thức dậy giúp phân biệt đường huyết sáng cao là do hiện tượng bình minh hay do dư thừa thức ăn từ tối hôm trước [6].
Nếu có chỉ định dùng bữa phụ từ bác sĩ hoặc chuyên gia dinh dưỡng (thường ăn sau bữa tối trên 30 phút và trước khi ngủ dưới 2 giờ), cần kiểm soát chặt chẽ lượng carbohydrate vì ngay cả với tinh bột ngô, liều thấp cũng cho thấy lợi ích tốt hơn liều cao [1]. Khi nhận thấy đường huyết buổi sáng thường xuyên tăng trên 10-20 mg/dL so với ban đêm hoặc HbA1c chưa đạt mục tiêu, người bệnh cần trao đổi với bác sĩ nội tiết để đánh giá lại phác đồ thuốc hoặc insulin thay vì tự ý ăn thêm hay tự tăng liều thuốc tối [3].
Kiểm soát đường huyết ban đêm ở người tiểu đường type 2 đòi hỏi sự cá nhân hóa dựa trên mức độ dao động đường huyết của từng người [3]. Một chế độ ăn tối cân bằng, theo dõi đường huyết đúng thời điểm và tuân thủ phác đồ của bác sĩ là chìa khóa an toàn nhất để giữ ổn định đường huyết lúc thức dậy.
