Nhiều người cao tuổi mắc bệnh tim mạch thường có thói quen tự mua viên dầu cá omega-3 uống hàng ngày để bồi bổ sức khỏe và hỗ trợ hạ mỡ máu. Tuy nhiên, khi đang phải uống thuốc chống đông máu hoặc thuốc kháng kết tập tiểu cầu theo đơn bác sĩ, không ít người lo lắng liệu việc dùng chung này có làm máu bị loãng quá mức và gây chảy máu nguy hiểm hay không.
Câu trả lời ngắn gọn là: ở liều thông thường, các thử nghiệm lâm sàng lớn không ghi nhận sự gia tăng nguy cơ chảy máu đáng kể khi dùng omega-3, kể cả ở người đang dùng thuốc chống huyết khối [1][2][3]. Tuy nhiên, ở người cao tuổi dùng omega-3 liều cao đồng thời với thuốc chống đông như warfarin và thuốc kháng kết tập tiểu cầu như aspirin, y văn đã ghi nhận các ca bệnh xuất huyết nghiêm trọng đe dọa tính mạng do tác dụng cộng gộp lên quá trình đông máu [4][5][6]. Do đó, việc kết hợp này không hoàn toàn vô hại và đòi hỏi sự thận trọng cùng giám sát y tế chặt chẽ [4][5].
Tại sao sự kết hợp này lại gây lo ngại ở người lớn tuổi?
Axit béo không bão hòa đa chuỗi dài omega-3 (n-3 PUFA), thường được biết đến dưới tên gọi dầu cá, từ lâu đã được sử dụng rộng rãi cho các tình trạng tăng mỡ máu, bệnh mạch vành và tăng huyết áp [4]. Các chế phẩm dầu cá không kê đơn chứa các thành phần như axit eicosapentaenoic (EPA) và axit docosahexaenoic (DHA) cũng thường được tiêu thụ nhờ đặc tính kháng viêm và phòng ngừa bệnh tật [5]. Chế độ ăn giàu chất béo không bão hòa đa được cho là có thể làm giảm nguy cơ xơ vữa động mạch, giảm mức cholesterol xấu (LDL) và cải thiện huyết áp [5].
Mặc dù cơ chế hoạt động của omega-3 vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ hoàn toàn, các nhà khoa học đã đề xuất rằng dưỡng chất này có tác dụng kép: vừa chống kết tập tiểu cầu (ngăn các tế bào tiểu cầu kết dính với nhau tạo cục máu đông) vừa chống đông máu [4]. Các thí nghiệm trong ống nghiệm (in vitro) đã chứng minh tác dụng chống kết tập tiểu cầu của axit béo omega-3, và sự ức chế này có mối tương quan với nồng độ chất truyền tin cAMP trong tiểu cầu [6]. Các nghiên cứu trên cơ thể sống (in vivo) cũng chỉ ra rằng axit béo omega-3 làm giảm sự kết tập tiểu cầu, mặc dù không làm thay đổi thời gian chảy máu [6].
Đáng chú ý, một nghiên cứu lâm sàng phát hiện ra rằng khả năng ức chế kết tập tiểu cầu của omega-3 có sự khác biệt theo giới tính [6]. Cụ thể, thành phần EPA có hiệu quả làm giảm kết tập tiểu cầu đáng kể ở nam giới trong khi DHA không cho thấy sự khác biệt so với giả dược [6]. Ngược lại, ở nữ giới, DHA làm giảm đáng kể sự kết tập tiểu cầu nhưng EPA lại không mang lại hiệu quả này [6].
Ở người cao tuổi, bản thân nhóm đối tượng này đã có nguy cơ chảy máu nghiêm trọng cao hơn bình thường, có thể do cơ thể tăng độ nhạy cảm với thuốc chống đông, mắc đồng thời nhiều bệnh lý nền và phải dùng nhiều loại thuốc cùng lúc [4]. Khi bệnh nhân cao tuổi đang điều trị bằng thuốc kháng kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông máu, nguy cơ chảy máu lại càng tăng thêm [4]. Bị che khuất bởi nhiều lợi ích sức khỏe, những rủi ro của việc bổ sung omega-3 đôi khi bị đánh giá thấp, đặc biệt là khả năng ức chế kết tập tiểu cầu và thúc đẩy chảy máu ở những bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông [5].
Những ca bệnh cảnh báo về tương tác thuốc nguy hiểm
Mặc dù các thử nghiệm lâm sàng lớn không tìm thấy lo ngại chảy máu đáng kể, một số báo cáo ca bệnh thực tế đã minh họa khả năng tương tác bất lợi giữa thuốc chống đông warfarin và axit béo omega-3 [6]. Đã có hai ca bệnh được ghi nhận có chỉ số INR (chỉ số xét nghiệm đánh giá mức độ loãng máu) tăng vọt lên mức cực kỳ cao liên quan đến việc dùng warfarin kết hợp với axit béo omega-3 [6].
Một báo cáo ca bệnh công bố năm 2007 đã mô tả trường hợp một bệnh nhân cao tuổi bị tụ máu dưới màng cứng sau một cú ngã nhẹ và phải phẫu thuật mở sọ để điều trị [4]. Tình trạng xuất huyết nội sọ nghiêm trọng này rất có khả năng đã bị thúc đẩy bởi việc người bệnh sử dụng đồng thời axit béo omega-3 liều cao lên tới 6 g mỗi ngày cùng với cả hai loại thuốc là aspirin và warfarin [4][6]. Các tác giả nhấn mạnh phát hiện này rất quan trọng vì omega-3 rất dễ mua và người bệnh tim mạch đang dùng thuốc chống đông rất hay có xu hướng tự dùng thêm các sản phẩm bổ trợ [4].
Một báo cáo lâm sàng khác vào năm 2017 cũng chi tiết hóa trường hợp một bệnh nhân cao tuổi đang dùng đồng thời thuốc warfarin và thực phẩm bổ sung dầu cá bị chấn thương đầu kín [5]. Hậu quả là tình trạng rối loạn đông máu do warfarin ở bệnh nhân này đã không thể đảo ngược được sau chấn thương, tạo nên một sự kết hợp gây tử vong [5]. Các dữ liệu thực tế về việc liệu dầu cá có thể dùng an toàn cùng các thuốc chống đông hoặc kháng kết tập tiểu cầu khác hay không hiện vẫn còn ít, đòi hỏi việc sử dụng các phác đồ kết hợp này phải hết sức thận trọng [4].
Các nghiên cứu lâm sàng quy mô lớn nói gì?
Trái ngược với các ca bệnh đơn lẻ dùng liều rất cao hoặc gặp chấn thương, các nghiên cứu và tổng quan y văn năm 2007 và 2018 cho biết bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng nhìn chung không ủng hộ việc tăng nguy cơ chảy máu khi dùng omega-3, ngay cả khi kết hợp với các thuốc có khả năng gây chảy máu khác như aspirin hoặc warfarin [1][2]. Tác dụng chống huyết khối tiềm tàng của dầu cá về mặt lý thuyết có thể làm tăng nguy cơ chảy máu hoặc gây rủi ro đột quỵ xuất huyết cao hơn một chút, nhưng bằng chứng lâm sàng đã không chứng minh mối liên hệ làm tăng chảy máu này trên diện rộng [1][2].
Để kiểm chứng liệu việc ức chế tiểu cầu của omega-3 có thực sự gây chảy máu trên lâm sàng hay không, một nghiên cứu công bố năm 2012 đã được thực hiện trên 1.523 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp từ 24 trung tâm tại Mỹ [3]. Nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp vốn có nguy cơ chảy máu trong bệnh viện đặc biệt cao do phải điều trị tích cực bằng nhiều loại thuốc chống huyết khối mạnh (như heparin đường tĩnh mạch, chất ức chế glycoprotein IIb/IIIa và liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép) cũng như trải qua các thủ thuật xâm lấn [3]. Các nhà nghiên cứu đã đo "chỉ số omega-3" (tổng lượng EPA và DHA trong hồng cầu, phản ánh lượng omega-3 nạp vào cơ thể trong thời gian dài) và chia người bệnh thành 3 nhóm: thấp (dưới 4%), trung bình (từ 4% đến 8%) và cao (trên 8%) [3]. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ chảy máu giữa các nhóm [3]. Sau khi hiệu chỉnh đa biến, vẫn không có mối liên hệ nào giữa việc tăng mỗi 2% chỉ số omega-3 với tình trạng chảy máu nghiêm trọng (tỷ số rủi ro RR là 1,03, khoảng tin cậy 95% từ 0,90 đến 1,19) hay chảy máu nhẹ đến trung bình (RR là 1,02, khoảng tin cậy 95% từ 0,85 đến 1,23) [3]. Nghiên cứu này kết luận rằng những lo ngại về chảy máu không nên ngăn cản việc bổ sung omega-3 hoặc tăng cường ăn cá khi có chỉ định lâm sàng [2][3].
Ở nhóm người cao tuổi trải qua phẫu thuật, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng giả dược công bố năm 2020 đã khảo sát 507 bệnh nhân trên 60 tuổi bị gãy đầu trên xương đùi [7]. Sau khi sàng lọc, 452 bệnh nhân đủ điều kiện được phân chia ngẫu nhiên để uống 1.000 mg axit béo omega-3 mỗi ngày hoặc giả dược trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật [7]. Kết quả sau 30 ngày cho thấy việc bổ sung omega-3 làm giảm đáng kể tỷ lệ thuyên tắc phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu có triệu chứng (bao gồm cả các biến cố dẫn đến tử vong) [7]. Quan trọng hơn, các biến chứng liên quan đến chảy máu như tụ máu phải hút dịch, chảy máu vết mổ sau phẫu thuật, nhiễm trùng vết mổ có mủ hay các biến cố chảy máu khác cần truyền máu đều không bị ảnh hưởng bởi việc dùng omega-3 [7].
Một thử nghiệm lớn khác là thử nghiệm OMEMI công bố năm 2021 — một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên, đa trung tâm do các nhà nghiên cứu khởi xướng — đã đánh giá việc bổ sung hàng ngày 1,8 g n-3 PUFA (gồm 930 mg EPA và 660 mg DHA) so với giả dược (dầu ngô) cộng thêm vào phác đồ điều trị chuẩn ở người cao tuổi [8]. Nghiên cứu tuyển chọn 1.027 bệnh nhân từ 70 đến 82 tuổi vừa trải qua cơn nhồi máu cơ tim cấp trong vòng 2 đến 8 tuần trước đó, với dữ liệu theo dõi trong 2 năm thu thập được trên 1.014 người (tuổi trung bình là 75 ± 3,6 tuổi, 29% là nữ, mức chất béo trung tính triglyceride trung bình là 111,4 ± 61,9 mg/dL) [8]. Tiêu chí an toàn được theo dõi trong nghiên cứu này là tình trạng chảy máu nghiêm trọng [8]. Về hiệu quả bảo vệ tim mạch, kết quả sau 2 năm cho thấy biến cố gộp chính (nhồi máu cơ tim không tử vong, tái thông mạch máu ngoài kế hoạch, đột quỵ, tử vong do mọi nguyên nhân, nhập viện vì suy tim) xảy ra ở 108 bệnh nhân (21,4%) nhóm dùng omega-3 so với 102 người (20,0%) nhóm giả dược (tỷ số rủi ro HR là 1,08; P=0,60), tức không giảm được biến cố tim mạch như kỳ vọng [8]. Biến cố phụ là rung nhĩ mới khởi phát xuất hiện ở 28 bệnh nhân (7,2%) nhóm dùng omega-3 so với 15 người (4,0%) ở nhóm giả dược (HR là 1,84; P=0,06) [8].
Hiểu đúng về lợi ích và giới hạn của dầu cá
Một số nghiên cứu trước đây từng chỉ ra rằng việc tiêu thụ tinh chất dầu cá giúp mang lại các lợi ích tim mạch như giảm tỷ lệ tử vong, giảm đột tử, giảm nhồi máu cơ tim không tử vong, giảm đột quỵ do huyết khối và cải thiện độ thông thoáng của mạch ghép [4]. Tuy nhiên, như kết quả từ thử nghiệm OMEMI năm 2021 trên bệnh nhân từ 70 đến 82 tuổi sau nhồi máu cơ tim cấp đã chứng minh, việc uống thêm 1,8 g omega-3 mỗi ngày bên cạnh phác đồ điều trị chuẩn trong 2 năm không làm giảm thêm nguy cơ gặp các biến cố tim mạch tiếp theo, dù nồng độ EPA và DHA trong máu đã tăng lần lượt là +87% và +16% [8]. Điều này cho thấy không phải cứ bổ sung thêm viên dầu cá ở người cao tuổi mắc bệnh mạch vành là sẽ thu được thêm lợi ích bảo vệ tim mạch vượt trội so với thuốc điều trị chuẩn [8].
Bên cạnh vấn đề đông máu, một mối lo ngại an toàn khác ít được người dùng chú ý là tính không ổn định cao của dầu cá và sự nhạy cảm của các chế phẩm axit béo omega-3 với quá trình oxy hóa (bị ôi, biến chất) [1][2]. Khi dầu cá bị oxy hóa, nó có thể gây ra tình trạng kém dung nạp ở người bệnh và làm tăng nguy cơ gây độc cho cơ thể [1][2].
Ngoài ra, việc tiêu thụ một lượng lớn cá hoặc dầu cá thô có thể dẫn đến những tác dụng bất lợi do sự hiện diện tiềm tàng của các độc tố môi trường như thủy ngân, polychlorinated biphenyls (PCBs), dioxin và các chất gây ô nhiễm khác [1][2]. Người dùng cũng có thể đối mặt với nguy cơ ngộ độc thừa vitamin (hypervitaminosis) do tiêu thụ các loại dầu cá có chứa hàm lượng cao các vitamin tan trong chất béo như vitamin A và vitamin D [1][2].
Những ai cần đặc biệt thận trọng?
Dựa trên các dữ liệu khoa học hiện có, những nhóm đối tượng sau đây cần hết sức thận trọng và không nên tự ý dùng viên uống dầu cá khi chưa có ý kiến của bác sĩ:
Thứ nhất là người cao tuổi đang sử dụng thuốc chống đông máu (như warfarin) và thuốc kháng kết tập tiểu cầu (như aspirin), đặc biệt khi dùng kết hợp nhiều thuốc cùng lúc [4][5]. Dù các thử nghiệm lớn cho thấy liều thông thường ít gây chảy máu trên diện rộng, các ca xuất huyết não không thể cầm máu hoặc phải mổ sọ sau chấn thương nhẹ ở người già dùng warfarin kết hợp dầu cá là lời cảnh báo rõ ràng về rủi ro trên từng cá nhân cụ thể [4][5][6][1].
Thứ hai là người có nguy cơ té ngã cao hoặc làm các công việc dễ va đập. Cả hai ca bệnh biến chứng nội sọ nặng nề được ghi nhận trong y văn đều khởi phát sau một cú ngã nhẹ hoặc chấn thương đầu kín ở người lớn tuổi đang dùng warfarin và dầu cá [4][5].
Thứ ba là người đang dùng hoặc có ý định dùng omega-3 liều rất cao (chẳng hạn mức 6 g mỗi ngày như trong ca bệnh phải phẫu thuật mở sọ) [4]. Ngoài ra, bệnh nhân chuẩn bị bước vào các cuộc phẫu thuật cũng cần lưu ý vì omega-3 là một trong những thực phẩm bổ sung thường dùng được đưa vào diện xem xét ảnh hưởng lên chức năng đông máu trong phẫu thuật [6]. Những người cao tuổi sau nhồi máu cơ tim cũng cần lưu ý theo dõi nhịp tim vì nghiên cứu năm 2021 ghi nhận tỷ lệ rung nhĩ mới khởi phát ở nhóm dùng 1,8 g omega-3 là 7,2% so với 4,0% ở nhóm giả dược [8].
Áp dụng thực tế sao cho an toàn?
Việc đạt được lượng axit béo omega-3 theo khuyến nghị hàng ngày chỉ thông qua ăn cá hoặc dầu thực vật giàu omega-3 đôi khi khá khó khăn trong thực tế [2]. Nếu có chỉ định lâm sàng cần bổ sung, người bệnh và thầy thuốc cần biết rằng nguy cơ phơi nhiễm độc tố môi trường (thủy ngân, dioxin, PCBs) cũng như nguy cơ thừa vitamin A, D có thể được giảm thiểu đáng kể thông qua các quy trình tinh chế được áp dụng khi sản xuất các viên dầu cá cô đặc chọn lọc, các chế phẩm dầu cá kê đơn hoặc bổ sung bằng omega-3 có nguồn gốc thực vật [1][2].
Khi lựa chọn sản phẩm, người tiêu dùng và bác sĩ cần lưu ý đến các khuyến cáo của Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Mỹ (FDA) và Cơ quan Bảo vệ Môi trường (EPA) về tiêu thụ cá, hiểu rõ ý nghĩa của các nhãn chứng nhận chất lượng (chẳng hạn như chứng nhận kiểm định từ Dược điển Mỹ - US Pharmacopeia) [1]. Cần phân biệt rõ sự khác biệt về yêu cầu quản lý của FDA giữa thực phẩm bổ sung dầu cá không kê đơn và các chế phẩm thuốc dầu cá kê đơn để tối ưu hóa việc điều trị [1]. Đồng thời, cần bảo quản viên dầu cá đúng cách, tránh sử dụng các viên có dấu hiệu bị oxy hóa để phòng ngừa tình trạng kém dung nạp và độc tính [1][2].
Quan trọng nhất, đối với người cao tuổi đang điều trị bệnh tim mạch bằng thuốc chống đông hoặc kháng kết tập tiểu cầu, việc sử dụng kết hợp thêm dầu cá phải hết sức thận trọng [4]. Người bệnh tuyệt đối không tự ý mua uống liều cao mà cần thông báo cho bác sĩ hoặc dược sĩ tất cả các loại thực phẩm chức năng đang dùng để được tư vấn về nguy cơ chảy máu và theo dõi chỉ số đông máu (như INR) khi cần thiết [4][6].
Tóm lại, omega-3 có khả năng ức chế kết tập tiểu cầu nhưng ở liều thông thường hầu như không làm tăng nguy cơ chảy máu trong các thử nghiệm lâm sàng lớn [6][1][3]. Tuy vậy, với người cao tuổi đang dùng thuốc chống đông như warfarin và aspirin, nguy cơ xuất huyết nặng khó cầm sau té ngã khi dùng kèm dầu cá (nhất là ở liều cao) là có thật và đã được ghi nhận [4][5]. Tham khảo ý kiến bác sĩ trước khi dùng và lựa chọn sản phẩm tinh chế đạt chuẩn là chìa khóa để bảo vệ sức khỏe an toàn [4][1].
